高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期急診手術(shù)治療探討

牛小敏，陳來(lái)照，仝海波，王向陽(yáng)，王永紅，楊忠平

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期急診手術(shù)治療探討

牛小敏，陳來(lái)照，仝海波，王向陽(yáng)，王永紅，楊忠平

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

目的：探討高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期急診手術(shù)的療效。 方法：回顧性分析47 例Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，所有患者急診行頭顱CTA檢查，5 例進(jìn)一步行DSA檢查，均在24 h內(nèi)急診手術(shù)治療。結(jié)果：檢查共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤55個(gè)，其中前交通動(dòng)脈19個(gè)，后交通動(dòng)脈12個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤14個(gè)，眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤4個(gè)，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5個(gè)，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1個(gè)。47 例患者中多發(fā)動(dòng)脈瘤8 例。術(shù)后改良Rankin評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)結(jié)果，1分2 例，2分18 例，3分5 例，4分13 例，5分5 例，另有4 例死亡。結(jié)論：高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，早期急診手術(shù)治療可以減少再出血，緩解顱內(nèi)壓增高，療效較好。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；Hunt-Hess分級(jí)； 探討

高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，此類(lèi)患者發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，早期病死率高，是嚴(yán)重威脅患者生命的疾病。目前對(duì)于高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否早期手術(shù)存在爭(zhēng)議。2012年3月—2015年12月我科共收治高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤53 例，其中47 例行早期急診手術(shù)，獲得較好療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月—2015年12月收治的高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者47 例，男18 例，女29 例；年齡29～77 歲；其中二次出血5 例，三次出血1 例，合并高血壓病史 19 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

術(shù)前按 Hunt 分級(jí)Ⅳ級(jí)38 例，Ⅴ級(jí) 9 例。術(shù)前1側(cè)瞳孔散大6 例，雙側(cè)瞳孔散大3 例。術(shù)前進(jìn)行格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分，4～8分43 例，3分4 例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有病例急診行CTA檢查，5 例進(jìn)一步行DSA檢查，檢查共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤55個(gè)，其中前交通動(dòng)脈19個(gè)，后交通動(dòng)脈12個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤14個(gè)，眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤4個(gè)，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5個(gè)，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1個(gè)。47 例患者中多發(fā)動(dòng)脈瘤8 例，其中鏡像大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3 例，動(dòng)脈前動(dòng)脈瘤合并動(dòng)脈中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2 例，雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤2 例，動(dòng)脈中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤合并后交通1 例。動(dòng)脈瘤大小為2～15 mm，其中動(dòng)脈瘤<5 mm 32個(gè)，5～10 mm 18個(gè)，>10 mm 5個(gè)。全部病例術(shù)前C T 掃描均可見(jiàn)不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中15 例顱內(nèi)血腫 (側(cè)裂血腫合并顳葉4 例，側(cè)裂合并基底節(jié)血腫3 例，額葉血腫6 例，顳葉血腫2 例)，8 例腦室出血，4 例急性腦積水 。依據(jù) Fisher分級(jí)，4級(jí)32 例，3級(jí)13 例，2級(jí)2 例。

1.4 治療

31 例翼點(diǎn)入路，13 例行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，2 例行經(jīng)縱裂入路，1 例行Poppen入路。開(kāi)顱后常規(guī)于潘氏點(diǎn)行腦室穿刺引流，緩慢釋放腦脊液。動(dòng)脈瘤夾閉45 例，包裹2 例。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂13 例。術(shù)后去骨瓣減壓27 例。所有病例術(shù)后腦室引流3～7 d，拔除腦室引流后17 例行腰大池引流，30 例間斷腰穿引流。術(shù)后早期給以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，維持收縮壓130～150 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)，尼膜同和法舒地爾靜脈滴注。術(shù)后28 例出現(xiàn)癥狀性血管痙攣，18 例出現(xiàn)腦梗死，3 例出現(xiàn)大面積腦梗死。

2 結(jié) 果

使用改良Rankin評(píng)分量表(見(jiàn)表1)評(píng)價(jià)術(shù)后結(jié)果。1分2 例，2分18 例，3分5 例，4分13 例，5分5 例，另有4 例死亡(其中3 例為前交通動(dòng)脈瘤，1 例為后交通動(dòng)脈瘤合并大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤)。死亡原因：2 例死于大面積腦梗死，1 例死于顱內(nèi)感染，1 例死于肺部感染。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染8 例，7 例治愈，1 例死亡。

表1 改良Rankin評(píng)分量表

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血是嚴(yán)重威脅病患生命的疾病。對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者所有指南中推薦早期手術(shù)處理動(dòng)脈瘤，但是對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ，Ⅴ級(jí)高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者是否早期手術(shù)有明顯爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后差，早期手術(shù)并不能使患者受益，但保守治療患者再出血風(fēng)險(xiǎn)高，病死率高，并發(fā)癥多。顧宇翔等[1]報(bào)道對(duì)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者保守治療的病死率高達(dá)80%，近期研究表明[2]，經(jīng)過(guò)在早期處理動(dòng)脈瘤和重癥監(jiān)護(hù)治療的高分級(jí)患者，6個(gè)月后35%～57%的患者取得良好結(jié)果，所以越來(lái)越多的學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。

Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床病情兇險(xiǎn)，發(fā)病急，病情迅速達(dá)高峰，但多數(shù)患者經(jīng)過(guò)急診處理往往可以穩(wěn)定；早期血管痙攣嚴(yán)重，再破裂率高[3]，本組有5 例患者為2次破裂，1 例為3次破裂；大多數(shù)患者Fish分級(jí)高，蛛網(wǎng)膜下腔出血出血嚴(yán)重，形成顱內(nèi)血腫多。發(fā)生腦血管痙攣病例多。

早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：第一，可減少再出血發(fā)生率。過(guò)去認(rèn)為，早期手術(shù)的并發(fā)癥要比再出血危害更嚴(yán)重，但隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，此觀點(diǎn)已發(fā)生很大變化。Kassell等[4]報(bào)道手術(shù)前再出血率為0～3 d 5.7%、4～6 d 9.4%、7～10 d 12.7%、11～14 d 13.9%、15～32 d 21.5%；如早期再出血?jiǎng)荼夭∏榧又?，影響預(yù)后。第二，清除血腫和蛛網(wǎng)膜下腔的積血可以緩解血管痙攣程度，改善腦循環(huán)?；颊咴缙诓∏榧又兀^大多數(shù)為出血所致，急診手術(shù)處理血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以緩解腦血管痙攣，減少腦積水發(fā)生率[5]，縮短昏迷時(shí)間，減少并發(fā)癥，本組病例均常規(guī)腦室外引流3～7 d，然后拔除腦室外引流后依據(jù)CT復(fù)查情況，如蛛網(wǎng)膜下腔出血仍較多行腰大池外引流，腦積水發(fā)生率明顯減少。且術(shù)后早期開(kāi)始“3H”治療，可明顯減輕血管痙攣。第三，急診手術(shù)可以清除血腫降低顱內(nèi)壓，本組患者27 例行去骨瓣減壓。術(shù)后行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，多數(shù)患者顱內(nèi)壓在安全范圍。

很多學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)難度大，總結(jié)有以下原因：第一，由于顱內(nèi)壓高，手術(shù)顯露困難，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前腦疝和顱內(nèi)血腫大的患者，選擇擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，骨瓣要大于常規(guī)翼點(diǎn)入路，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腦組織腫脹者常規(guī)去除骨瓣減壓；如術(shù)中腦組織腫脹明顯，開(kāi)顱后行腦室穿刺，選擇潘氏點(diǎn)穿刺，置入腦室引流管，緩慢釋放腦脊液，使顱內(nèi)壓下降；側(cè)裂池和腦池要充分打開(kāi)，盡可能清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血腫，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓。經(jīng)過(guò)以上操作，所有患者多可以順利顯露動(dòng)脈瘤。第二，動(dòng)脈瘤顯露困難，術(shù)中破裂率高，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦內(nèi)血腫多在于動(dòng)脈瘤周?chē)?，且發(fā)現(xiàn)所有患者血腫明顯較其他腦出血的血腫韌，血腫清除困難；術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率高，但文獻(xiàn)報(bào)道早期與晚期手術(shù)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kassell等[6]發(fā)現(xiàn)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不論早期或晚期手術(shù)，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血率均為 26%。本組手術(shù)中13 例破裂，破裂率為37.1%。

對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，雖然其病情重，預(yù)后差，但經(jīng)過(guò)積極治療部分患者恢復(fù)滿意，早期手術(shù)治療，腦脊液引流及“3H”治療對(duì)于患者的預(yù)后改善有積極意義，今后我們將開(kāi)展高分級(jí)動(dòng)脈瘤早期手術(shù)、介入及保守隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究，進(jìn)一步明確早期手術(shù)的評(píng)價(jià)。

[1]顧宇翔，毛穎，宋冬雷，等.腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂早中期的顯微外科手術(shù)治療[J].中華外科雜志，2006，44(6)：412-415.

[2]DIRINGER M N，BLECK T P，CLAUDE H J，et al.Critical management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：recommendations from the neurocritical care society′s multidisciplinary consensus conference[J].Neuroctit Care，2011，15(2)：211-240.

[3]FUJII Y，TAKEUCHI S，SASAKI O，et al.Uitra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg，1996，84(1)：35-42.

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[5]RAGONOVIC Z，PAVLICEVIC G.Intraoperative rupture of cerebral aneurysm use of temporary arterialocclusion[J].Vojnosnait Pregl，2002，59(2)：125-130.

[6]KASSELL N F，SASAKI T，COLOHAN A R，et al.Cerebral vasospasm following aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，1985，16(4)：562-572.

(本文編輯：王作利)

牛小敏(1973— )，男，山西省定襄縣人，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)危重癥、腦血管病及腦外傷等疾病的治療工作。

1671-8631(2014)07-0025-05

R651.1

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2016-08-03