經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查在常見(jiàn)宮腔病變?cè)\斷中的應(yīng)用

李宏波，殷立平，強(qiáng)也，張玫玫，楊陽(yáng)，孫卉娟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京210029)

經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查在常見(jiàn)宮腔病變?cè)\斷中的應(yīng)用

李宏波，殷立平，強(qiáng)也，張玫玫，楊陽(yáng)，孫卉娟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京210029)

目的 探討經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查在常見(jiàn)宮腔病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 常規(guī)經(jīng)陰超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔病變的患者72例，常規(guī)超聲檢查提示子宮內(nèi)膜癌5例、子宮內(nèi)膜增生47例、子宮內(nèi)膜息肉13例、子宮黏膜下肌瘤6例、宮腔血凝塊1例，因定性有困難或無(wú)法明確病灶范圍，進(jìn)一步行經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查，觀察子宮肌層和病灶的顯影順序、造影劑在病灶內(nèi)的充盈方式及增強(qiáng)程度與均度、主要供血血管顯示情況。將造影檢查結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算靜脈造影超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果 72例宮腔病變患者術(shù)后病理檢查診斷為子宮內(nèi)膜癌8例、子宮內(nèi)膜增生43例、子宮內(nèi)膜息肉10例、子宮黏膜下肌瘤8例、宮腔血凝塊3例。靜脈造影超聲檢查提示子宮內(nèi)膜癌8例、子宮內(nèi)膜增生42例、子宮內(nèi)膜息肉12例、子宮黏膜下肌瘤7例、宮腔血凝塊3例，診斷準(zhǔn)確率為97.2%，高于常規(guī)超聲檢查的90.3%。結(jié)論 經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查可根據(jù)不同宮腔病變的灌注特點(diǎn)及聲像學(xué)表現(xiàn)做出診斷，對(duì)常規(guī)超聲檢查診斷困難的宮腔病變患者行經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查有助于提高診斷準(zhǔn)確率。

超聲檢查；靜脈造影；子宮內(nèi)膜癌；子宮內(nèi)膜增生

宮腔病變主要包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜癌等疾病。超聲檢查是一種安全經(jīng)濟(jì)的檢查手段，經(jīng)陰超聲無(wú)需膀胱充盈，能更清晰地觀察宮腔病變[1～3]。經(jīng)陰超聲作為婦科疾病首選的檢查方法敏感性極高，但特異性不強(qiáng)，彩色多普勒超聲(后簡(jiǎn)稱(chēng)彩超)檢查僅能觀察管徑大于80 μm的血管，不足以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)更加細(xì)小的新生血管情況，且易受探查深度、掃查角度及多普勒增益等干擾，對(duì)部分病例診斷仍較困難。隨著超聲造影技術(shù)不斷發(fā)展，從組織微循環(huán)灌注水平研究疾病成為可能。Sonovue超聲造影劑是一種血液示蹤劑，可改善超聲對(duì)血流信號(hào)的探測(cè)精度，尤其可提高對(duì)腫瘤微小血管的顯像能力[4～6]。低機(jī)械指數(shù)超聲造影的機(jī)械指數(shù)小于0.2，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像，具有高時(shí)間分辨力、易重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)。2015年6月～2016年8月，我們對(duì)72例經(jīng)陰超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔病變但定性困難的患者行經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查，探討經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查在常見(jiàn)宮腔病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 常規(guī)經(jīng)陰超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔病變的患者72例，年齡24～72(44.4±11.3)歲。常規(guī)超聲檢查提示子宮內(nèi)膜癌5例、子宮內(nèi)膜增生47例、子宮內(nèi)膜息肉13例、子宮黏膜下肌瘤6例、宮腔血凝塊1例，因定性有困難或無(wú)法明確病灶范圍，進(jìn)一步行靜脈造影超聲檢查。排除有造影檢查禁忌證者，包括對(duì)Sonovue等造影劑過(guò)敏者、孕婦及哺乳期婦女、合并心臟疾病者、合并其他疾病者。所有患者均經(jīng)宮腔鏡檢查或術(shù)后病理確診，包括子宮內(nèi)膜癌8例、子宮內(nèi)膜增生43例、子宮內(nèi)膜息肉10例、子宮黏膜下肌瘤8例、宮腔血凝塊3例。

1.2 經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查方法 對(duì)72例患者行經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查。采用PHILIPS IU22彩超診斷儀，配備實(shí)時(shí)低機(jī)械指數(shù)造影匹配成像技術(shù)，腔內(nèi)探頭頻率4～8 MHz，機(jī)械指數(shù)0.06，設(shè)置焦點(diǎn)于感興趣部位下方，在顯示屏上同時(shí)顯示基波圖像及造影圖像。造影前常規(guī)超聲檢查充分了解病變范圍、大小、聲像特點(diǎn)及毗鄰關(guān)系，獲取彩色血流信息，確定造影觀察切面。采用Sonovue超聲造影劑，將5 mL的生理鹽水注入Sonovue瓶中，震蕩至白色凍干粉末完全分散混勻，造影時(shí)抽取2.4 mL的混懸液于患者肘正中靜脈彈丸式注射，后用鹽水沖管。靜脈造影后觀察病灶血流灌注特點(diǎn)，對(duì)造影前后資料進(jìn)行反復(fù)分析，觀察病灶和子宮肌層的顯影順序、造影劑在病灶內(nèi)的充盈方式及增強(qiáng)程度與均度、主要供血血管顯示情況等。將造影檢查結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算靜脈造影超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

超聲造影檢查提示子宮內(nèi)膜癌8例、子宮內(nèi)膜增生42例、子宮內(nèi)膜息肉12例、子宮黏膜下肌瘤7例、宮腔血凝塊3例，誤診7例，診斷準(zhǔn)確率為97.2%，高于常規(guī)超聲檢查的90.3%。宮腔正常內(nèi)膜超聲造影表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增強(qiáng)晚于或略微遲于肌層，達(dá)峰時(shí)增強(qiáng)程度低于肌層或與肌層相似。有時(shí)子宮前后壁肌層增強(qiáng)表現(xiàn)不完全相同，可能與肌層和探頭的相對(duì)位置關(guān)系有關(guān)，距探頭近側(cè)肌層可見(jiàn)明顯條狀增強(qiáng)，而遠(yuǎn)側(cè)肌層可能呈點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲。常見(jiàn)宮腔病變的靜脈造影表現(xiàn)如下：①子宮內(nèi)膜癌造影時(shí)病灶內(nèi)造影劑充盈早于子宮肌層，造影劑由滋養(yǎng)血管迅速充盈整個(gè)病灶，呈高增強(qiáng)，腫瘤周邊的弓形血管或放射狀血管分支多，消退略早于肌層(圖1)；②子宮內(nèi)膜增生表現(xiàn)為造影劑由周?chē)酉騼?nèi)膜逐漸灌注，與正常子宮內(nèi)膜相同，造影劑在病灶內(nèi)分布較周?chē)訉m肌層稀疏，以均勻低增強(qiáng)或均勻等增強(qiáng)為主，消退略早于子宮肌層(圖2)；③子宮黏膜下肌瘤造影表現(xiàn)為周邊先增強(qiáng)，與肌層幾乎同時(shí)增強(qiáng)，造影劑由腫塊周?chē)饾u向中心充盈，以均勻高增強(qiáng)為主，內(nèi)部消退較早、周邊消退較晚(圖3)；④子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為中心充盈方式，與子宮、肌層同時(shí)或略遲，可清晰顯示息肉的中央供血?jiǎng)用}，增強(qiáng)后呈分支狀或噴泉樣分布(圖4)，造影增強(qiáng)信號(hào)呈現(xiàn)等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，消退方式與子宮、肌層同時(shí)或稍晚；⑤子宮腔內(nèi)凝血塊造影時(shí)病灶內(nèi)無(wú)造影劑充盈，與子宮肌層對(duì)比，呈負(fù)性造影區(qū)(圖5)。

3 討論

診斷宮腔病變的方法包括超聲檢查、刮宮病理檢查、宮腔鏡檢查、MRI檢查等。診斷性刮宮可能引起出血、感染等并發(fā)癥，屬有創(chuàng)性檢查。宮腔鏡檢查對(duì)于突向?qū)m腔內(nèi)的病變顯示較好，但對(duì)病變內(nèi)部血流情況及子宮內(nèi)膜侵襲程度評(píng)估比較困難。MRI可清楚地顯示骨盆肌肉組織及盆腔淋巴結(jié)情況，確定宮頸是否受累，但對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)深度及范圍估測(cè)的準(zhǔn)確性波動(dòng)較大，在79.2%～91.4%[7,8]。PET/CT在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和子宮內(nèi)膜癌顯示方面有巨大優(yōu)勢(shì)[9]，但該檢查費(fèi)用較高，且有造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受限。二維超聲對(duì)病變內(nèi)部微小血管的低速血流不敏感，在聲像圖不典型時(shí)診斷較為困難。目前靜脈造影超聲檢查已經(jīng)應(yīng)用于很多領(lǐng)域，并取得了滿意效果，成為超聲診斷的發(fā)展方向[10～13]。靜脈造影超聲檢查在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上，通過(guò)靜注造影劑增加血流散射信號(hào)，顯著增強(qiáng)對(duì)微小血管的顯示，能更靈敏地反映組織或病灶的血供情況[14]。經(jīng)陰低機(jī)械指數(shù)靜脈造影超聲檢查還可觀察宮腔病變與肌層的灌注順序、血流分布情況，以及宮腔病變微循環(huán)灌注全過(guò)程。

注：a為常規(guī)超聲檢查縱切面示內(nèi)膜腫物；b為內(nèi)膜顯示少許血流信號(hào)，血流阻力低；c為內(nèi)膜癌病灶與肌層造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線；d～f分別為注射造影劑后26、30、41 s造影圖像，顯示病灶早增強(qiáng)、早廓清、延遲相邊界清晰特點(diǎn)。

圖1 Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌常規(guī)超聲及超聲造影圖像

注：a為常規(guī)超聲圖像；b～d分別為造影10、17、43 s超聲圖像，增生內(nèi)膜充盈晚于肌層，延遲期消退早于肌層，呈低增強(qiáng)。

圖2 子宮內(nèi)膜增生常規(guī)超聲及超聲造影圖像

注：a為常規(guī)超聲圖像；b～d分別為造影15、18、23 s圖像，增強(qiáng)自肌瘤包膜開(kāi)始逐漸向中心充盈，內(nèi)部均勻高增強(qiáng)。

圖3 子宮黏膜下肌瘤常規(guī)超聲及超聲造影圖像

注：a為常規(guī)超聲圖像；b～d分別為造影16、24、29 s圖像，自?xún)?nèi)而外的分支狀增強(qiáng)，充滿息肉內(nèi)部，邊界較為清晰。

圖4 子宮內(nèi)膜息肉常規(guī)超聲及超聲造影圖像

注：a為常規(guī)超聲圖像；b～d分別為造影10、21、32 s圖像，病灶內(nèi)無(wú)造影劑充盈。

圖5 子宮腔內(nèi)凝血塊常規(guī)超聲及超聲造影圖像

早期子宮內(nèi)膜癌常無(wú)明顯臨床癥狀，普通二維超聲聲像圖主要表現(xiàn)為宮腔混合回聲，內(nèi)膜增厚且回聲不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，難與子宮內(nèi)膜增生鑒別，且較難判斷子宮肌層浸潤(rùn)與否及病灶浸潤(rùn)深度。本組8例子宮內(nèi)膜癌超聲檢查示內(nèi)膜異常增厚，其中3例散在多發(fā)小囊狀回聲，極似內(nèi)膜增生表現(xiàn)，二維超聲難以判斷內(nèi)膜增厚的病因，行靜脈造影后發(fā)現(xiàn)病灶早于子宮肌層不均勻增強(qiáng)及消退，與正常子宮增強(qiáng)順序不同，且增強(qiáng)水平高于肌層，通過(guò)靜脈造影超聲檢查對(duì)8例作出正確診斷，而常規(guī)超聲有3例發(fā)生誤判。子宮內(nèi)膜增生是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的增生，血供來(lái)源于正常子宮動(dòng)脈及其分支，靜脈造影超聲檢查顯示病灶血供不豐富，與子宮肌層相比，以均勻低增強(qiáng)或均勻等增強(qiáng)為主。

子宮內(nèi)膜息肉超聲檢查可表現(xiàn)為富血供或乏血供，造影后可觀察到子宮內(nèi)膜息肉的滋養(yǎng)血管及附著的肌壁，且有中心增強(qiáng)特點(diǎn)；而子宮肌瘤造影因周?chē)＜邮軌盒纬杉侔ぃ訉m動(dòng)脈由外穿入假包膜，后發(fā)出許多分支伸入瘤體內(nèi)，呈環(huán)狀向心性增強(qiáng)。本組超聲造影誤診病例中，1例子宮黏膜下肌瘤誤診為子宮內(nèi)膜息肉，主要原因是黏膜下肌瘤體積較大，將瘤體內(nèi)部出現(xiàn)的粗大供血?jiǎng)用}誤認(rèn)為息肉的供血?jiǎng)用}；1例子宮內(nèi)膜增生誤診為子宮內(nèi)膜息肉，分析原因主要是造影時(shí)病變周邊見(jiàn)少許血流灌注，誤認(rèn)為是息肉的蒂部供血?jiǎng)用}，但反復(fù)分析后發(fā)現(xiàn)病變周邊血流并沒(méi)有進(jìn)入病變內(nèi)部，無(wú)息肉中心增強(qiáng)的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，靜脈造影超聲檢查對(duì)常見(jiàn)宮腔病變的診斷準(zhǔn)確率為97.2%，高于常規(guī)超聲檢查的90.3%。靜脈造影超聲檢查對(duì)宮腔異?；芈暤脑\斷價(jià)值主要包括以下幾方面：了解病變區(qū)與子宮肌層血流灌注的順序、灌注量多少及有無(wú)，其中惡性病變?cè)煊皠┏溆缬谧訉m肌層，而良性病變與子宮肌層同時(shí)或稍晚充盈，有助于鑒別病灶的良惡性；如為惡性病灶，還可判斷肌層有無(wú)受累以及受累程度；靜脈造影還可清晰勾畫(huà)出病變區(qū)的邊界、輪廓及范圍[15,16]。我們認(rèn)為，對(duì)常規(guī)超聲診斷困難的患者行靜脈造影超聲檢查有助于提高診斷準(zhǔn)確率。

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江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(JD201515)。

殷立平(E-mail: yinliping003@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.024

R445.1；R711.74

B

1002-266X(2017)03-0076-03

2016-08-15)