35例妊娠合并血小板減少癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)中連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉觀察

韓斌，車向明，白云波

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100026)

35例妊娠合并血小板減少癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)中連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉觀察

韓斌，車向明，白云波

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100026)

目的 觀察合并妊娠期血小板減少癥的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的可行性。方法 合并妊娠期血小板減少癥行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)婦70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CSA組、GA組各35例。CSA組手術(shù)采用布比卡因連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，待麻醉平面達(dá)到T6開始手術(shù)；GA組手術(shù)采用丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨誘導(dǎo)全身麻醉、氣管插管后機(jī)械通氣。記錄產(chǎn)婦術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、術(shù)中出血量、從手術(shù)切皮至胎兒娩出時(shí)間(UIDI)。比較兩組產(chǎn)婦麻醉前和麻醉后5、10、20、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。比較兩組新生兒體質(zhì)量，出生后1、5、10 min Apgar評分，臍帶動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果。觀察產(chǎn)婦有無惡心嘔吐、頭痛、馬尾綜合征、術(shù)中知曉等情況。結(jié)果 CSA組UIDI短于GA組(P<0.05)。CSA組麻醉后5 min的MAP低于GA組(P<0.05)。兩組新生兒出生后1 min Apgar評分均大于5分，GA組6～8分者8例，CSA組為2例，兩組相比，P<0.05；兩組新生兒出生后5、10 min Apgar評分均為9～10分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CSA組發(fā)生惡心嘔吐4例、頭痛1例(術(shù)后第3天緩解)，GA組分別為5、0例。兩組均未發(fā)生馬尾綜合征和術(shù)中知曉情況。結(jié)論 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于妊娠期血小板減少癥產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)安全可行，對胎兒影響小，不良反應(yīng)較少。

妊娠期血小板減少癥；連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；全身麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)

妊娠期血小板減少癥是指妊娠前無血小板減少病史，妊娠期發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L[1]，抗血小板抗體陰性，肝腎功能及凝血功能正常，分娩后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常[2,3]。由于血小板數(shù)量下降，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉可能導(dǎo)致產(chǎn)婦硬膜外血腫，引起脊髓壓迫、下肢截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥；而實(shí)施全身麻醉，麻醉藥物可能透過胎盤屏障引起新生兒呼吸循環(huán)抑制，且妊娠期產(chǎn)婦插管困難發(fā)生率是非妊娠期的8倍。因此，麻醉方法和藥物的合理選擇是關(guān)鍵。研究[4]表明，妊娠晚期血液稀釋和血小板消耗使血小板數(shù)量下降，但血小板生成相對增加，加之妊娠期多數(shù)凝血因子和纖維蛋白原生成增加，使產(chǎn)婦處于相對高凝狀態(tài)，在一定程度上可防止硬膜外血腫發(fā)生。因此，對于合并妊娠期血小板減少癥的產(chǎn)婦，在凝血功能檢查正常前提下，可以適當(dāng)放寬椎管內(nèi)麻醉對血小板計(jì)數(shù)的要求。連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(CSA)是通過放置于蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管注射藥物產(chǎn)生麻醉的方法，與傳統(tǒng)硬膜外麻醉相比，由于導(dǎo)管直接置入蛛網(wǎng)膜下腔，可減少發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。2015年3～11月，我們對合并妊娠期血小板減少癥的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，觀察其可行性，并與全身麻醉進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦70例，年齡23～35歲，體質(zhì)量50～85 kg，單胎，初產(chǎn)，頭位，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級，產(chǎn)婦術(shù)前血小板計(jì)數(shù)為(60～100)×109/L。妊娠期血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。產(chǎn)婦既往無心血管病史、呼吸系統(tǒng)病史、血液系統(tǒng)病史，術(shù)前凝血功能檢查正常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CSA組、GA組各35例。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周資料具有可比性(見表1)。本研究經(jīng)北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者及其家屬均已簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周資料比較±s)

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦術(shù)前禁食6～8 h，進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，輸入林格氏液，并予面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，用BIS VISTA腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值。CSA組選擇Sprotte腰麻針(Pajunk公司，德國)在L3～4椎間隙進(jìn)行連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺，見腦脊液溢出后，向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入25 G微導(dǎo)管，妥善固定后平臥；通過微導(dǎo)管向蛛網(wǎng)膜下腔注入布比卡因重比重液8～10 mg，待麻醉平面達(dá)到T6開始手術(shù)。GA組完成消毒鋪巾后，以4 mg/L的丙泊酚、5 μg/L的瑞芬太尼靜脈靶控輸注、羅庫溴銨0.8 mg/kg快速麻醉誘導(dǎo)；60～90 s后氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)(潮氣量：8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2)，PETCO2維持在35～45 mmHg；術(shù)中靶控輸注丙泊酚3～5 mg/L、瑞芬太尼4～6 μg/L維持麻醉，使BIS維持在40～60，視術(shù)中情況追加羅庫溴銨。

1.3 觀察方法 記錄產(chǎn)婦術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、術(shù)中出血量、從手術(shù)切皮至胎兒娩出時(shí)間(UIDI)。記錄麻醉前和麻醉后5、10、20、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR。記錄新生兒體質(zhì)量，出生后1、5、10 min Apgar評分，臍帶動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果。觀察產(chǎn)婦有無惡心嘔吐、頭痛、馬尾綜合征、術(shù)中知曉等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、血小板計(jì)數(shù)、UIDI、MAP及HR比較 CSA組術(shù)中出血量為(296.6±106.5)mL、血小板計(jì)數(shù)為(72.1±18.5)×109/L、UIDI為(143.6±46.8)s，GA組分別為(302.1±100.9)mL、(68.8±19.1)×109/L、(201.2±48.9)s，CSA組UIDI短于GA組(P<0.05)。CSA組麻醉后5 min的MAP低于GA組(P<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)兩組MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較

注：與CSA組比較，*P<0.05。

2.2 兩組新生兒體質(zhì)量及臍帶動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 兩組新生兒體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組新生兒出生后1 min Apgar評分均大于5分，GA組6～8分者8例，CSA組為2例，兩組相比，P<0.05；兩組新生兒出生后5、10 min Apgar評分均為9～10分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組新生兒體質(zhì)量及臍帶動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較±s)

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 CSA組發(fā)生惡心嘔吐4例、頭痛1例(術(shù)后第3天緩解)，GA組分別為5、0例。兩組均未發(fā)生馬尾綜合征和術(shù)中知曉情況。

3 討論

血小板減少是妊娠期常見的并發(fā)癥，可由多種內(nèi)科或妊娠相關(guān)疾病引起[5，6]。75%的妊娠期血小板減少癥產(chǎn)婦抗血小板抗體呈陰性，肝腎功能及凝血功能正常，且多數(shù)在妊娠中晚期發(fā)病，血小板減少的程度輕[7，8]。另外，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、HELLP綜合征、抗磷脂綜合癥(APS)[9,10]等也是血小板減少的原因。硬膜外腔有豐富的靜脈叢，妊娠期血小板減少癥產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉的最大風(fēng)險(xiǎn)是硬膜外血腫形成，風(fēng)險(xiǎn)約為1∶150 000，大多數(shù)發(fā)生于拔除硬膜外導(dǎo)管后。但是妊娠后期血小板生成相對增加，同時(shí)妊娠期產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也會增強(qiáng)血小板功能，大多數(shù)凝血因子和纖維蛋白原生成增加，導(dǎo)致相對高凝狀態(tài)[11,12]，這使得我們在選擇椎管內(nèi)麻醉時(shí)對血小板計(jì)數(shù)的要求可以適當(dāng)放寬。許多麻醉醫(yī)生認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)在60×109/L以上且產(chǎn)婦凝血功能檢查正常時(shí)，可行細(xì)針單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉包中的25 G腰穿針進(jìn)行單次蛛網(wǎng)膜下腔穿刺)，不在硬膜外腔給藥及置入導(dǎo)管，但這種方法麻醉持續(xù)時(shí)間短，可控性差，不利于保持術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定[13]。

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是將微導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，注入局部麻醉藥產(chǎn)生麻醉的方法[14,15]，由于導(dǎo)管直接置入蛛網(wǎng)膜下腔，亦可減少發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可分次小劑量應(yīng)用麻醉藥物，對心血管、呼吸系統(tǒng)影響較小[16]，且能根據(jù)手術(shù)要求控制麻醉深度和范圍[17]。該麻醉方法能使產(chǎn)婦保持清醒，減少誤吸性肺炎發(fā)生率，同時(shí)能夠避免與困難氣道相關(guān)的并發(fā)癥。我們在連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉過程中，通過分次小劑量追加麻醉藥物，使麻醉上界平面控制在T6～8，輔助補(bǔ)液治療，產(chǎn)婦的血壓、脈搏均較平穩(wěn)，僅在麻醉后5 min的MAP低于實(shí)施全身麻醉者，分析原因可能與妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫有關(guān)。而在胎兒娩出后，CSA組MAP上升。

全身麻醉誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛完善、對循環(huán)影響小，同時(shí)可控制呼吸[18]，保證母體氧供，為胎兒內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定提供了良好的基礎(chǔ)。全身麻醉過程中，常聯(lián)合使用多種藥物如丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、瑞芬太尼、羅庫溴銨等，由于這些藥物可快速通過胎盤，常引起新生兒呼吸抑制，且肝腎功能受損產(chǎn)婦麻醉藥物代謝受影響，常出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲、呼吸抑制等并發(fā)癥[19]。一般認(rèn)為，全身麻醉時(shí)UIDI 大于90 s，新生兒即可出現(xiàn)臍帶動(dòng)脈血pH值降低。如果麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間超過8 min且UIDI超過120 s，那么新生兒臍帶動(dòng)脈血pH值將出現(xiàn)明顯降低。本研究結(jié)果顯示，GA組UIDI長于CSA組，考慮為全身麻醉肌松效果欠佳，胎頭娩出困難引起，這也增加了胎兒與全麻藥物的接觸時(shí)間。全身麻醉存在插管困難、反流誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，而且氣管插管、拔管刺激可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓升高、心率加快等心血管應(yīng)激反應(yīng)，因此全身麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)性。

Apgar評分是臨床常用的評價(jià)新生兒的指標(biāo)。我們在做好切皮準(zhǔn)備后開始麻醉誘導(dǎo)，縮短了麻醉藥物與胎兒接觸的時(shí)間，從而將全麻藥物對新生兒的影響降至最低。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒出生后1 min Apgar評分均大于5分，GA組6～8分者8例，CSA組為2例，考慮為全麻藥物透過胎盤屏障導(dǎo)致新生兒呼吸抑制引起。雖然這些新生兒經(jīng)過清理呼吸道、吸氧等處理能夠很快恢復(fù)，并未引起嚴(yán)重缺氧，但全身麻醉可能出現(xiàn)的相關(guān)問題仍需引起高度重視。文獻(xiàn)[20]報(bào)道，臍帶血pH值正常下限是7.25，低于此值提示胎兒酸中毒。本研究GA組有1例新生兒臍帶血pH值<7.25，是因?yàn)閺穆樽黹_始至胎兒娩出耗時(shí)過長，該新生兒出生后5、10 min Apgar評分均為9分，雖無窒息發(fā)生，但臍帶血pH值已提示胎兒有酸中毒情況。

結(jié)合上述研究結(jié)果，我們認(rèn)為，連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于妊娠期血小板減少癥產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)是安全可行的，該麻醉方法操作簡單，效果確切，麻醉可控性強(qiáng)，對新生兒影響小，不良反應(yīng)少。

[1] 石中華,丁虹娟.妊娠合并血小板減少的病因及診療策略[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2016,32(9):649-652.

[2] Bergmann F, Rath W. The differential diagnosis of thrombocytopenia in pregnancy[J]. Dtsch Arztebl Int, 2015,112(47):795-802.

[3] Yan M, Malinowski AK, Shehata N. Thrombocytopenic syndromes in pregnancy[J]. Obstet Med, 2016,9(1):15-20.

[4] 徐蘇娟,許燁,許鵬飛.剖宮產(chǎn)患者凝血四項(xiàng)及血小板水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥,2015,55(20):72-73.

[5] Chaudhary RK, Nepal C, Khanal N, et al. Management and outcome of heparin-induced thrombocytopenia in pregnancy: a systematic review[J]. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem, 2015,13(2):92-97.

[6] Nishikawa A, Mimura K, Kanagawa T, et al. Thrombocytopenia associated with Mycoplasma pneumonia during pregnancy: case presentation and approach for differential diagnosis[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2015,41(8):1273-1277.

[7] Palta A, Dhiman P. Thrombocytopenia in pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol, 2016,36(2):146-152.

[8] Soe AM, Tun NM, Guevara E, et al. A case of thrombotic thrombocytopenic purpura in late pregnancy[J]. Blood Res, 2016,51(3):207-210.

[9] 王士朝,康榮田.抗磷脂綜合征孕婦剖宮產(chǎn)麻醉一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(3):254.

[10] Zhang X, Zhao Y, Li X, et al. Thrombopoietin:a potential diagnostic indicator of immune thrombocytopenia in pregnancy[J]. Oncotarget, 2016,7(7):7489-7496.

[11] 馬莉,李明,蔣榮珍,等.妊娠合并重度血小板減少29例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(5):361-365.

[12] 房娟,朱桃花,管春風(fēng),等.妊娠子癇前期發(fā)病的相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥,2015,55(9):58-60.

[13] Goodier CG, Lu JT, Hebbar L, et al. Neuraxial anesthesia in parturients with thrombocytopenia: a multisite retrospective cohort study[J]. Anesth Analg, 2015,121(4):988-991.

[14] 張寧,徐銘軍.蛛網(wǎng)膜下腔輸注舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(1):65-68.

[15] Tian F, Wang K, Hu J, et al. Continuous spinal anesthesia with sufentanil in labor analgesia can induce maternal febrile responses in puerperas[J]. Int J Clin Exp Med, 2013,6(5):334-341.

[16] D′Ambrosio A, Spadaro S, Natale C, et al. Continuous spinal analgesia with levobupivacaine for postoperative pain management: Comparison of 0.125% versus 0.0625% in elective total knee and hip replacement: A double-blind randomized study[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2015,31(4):478-484.

[17] Tao W, Grant EN, Craig MG, et al. Continuous Spinal Analgesia for Labor and Delivery: An Observational Study with a 23-Gauge Spinal Catheter[J]. Anesth Analg, 2015,121(5):1290-1294.

[18] 鮑瑞軍,張佩軍,王建波,等.Guardian喉罩聯(lián)合七氟醚、丙泊酚-瑞芬太尼在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2012,52(40):62-64.

[19] 蘇志源,陳郡興,陳裕中,等.不同靶控輸注方法全身麻醉對重度子癇前期產(chǎn)婦母嬰的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(10):1542-1545.

[20] 韓傳寶,蔣秀紅,于力,等.全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中右美托咪定胎盤轉(zhuǎn)移及其對新生兒的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2016,36(4):488-490.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.020

R614

B

1002-266X(2017)03-0064-03

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