丙泊酚麻醉下Y形氣管支架置入術(shù)病例分析

肖連波， 韓建京，檀俊濤，楊 光，李 勇*

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北 滄州 061000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；4.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院介入治療科，河北 石家莊 050011)

·臨床研究·

丙泊酚麻醉下Y形氣管支架置入術(shù)病例分析

肖連波1， 韓建京2，檀俊濤3，楊 光4，李 勇2*

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北 滄州 061000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；4.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院介入治療科，河北 石家莊 050011)

麻醉；二異丙酚；氣管支架

近年來，隨著惡性腫瘤的發(fā)病率上升，因肺癌或食管癌導(dǎo)致的氣管支氣管受侵受壓而引起大氣道梗阻的患者屢見不鮮[1]。因此，由于腫瘤導(dǎo)致的氣管或主支氣管惡性狹窄或梗阻成為臨床上一個難以徹底解決的問題，臨床常采用的治療方法主要包括外科手術(shù)和內(nèi)科非手術(shù)治療，但外科手術(shù)治療風(fēng)險較大，內(nèi)科非手術(shù)治療效果較差?；颊咄∏檩^重，嚴重胸悶，氣短，動脈血氧飽和度低，端坐呼吸，不能正常休息及飲食，體質(zhì)很快衰竭，并隨時會出現(xiàn)痰液或出血堵塞引起窒息死亡，屬于胸外科和呼吸科危急病癥之一[2-3]。隨著介入技術(shù)的不斷開發(fā)與研究，對局限在氣管或一側(cè)主支氣管的病變，可以通過置放單管狀氣管支架解決梗阻問題，但對于左右主支氣管較大病變或者隆突病變導(dǎo)致氣管分叉處附近多發(fā)性狹窄時，需要置放Y形氣管支架。Y形氣管支架置入難度較大，需特殊的支架設(shè)計及特殊的輸送系統(tǒng)，對操作者的技術(shù)要求較高，并且該手術(shù)存在較大的風(fēng)險，所以在術(shù)前應(yīng)做好充分的準備，并準確迅速放入支架才能保證手術(shù)的成功[4-5]。丙泊酚是臨床上一種常用的短效靜脈麻醉藥物，其具有誘導(dǎo)迅速和蘇醒快等特點，在手術(shù)中的麻醉效果已獲臨床認可。本研究以河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科收治的在丙泊酚靜脈麻醉下成功置入Y形氣管支架的4例患者作為研究對象，對其手術(shù)過程進行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2012年2月—2014年9月共有4例患者在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科行Y形支架置入術(shù)，治療肺癌和食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯氣管及隆突導(dǎo)致的大氣道梗阻。其中3例患者為食管癌術(shù)后，1例為肺癌術(shù)后。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

例1，女性，48歲，主因食管中段鱗癌切除食管胃弓上吻合術(shù)后半年出現(xiàn)干咳，伴胸悶氣短入院。查胸部CT提示吻合口處腫瘤復(fù)發(fā)伴隆突下淋巴結(jié)腫大壓迫右側(cè)主支氣管；電子支氣管鏡示隆突部受侵，右側(cè)支氣管受侵完全閉塞，左側(cè)支氣管狹窄。行右側(cè)支氣管單管氣管支架置入，患者癥狀緩解行放射治療。半年后再度出現(xiàn)喘息、呼吸困難，吸氣時三凹征明顯，可聞及哮鳴音，不能平臥，吸氧狀態(tài)下動脈末梢血氧飽和度最高為90%。氣管鏡提示雙側(cè)支氣管重度狹窄，隆突受侵致氣管遠端變窄。遂決定行Y形氣管支架置入術(shù)。由麻醉師準備好呼吸機，并備好搶救設(shè)備和藥品，介入科醫(yī)師操作X線透視機以定位，內(nèi)鏡科醫(yī)師備好電子支氣管鏡和導(dǎo)絲支架。首先由麻醉師在監(jiān)護下行丙泊酚靜脈麻醉，待患者入睡后迅速放置平臥位，電子支氣管鏡進入氣管，放置第一根導(dǎo)絲于右側(cè)支氣管，撤出支氣管鏡脫離導(dǎo)絲，再次置入氣管鏡放入第二根導(dǎo)絲于左側(cè)支氣管，透視機下看到2根導(dǎo)絲，確定沒有互相纏繞，導(dǎo)絲引導(dǎo)放入支架套裝，透視機下觀察前端至隆突處，撤出套管，同時送入支架，支架呈Y形張開，整個操作過程順利，Y形氣管支架成功置入。

例2，男性，60歲，主因右肺下葉低分化腺癌手術(shù)后9個月出現(xiàn)胸悶、氣短，咳嗽，痰不易咳出，不能下床，吸氧狀態(tài)下動脈末梢血氧飽和度最高91%。電子支氣管鏡示氣管黏膜結(jié)節(jié)狀隆起，近隆突膜部突起，隆突變鈍。右總支氣管黏膜結(jié)節(jié)狀隆起，外壓變窄。左總支氣管新生物，內(nèi)鏡診斷為肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)外壓改變。在丙泊酚靜脈麻醉下行Y形氣管支架置入術(shù)。置入方法及過程與病例1相同，整個操作過程較為順利，成功置入。

例3，男性，59歲，主因食管中段鱗癌術(shù)后化療后20個月咳嗽、胸悶，復(fù)查CT提示隆突下及主動脈周圍淋巴結(jié)腫大，氣管分叉處可疑受侵。氣管鏡報告距隆突3 cm氣管后壁可見新生物，延續(xù)至隆突，隆突破壞，有主支氣管新生物，左主支氣管變窄，黏膜粗糙?；颊咭话銧顟B(tài)可，經(jīng)與患者協(xié)商，考慮腫瘤復(fù)發(fā)侵犯氣管及分叉，需要置放Y形氣管支架。在丙泊酚靜脈麻醉下行Y形氣管支架置入術(shù)，置入方法及過程與病例1相同，整個操作過程較為順利，成功置入。

例4，男性，59歲，主因食管中段鱗癌術(shù)后放療后11個月，呼吸困難4個月，加重1個月?；颊叨俗粑鯛顟B(tài)下指端末梢動脈血氧最高89%。CT報食管床軟組織影增多，縱隔淋巴結(jié)腫大，氣管受侵，管腔狹窄。支氣管鏡報氣管后壁新生物延續(xù)至隆突，左右主支氣管開口受侵，需要置放Y形氣管支架。在丙泊酚靜脈麻醉下行Y形氣管支架置入術(shù)，置入方法及過程與病例1相同，整個操作過程較為順利，成功置入。

4例患者均順利完成Y形氣管支架置入術(shù)。其中有3例患者在置入Y形支架后出現(xiàn)干咳、胸悶氣短、呼吸困難等癥狀立刻得到了明顯的緩解，并且哮鳴音也明顯減少，末梢動脈血氧飽和度在不吸氧情況下可維持在95%以上，可以平臥，在吸氣時也無明顯的三凹征出現(xiàn)。術(shù)后4患者例均出現(xiàn)了少許痰中帶血的現(xiàn)象，并且有1例患者咳出了較多黃色膿痰，經(jīng)積極的對癥處理后，患者恢復(fù)。

2 討 論

惡性腫瘤所致的氣管梗阻或狹窄隨時可能危及患者的生命，常規(guī)的處理措施主要有氣管插管、氣管切開，這些方法主要適用于治療高位氣管狹窄，但是該方法存在著諸多不足，如痰液引流不暢、反復(fù)感染等[6]。因此，患者在治療后也難以獲得較好的生存質(zhì)量。對于一些低位的氣管狹窄，氣管切開和氣管插管不但不能緩解患者的癥狀，還有可能產(chǎn)生更為嚴重的風(fēng)險和并發(fā)癥。氣道狹窄患者往往是急需處理的急危重癥，特別是惡性腫瘤直接壓迫、侵犯氣道或是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫氣道，產(chǎn)生不同程度氣道狹窄，此類患者往往全身狀態(tài)差，無法耐受外科手術(shù)。近年來，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，氣管支架技術(shù)不斷被開發(fā)而用于臨床，Y形氣管支架置入治療氣管狹窄的新方法應(yīng)運而生，該方法置入過程快，療效明確，可以通過其彈力和徑向張力迅速地解除氣道梗阻，使氣管腔恢復(fù)通暢，使患者的呼吸困難等癥狀得到明顯的緩解[7-8]。Y形氣管支架符合人體氣管、支氣管的正常生理結(jié)構(gòu)，可以最大程度地使受破壞的隆突及氣道恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，改善患者呼吸功能和臨床癥狀。與分段置入單管支架比較，Y形氣管支架可以實現(xiàn)一次性置入，從而減少手術(shù)給患者帶來的痛苦，并且其還可以有效地消除支架之間的死腔，具有更好的黏合和穩(wěn)固作用，尤其對于復(fù)雜氣管瘺患者，治療效果更加明顯。

丙泊酚是臨床上一種常用的短效靜脈麻醉藥物，其具有誘導(dǎo)迅速和蘇醒快等特點，在手術(shù)中的麻醉效果已獲臨床認可。氣道本身具有極高的敏感性，要求在支架置入手術(shù)過程中給予很好的氣道麻醉或全身麻醉，一方面減輕患者痛苦，另一方面減少刺激引起的咳嗽或氣道痙攣，從而保證手術(shù)安全順利進行。Y形氣管支架與管狀支架相比，其置入操作相對復(fù)雜，即便對于熟練掌握單管氣管支架的置放醫(yī)生，也需充分考慮患者的病情，詳細制定操作方案，并需要多學(xué)科緊密配合才能完成。尤其患者丙泊酚麻醉平臥后，在釋放氣管支架前，會有一段短暫的大氣道梗阻加重時期，需要各組操作人員，尤其是氣管鏡操作者及釋放支架者的高度密切配合，迅速準確地讓Y形氣管支架到位，重塑氣管隆突處的生理結(jié)構(gòu)，否則會引起窒息危險。整個操作過程應(yīng)迅速、輕柔，防止患者出現(xiàn)窒息，并且在整個手術(shù)過程中均保證患者氧合狀態(tài)的良好[9]。本研究3例患者有明顯的呼吸困難癥狀，待手術(shù)順利地將Y形氣管支架置入后，患者正常氣管隆突處結(jié)構(gòu)恢復(fù)，呼吸功能迅速得到了改善，血氧迅速回升，癥狀改善明顯，呼吸順暢，哮鳴音消失或減輕。

本研究4例患者置入Y形氣管支架均順利，均采用口咽部利多卡因噴入進行黏膜麻醉，然后進行丙泊酚麻醉，麻醉師備好氣管插管，面罩吸氧待血氧穩(wěn)定后進行操作。尤其要注意的是，由于Y形氣管支架需要2根導(dǎo)絲進行引導(dǎo)，因此在置入氣管的過程中容易引起導(dǎo)絲的相互纏繞，進而影響操作，延誤時間，所以在X線透視機下要求分秒必爭，沉著冷靜，準確無誤。置入的難點是2根導(dǎo)絲不纏繞，不錯位，釋放支架完全到位，其他環(huán)節(jié)一般難度不大。有報道認為當(dāng)支架置入器難以通過聲門時，可采用壓舌板進行輔助使其順利通過，也可以用喉鏡挑起會厭暴露聲門將支架置入器插人氣管[10]。有些學(xué)者采用置入前單純給予口咽噴入麻醉和環(huán)甲膜穿刺麻醉，或用喉罩麻醉或者全身麻醉下進行支架置入[11-12]。雖然在喉罩或全身麻醉下放置支架比較安全，但Y形氣管支架置入的患者往往病情危重，麻醉風(fēng)險會增大，特別對于遠端大氣道梗阻嚴重的患者，氣管插管或喉罩可能不會有效解決呼吸困難，尤其在插管過程中可能造成出血，堵塞本已狹窄的氣道，增加了插管的危險性。用丙泊酚麻醉后應(yīng)嚴密監(jiān)護患者的生命體征、吸氧情況，并做好搶救準備，如果置入支架不順利，可以隨時再準備插管或者喉罩吸氧，所以仍推薦應(yīng)用丙泊酚麻醉下置入支架。

Y形氣管支架的應(yīng)用漸趨成熟[9]，氣道內(nèi)置放Y形支架主要應(yīng)用于氣管和隆突及左右主支氣管復(fù)合病變，能夠有效重建此處結(jié)構(gòu)，也應(yīng)用于氣管瘺或者多發(fā)氣管主支氣管瘺，或者支架難以固定于氣管支氣管某個部位，應(yīng)用Y形氣管支架可以取得穩(wěn)定性效果[13-14]。為了增加支架與氣管內(nèi)膜的摩擦力，Y形氣管支架主體部分的上1/3為裸架，下2/3及瘺口所在側(cè)的主支氣管支架必須覆膜，從而更進一步增加支架的穩(wěn)定性。

由于該類患者病情危急，支架置入需要多個部門的緊密配合，所以在國內(nèi)只有大型醫(yī)院才能夠開展此類操作，并且目前國內(nèi)文獻報道的也并不是多。但隨著人口老齡化趨勢越來越明顯，胸部原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增加，進而使得晚期腫瘤患者越來越多，Y形氣管支架技術(shù)日漸成熟，會在氣道病變的治療中占據(jù)越來越重要的地位。全身麻醉下操作提高了手術(shù)的安全性，但因病例數(shù)較少，觀察時間短，因麻醉帶來的風(fēng)險有待進一步研究。

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(本文編輯：許卓文)

2016-04-01；

2016-04-20

肖連波(1970-)，男，河北滄州人，河北省滄州市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心胸外科疾病診治研究。

R614.1

B

1007-3205(2017)02-0246-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.032

*通訊作者