輸卵管機(jī)械疏通聯(lián)合臭氧注射在輸卵管阻塞性不孕癥治療中的應(yīng)用觀察

于文朝，蘆駿，朱月華，鄧桃芳，王中勛，陳龍，梁爽

(1中國(guó)人民解放軍第97醫(yī)院，江蘇徐州221004；2中國(guó)人民解放軍95829部隊(duì)門診部)

輸卵管機(jī)械疏通聯(lián)合臭氧注射在輸卵管阻塞性不孕癥治療中的應(yīng)用觀察

于文朝1，蘆駿1，朱月華1，鄧桃芳2，王中勛1，陳龍1，梁爽1

(1中國(guó)人民解放軍第97醫(yī)院，江蘇徐州221004；2中國(guó)人民解放軍95829部隊(duì)門診部)

目的 觀察輸卵管機(jī)械疏通(輸卵管再通術(shù))聯(lián)合臭氧注射治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床療效。方法 輸卵管阻塞性不孕癥患者105例，隨機(jī)分為觀察組53例、對(duì)照組52例。觀察組在血管造影引導(dǎo)下行輸卵管再通術(shù)聯(lián)合臭氧輸卵管內(nèi)注射治療；對(duì)照組僅行輸卵管再通術(shù)。分別于術(shù)后3 d、1周及1個(gè)月門診通液觀察并計(jì)算輸卵管通暢率；記錄術(shù)后6～12個(gè)月宮內(nèi)妊娠率；術(shù)后3個(gè)月行子宮輸卵管造影(HSG)檢查評(píng)價(jià)療效；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月輸卵管通暢率分別為100%、96.23%、94.34%，對(duì)照組分別為94.23%、88.46%、84.62%，兩組相比，P>0.05。術(shù)后3個(gè)月，觀察組手術(shù)有效率為90.57%，高于對(duì)照組的75.00%(P均<0.05)。隨訪6～12個(gè)月，觀察組宮內(nèi)妊娠率為60.38%，高于對(duì)照組的40.38%(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組分別有38、11例出現(xiàn)術(shù)中下腹部脹痛，均可忍受；觀察組和對(duì)照組分別有17、8例出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，對(duì)癥處理后均于30 min內(nèi)緩解；所有患者術(shù)后無繼發(fā)感染，無子宮、輸卵管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 輸卵管機(jī)械疏通聯(lián)合臭氧注射治療輸卵管阻塞性不孕癥輸卵管復(fù)通率高，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高，不良反應(yīng)較輕。

不孕癥；輸卵管阻塞；臭氧注射；輸卵管再通術(shù)

輸卵管阻塞是不孕癥最常見的病因之一，占20%～40%[1]。輸卵管接近宮腔的間質(zhì)部和峽部纖細(xì)、彎曲、狹長(zhǎng)，管腔直徑僅1 mm，這種解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致該部位易發(fā)生炎癥，造成近端輸卵管阻塞，形成不孕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，輸卵管近端阻塞導(dǎo)致的不孕約占輸卵管因素的25%[2，3]。輸卵管阻塞性不孕的介入治療是將微導(dǎo)管送至阻塞的輸卵管開口，經(jīng)微導(dǎo)管送入微導(dǎo)絲進(jìn)行疏通，分離阻塞粘連的輸卵管，注入通水液，進(jìn)而達(dá)到輸卵管再通的目的[4，5]。選擇性子宮輸卵管造影術(shù)(SSG)與輸卵管再通術(shù)(FTR)逐漸成為輸卵管阻塞性不孕癥的首選診治方法，但術(shù)后粘癥。將105例隨機(jī)分為觀察組53例、對(duì)照組52例。兩組患者年齡、不孕史及一般臨床資料具有可比性。兩組患者治療前均簽署知情同意書。治療前完善各項(xiàng)輔助檢查，檢測(cè)出凝血時(shí)間及肝腎功能。

連發(fā)生率高，宮內(nèi)妊娠率低。因此，如何降低粘連發(fā)生率、提高宮內(nèi)妊娠率，從功能上疏通輸卵管，是不孕癥治療的難點(diǎn)[6]。我們采用輸卵管機(jī)械疏通(即FTR)聯(lián)合臭氧輸卵管注射法治療輸卵管阻塞性不孕癥，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月～2014年12月收治的雙側(cè)輸卵管阻塞性不孕癥、需行FTR的患者105例，年齡21～45歲、中位年齡34歲，不孕史1～5年。所有患者術(shù)前均行SSG證實(shí)為雙側(cè)輸卵管阻塞，阻塞部位分別位于輸卵管的間質(zhì)部和峽部；患者均有生育要求；排除男方因素，排除子宮異常、排卵障礙及免疫性不孕等因素；所有患者未合并婦科炎相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,38(6):1558-1561.

1.2 輸卵管機(jī)械疏通及臭氧注射方法 采用PHILIPS公司INTEGRIS Allura Monoplane FD20三維數(shù)字減影血管造影(DSA)設(shè)備，9 F雙腔球囊導(dǎo)管，長(zhǎng)30 cm的5 F外套導(dǎo)管，長(zhǎng)40 cm的3 F內(nèi)套導(dǎo)管。觀察組采用FTR聯(lián)合臭氧輸卵管內(nèi)注射治療；對(duì)照組僅行FTR。FTR方法：患者取截石位仰臥于診視床上，常規(guī)消毒后用窺陰器暴露宮頸，將雙氣囊管置入宮頸管內(nèi)，前端氣囊注氣3～5 mL；在DSA引導(dǎo)下經(jīng)雙氣囊導(dǎo)管加壓注入非離子型對(duì)比劑6～8 mL，充盈宮腔，充分暴露宮角；送入5 F導(dǎo)管及3 F內(nèi)套同軸導(dǎo)管，使導(dǎo)管前端指向阻塞側(cè)子宮角并向輸卵管間質(zhì)部推進(jìn)，經(jīng)3 F導(dǎo)管送入0.018英寸導(dǎo)絲順應(yīng)輸卵管試探性向前移動(dòng)，逐漸向輸卵管遠(yuǎn)瑞推進(jìn)；導(dǎo)絲推送至輸卵管峽部近端后退出，注入1～2 mL對(duì)比劑觀察；輸卵管通暢后經(jīng)3F導(dǎo)管向疏通的輸卵管內(nèi)注入混合藥液(慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U、生理鹽水20 mL)。臭氧輸卵管內(nèi)注射方法：經(jīng)3F導(dǎo)管向疏通的輸卵管內(nèi)緩慢注入臭氧氣體(濃度為50 μg/mL、劑量為10～20 mL)，每側(cè)注入10 mL，使疏通后的輸卵管內(nèi)充滿臭氧以防止感染及再粘連，盆腔內(nèi)可見臭氧氣體影(圖2)?；颊咝g(shù)后臥床休息24 h，口服抗生素3 d，禁止性生活4周。分別于術(shù)后3 d、1周到婦科門診行子宮輸卵管通液；月經(jīng)干凈后3～5 d再次到婦科門診行子宮輸卵管通液以鞏固療效。

1.3 觀察方法 分別于術(shù)后3 d、1周及1個(gè)月門診通液觀察輸并計(jì)算卵管通暢率。記錄術(shù)后6～12個(gè)月宮內(nèi)妊娠率。術(shù)后3個(gè)月行子宮輸卵管造影(HSG)檢查評(píng)價(jià)手術(shù)療效：對(duì)比劑由輸卵管傘部溢出緩慢，盆腔內(nèi)見對(duì)比劑彌散，雙側(cè)輸卵管內(nèi)有對(duì)比劑殘留為輸卵管通而不暢，視為手術(shù)有效；存在管腔粘連、狹窄、充盈缺損、團(tuán)狀聚集或閉塞視為手術(shù)無效。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況：輕度并發(fā)癥包括術(shù)中下腹部疼痛和惡心感、術(shù)后陰道少量出血，重度并發(fā)癥包括輸卵管穿孔和感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月輸卵管通暢率分別為100%、96.23%、94.34%，對(duì)照組分別為94.23%、88.46%、84.62%，兩組相比，P>0.05。術(shù)后3個(gè)月，觀察組手術(shù)有效48例、有效率為90.57%(典型病例見圖1)，對(duì)照組分別為39例、75.00%，觀察組手術(shù)有效率高于對(duì)照組(P均<0.05)。隨訪6～12個(gè)月，觀察組宮內(nèi)妊娠32例、宮內(nèi)妊娠率為60.38%，對(duì)照組分別為21例、40.38%，觀察組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組分別有38、11例出現(xiàn)術(shù)中下腹部脹痛，均可忍受；觀察組和對(duì)照組分別有17、8例出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，對(duì)癥處理后均于30 min內(nèi)緩解；所有患者術(shù)后無繼發(fā)感染，無子宮、輸卵管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 典型病例術(shù)后3個(gè)月SSG顯示雙側(cè)輸卵管通暢

3 討論

SSG是診斷輸卵管阻塞性不孕癥最簡(jiǎn)單、常用的方法，對(duì)于診斷明確的患者，采用FTR進(jìn)行機(jī)械性疏通是目前輸卵管阻塞性不孕癥首選的介入治療方法，同時(shí)也是最先進(jìn)的治療方法。通過微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的直接往返容易使粘連的皺襞分離，使狹小的管腔被動(dòng)擴(kuò)張，使稠厚的黏液栓崩解、推移從而達(dá)到輸卵管再通[7]。FTR在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，具有直觀性好、用時(shí)短、痛苦小、可重復(fù)、復(fù)通率高等特點(diǎn)。本組所有病例均采用微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲機(jī)械疏通介入治療，術(shù)中輸卵管復(fù)通成功率達(dá)100%。疏通成功后經(jīng)輸卵管推注混合藥液，成分為慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U、生理鹽水20 mL，利用液體的沖擊力分離粘連的輸卵管直至遠(yuǎn)端，伴傘端積水者經(jīng)加壓注射后通暢，并將黏液栓沖入腹腔，保持疏通后的輸卵管通暢。FTR操作過程簡(jiǎn)單，無需麻醉，且不受患者年齡、BMI和麻醉禁忌證的影響，并發(fā)癥少[8，9]。本研究?jī)山M患者術(shù)中出現(xiàn)輕度下腹部脹痛，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[10]。

研究[11]表明臭氧具有高效、廣譜、快速滅菌作用，可拮抗炎癥因子作用，擴(kuò)張血管，改善血液回流，減輕局部滲出、水腫；通過提高局部氧濃度、誘導(dǎo)抗氧化酶表達(dá)、中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物從而發(fā)揮抗炎作用。醫(yī)用臭氧用于婦科感染治療已有多年，對(duì)各種陰道炎、宮頸炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎均有很好的治療效果。我們?cè)贔TR術(shù)中加注臭氧可更好地糾正輸卵管炎癥，加之臭氧具有殺菌作用，還能降低術(shù)后再感染、術(shù)后粘連的發(fā)生率，進(jìn)一步防止輸卵管再狹窄、粘連、閉塞[12，13]。在治療過程中，混合通水液的沖擊力及臭氧氣體的壓力能對(duì)輸卵管腔內(nèi)粘連起到機(jī)械性分離的作用，對(duì)遠(yuǎn)端輸卵管損傷小，可最大程度保留輸卵管的功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月有效率高達(dá)90.57%，明顯高于對(duì)照組的75%；觀察組術(shù)后6～12個(gè)月宮內(nèi)妊娠率為60.38%，高于對(duì)照組的40.38%。國(guó)外學(xué)者[14，15]報(bào)道，輸卵管阻塞介入手術(shù)后輸卵管再通率為80%～90%，宮內(nèi)妊娠率為36.8%～47.2%；文獻(xiàn)[16]報(bào)道，F(xiàn)TR聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管阻塞，輸卵管通暢率為98.4%，宮內(nèi)妊娠率為58.2%，與本研究結(jié)果相近。上述研究結(jié)果表明，F(xiàn)TR聯(lián)合臭氧輸卵管注射治療輸卵管阻塞性不孕癥輸卵管再通率高，可獲得更理想的術(shù)后妊娠率，療效較單純行FTR更好。

我們總結(jié)，在輸卵管機(jī)械疏通聯(lián)合臭氧注射治療中，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①導(dǎo)入雙球囊造影導(dǎo)管前應(yīng)用探針了解宮腔深度，子宮輸卵管造影導(dǎo)管放入宮腔后用3～5 mL注射用水充盈球囊，輕拉導(dǎo)管桿使充盈的球囊位于宮頸內(nèi)口，防止術(shù)中灌注的液體、臭氧氣體外漏；②機(jī)械疏通輸送5 F指引導(dǎo)管時(shí)應(yīng)連同0.035英寸超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使5 F導(dǎo)管的遠(yuǎn)端直達(dá)宮角，然后將3 F微導(dǎo)管連同0.018英寸的軟導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管送至輸卵管開口處，疏通時(shí)輕輕旋轉(zhuǎn)微導(dǎo)絲向遠(yuǎn)端疏通；③灌注液體時(shí)應(yīng)感到無阻力，注入臭氧氣體應(yīng)在透視下進(jìn)行，需見到氣體進(jìn)入腹腔，而出現(xiàn)腹部脹痛、輕度惡心和嘔吐等迷走神經(jīng)并發(fā)癥多因灌注藥液、注入臭氧氣體時(shí)壓力過大、速度過快導(dǎo)致；④機(jī)械疏通術(shù)無法直視和判斷輸卵管黏膜情況，可能增加輸卵管黏膜損傷的發(fā)生率[17，18]，因此，在DSA引導(dǎo)下機(jī)械疏通過程中，微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管不宜進(jìn)入過深，避免對(duì)輸卵管黏膜造成機(jī)械損傷。

結(jié)合上述研究結(jié)果，我們認(rèn)為，輸卵管機(jī)械疏通聯(lián)合臭氧注射治療輸卵管阻塞性不孕癥安全、有效，輸卵管復(fù)通率高，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高，不良反應(yīng)較少，有一定的推廣使用價(jià)值。

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(收稿日期：2016-09-09)

朱月華(E-mail: zhuyuehua97@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.016

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B

1002-266X(2017)03-0053-03

2016-07-31)