綠色通道及直接PCI對不同性別急性心肌梗死患者住院病死率的影響

陳吉，劉陽，陳惠卿，于泓*

(1.上海市宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200065；2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院(上海市同濟醫(yī)院)，上海200065；3.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院，上海 200125)

臨床醫(yī)學

綠色通道及直接PCI對不同性別急性心肌梗死患者住院病死率的影響

陳吉1，劉陽2，陳惠卿3，于泓3*

(1.上海市宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200065；2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院(上海市同濟醫(yī)院)，上海200065；3.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院，上海 200125)

目的：了解在急性心肌梗死患者中，開通急診綠色通道及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)對不同性別急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院病死率的影響。方法：收集整理1991年—2011年在上海市同濟醫(yī)院病房連續(xù)住院的2 314 例STEMI患者的臨床資料，行χ2檢驗和Logistic回歸分析。結(jié)果：女性STEMI患者住院病死率(21.2%)明顯高于男性患者(12.8%)(P<0.05)；開通急診綠色通道可明顯降低男性STEMI患者住院病死率(P<0.05)，女性的住院病死率較前下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；行急診PCI可明顯降低STEMI患者總體住院病死率(P<0.05)，但男性、女性STEMI患者住院病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。女性患者住院病死率高于男性，與其平均年齡大、全身并發(fā)癥多(如糖尿病、高血壓、房顫)、行PCI及重癥加強護理(CCU)比例低及藥物如阿司匹林、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等治療不充分等因素有關(guān)，性別不是STEMI患者住院病死率的獨立預測危險因素。結(jié)論：女性STEMI患者的住院病死率高于男性患者，行PCI術(shù)可明顯降低STEMI患者的住院病死率。性別不是STEMI患者住院病死率的獨立預測危險因素。

ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；女性；住院病死率

隨著溶栓藥物、綠色通道及急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的應用，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的住院病死率明顯降低。目前，PCI已成為STEMI的標準治療手段[1]，但急診PCI對不同性別STEMI患者住院病死率的影響仍存在爭議[2-3]。我們對1991年—2011年在上海市同濟醫(yī)院連續(xù)住院的2 314 例STEMI患者的臨床資料進行分析，以了解急診PCI對不同性別STEMI患者住院病死率的影響，并尋求有效的治療方法。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究數(shù)據(jù)來源于上海市同濟醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，入選患者為1991年1月1日—2011年12月31日連續(xù)住院的2 314 例STEMI患者。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，以STEMI為關(guān)鍵詞共檢出1991年1月—2011年12月的相應病案2 314 例，將其分為開通綠色通道組(1 687 例)和未開通綠色通道組(627 例)，其中開通綠色通道組再分為開通急診PCI組(993 例)與未開通急診PCI組(694 例)。其基本資料包括年齡，性別，合并心源性休克、高血壓、糖尿病、血脂異常、腎功能不全等全身并發(fā)癥情況，CCU護理，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑(BB)、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、溶栓治療、抵克立得等藥物使用情況及其他等基線情況，以及行PCI、開通急診綠色通道、住院病死率等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行χ2檢驗和Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

2 314 例患者中，男1 664 例(71.9%)，女650 例(28.1%)；男性患者年齡為(64.76±12.15) 歲，女性患者年齡為(74.99±9.50) 歲，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其他基線資料見表1。兩組在PCI程序技術(shù)方面無明顯差異。

2.2 不同性別STEMI患者住院病死率比較

住院期間2 314 例STEMI患者共死亡351 例，年齡主要集中在66～80 歲，其中女138 例，住院病死率為21.2%，男213 例，住院病死率為12.8%，女性STEMI患者住院病死率明顯高于男性(P<0.05)。

2.3 開通綠色通道后不同性別STEMI患者基線資料

開通綠色通道組共1 687 例患者，其中男1 229 例，女458 例，男性年齡為(64.31±12.35) 歲，女性年齡為(76.12±9.46) 歲。與男性STEMI患者相比，女性STEMI患者平均年齡大(P<0.05)，合并房顫、高血壓、心源性休克疾病多(P<0.05)，但他汀類藥物、β受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB等藥物的應用率明顯低于男性STEMI患者。此外，女性STEMI患者接受CCU護理及行PCI治療的比例低(見表2)。

表1 不同性別急性ST段抬高性心肌梗死患者基線資料

表2 開通綠色通道的不同性別STEMI患者基線資料的比較

2.4 開通綠色通道后不同性別STEMI患者住院病死率的影響

開通急診綠色通道組STEMI患者住院病死率為13.2%(222/1 687)，未開通急診綠色通道組為20.6%(129/627)，由此可見，開通急診綠色通道可明顯降低STEMI患者住院病死率(P<0.05)，且男性STEMI患者與女性STEMI患者相比，住院病死率明顯降低(P<0.05)(見表3)。

表3 開通綠色通道對不同性別急性心肌梗死患者住院病死率影響的比較

2.5 開通急診綠色通道STEMI患者危險因素分析

排除資料收集不完整患者，包括藥物使用不明確、疾病未達到診斷標準但已出現(xiàn)異常等患者共564 例，對開通急診綠色通道的1 123 例急性心肌梗死患者行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：心源性休克(P=0.000)、年齡(P=0.000)、他汀類藥物(P=0.000)、血脂異常(P=0.021)、ACEI/ARB類藥物(P=0.000)、陳舊性心肌梗死(P=0.048)、行PCI術(shù)(P=0.001)是其住院病死率的獨立危險因素。

2.6 開通綠色通道后行急診PCI對不同性別STEMI患者住院病死率的影響

開通急診PCI組STEMI患者住院病死率為4.5%(45/993)，未開通急診PCI組為25.5%(177/694)，開通急診PCI可明顯降低STEMI患者住院病死率，差異有統(tǒng)計學意義。開通急診PCI組中男791 例，女202 例，男性患者病死率為3.9%(31/791)，女性為6.9%(14/202)，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.7 開通綠色通道并行急診PCI的STEMI患者危險因素分析

排除資料收集不完整的56 例患者，包括藥物使用不明確，疾病診斷不明確者。對于開通綠色通道并行PCI治療的937 例急性ST段抬高型心肌梗死患者行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：心源性休克(P=0.000)、年齡(P=0.003)、他汀類藥物(P=0.000)、血脂異常(P=0.010)是其獨立危險因素，而與性別無顯著相關(guān)性(P=0.208)。

3 討 論

近年來，隨著急診綠色通道的開啟及PCI治療的廣泛應用，STEMI患者的住院病死率逐漸下降，但女性急性ST段抬高型心肌梗死患者的住院病死率仍顯著高于男性。2013年急性心肌梗死指南指出女性患者病死率高于男性患者，與年齡、心肌梗死的Killip分級、恢復血流再灌注時間、心臟停止搏動、心動過速、高血壓、前壁梗死、既往心肌梗死、糖尿病、腎功能等疾病史、吸煙史及生物標記物升高等因素有關(guān)，這與本研究結(jié)果基本相一致[1，4-5]。

開通急診綠色通道在起病3～6 h，最多在12 h內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，對降低STEMI患者的住院病死率有顯著意義[1]。本研究發(fā)現(xiàn)在STEMI患者中，與未開通急診綠色通道組相比，開通急診綠色通道組住院病死率明顯降低。Ho等[5]研究發(fā)現(xiàn)盡早開通急診綠色通道，可有效縮短就診時間，明顯降低STEMI患者的住院病死率，這與本研究結(jié)果相一致。

但這種變化卻存在性別差異，在女性STEMI患者中，開通急診綠色通道組與未開通急診綠色通道組相比，住院病死率雖降低，但差異卻無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。考慮由于女性患者在絕經(jīng)后失去雌激素的保護，發(fā)生冠心病比例明顯上升，血管直徑較男性小，管壁更脆薄，血管堵塞的概率更大，同時更容易引發(fā)內(nèi)膜撕裂、穿孔等冠脈介入治療并發(fā)癥，存在多種危險因素，使得女性STEMI的預后較男性差，住院病死率明顯高于男性患者[6]。

但性別這一特征是否為急性ST段抬高型心肌梗死的獨立危險因素尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)開通綠色通道的STEMI患者中，男性組住院病死率明顯低于女性STEMI患者組(P<0.05)，對1 123 例開通急診綠色通道的STEMI患者行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)性別不是其獨立危險因素(P=0.165)。有研究發(fā)現(xiàn)，同時合并3個以上危險因素的女性患冠心病的風險是未合并危險因素女性的5.9倍，但合并3個以上危險因素的男性患冠心病的風險則為未合并危險因素男性的2.4倍。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)女性組多支病變比例高，年齡大、合并危險因素多是造成女性組死亡率高的原因[7]。因此，即使危險因素的絕對水平或數(shù)量相同，由于對女性的影響程度較對男性的影響程度大，也會使女性STEMI的預后不如男性。此外，女性STEMI患者經(jīng)濟、社會地位、對急性心肌梗死的認知方面不如男性，均使得女性STEMI患者的住院病死率高于男性。

女性急性ST段抬高型心肌梗死患者，尤其是老年患者，往往癥狀不典型，個體差異大，進入綠色通道并且接受PCI治療，可有效降低STEMI患者的住院病死率并有效縮小不同性別之間住院病死率的差異。

本研究發(fā)現(xiàn)行急診PCI組與未行急診PCI組相比，STEMI患者的住院患者病死率可明顯降低，且男女之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Miric等[8]研究表明，行急診PCI組STEMI患者的住院病死率顯著低于未行PCI組(9.0%比16.6%，P<0.05)，且女性STEMI患者行PCI后住院病死率明顯下降(22.7%比12.0%，P<0.05)，與本研究結(jié)果相一致。Wijnbergen等[9]研究發(fā)現(xiàn)女性患者住院病死率明顯高于男性(8.0%比 2.6%，P<0.05)，經(jīng)統(tǒng)一基線資料后，男女住院病死率差異無統(tǒng)計學意義，與本研究結(jié)果相符。Mehta等[10]研究表明盡早行PCI治療可明顯減少并發(fā)癥，降低住院病死率，這與本研究結(jié)果基本一致。

此外，本研究進一步對開通綠色通道并行PCI治療的STEMI患者行Logistic回歸分析及結(jié)合χ2檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于行PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者，性別不是住院病死率的獨立危險因素。

隨著冠狀動脈支架的應用，直接PCI的治療效果明顯提高，但是對于不同性別STEMI患者行PCI治療效果尚不明確。D′Ascenzo等[6]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與男性STEMI患者相比，女性STEMI患者住院病死率高(P= 0.029)，與其平均年齡大、冠心病危險因素較多有關(guān)，這與本研究結(jié)果相一致。De Luca等[2]2013年發(fā)表在Atherosclerosis的研究表明性別不是急性心肌梗死患者住院病死率的獨立危險因素，女性住院病死率較高，與其基礎(chǔ)疾病及藥物治療不足等因素有關(guān)，與本研究結(jié)果相符。Toyota等[11]的研究顯示女性患者住院病死率明顯高于男性患者(8.7%比4.9%，P<0.05)，這與女性患者年齡大、就診延遲、行PCI比例低等因素有關(guān)，與本研究基本一致。周志文等[12]研究發(fā)現(xiàn)與男性組相比，女性STEMI患者年齡大、危險因素多、就診時間晚及急診PCI比率低，心力衰竭和住院病死率高，但就性別而言，住院病死率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.280)，這與本研究結(jié)果基本相一致。

但Benamer等[3]發(fā)現(xiàn)對于行PCI治療的STEMI患者，性別為影響住院病死率的獨立危險因素，這與本研究結(jié)果不相符，考慮與樣本量少，樣本局限在一個地區(qū)不能準確估計群體情況等因素有關(guān)。

通過本研究發(fā)現(xiàn)開通綠色通道后女性住院病死率未得到改善，這與其平均年齡大、行PCI治療比例低及藥物治療不充分等因素有關(guān)，與性別無關(guān)。這與國內(nèi)外的研究相一致[6，9，13]。行PCI治療后，不同性別的STEMI患者住院病死率無差異。因此，對于女性STEMI患者，尤其是老年患者，應提高警惕，加強監(jiān)護，積極進行血管重建，注意預防和治療并發(fā)癥，從而提高患者的生存率，改善患者的生存質(zhì)量[6]。

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(本文編輯： 王作利 )

1671-8631(2017)01-0029-03

陳吉(1987— )，女，遼寧省鐵嶺市人，碩士學位，主治醫(yī)師。研究方向：心血管疾病。

R542.2

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2016-09-14

*本文通訊作者：于泓