188例HIV/AIDS患者支氣管鏡檢查的護(hù)理體會

李 旺，徐六妹，陳敬芳

（1.南華大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421000；2.深圳市第三人民醫(yī)院 a.愛心門診；b.護(hù)理部，廣東 深圳 518112）

188例HIV/AIDS患者支氣管鏡檢查的護(hù)理體會

李 旺1，徐六妹2a，陳敬芳2b

（1.南華大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421000；2.深圳市第三人民醫(yī)院 a.愛心門診；b.護(hù)理部，廣東 深圳 518112）

目的總結(jié)HIV/AIDS患者支氣管鏡檢查中的護(hù)理、職業(yè)防護(hù)與消毒隔離措施。方法分析2015年1—12月深圳市第三人民醫(yī)院感染一科的188例HIV/AIDS患者的臨床病例資料，總結(jié)患者在行支氣管鏡檢查的護(hù)理流程和注意事項(xiàng)。結(jié)果188例行支氣管鏡檢查的HIV/AIDS患者，除2例患者心理過度緊張不可耐受而終止檢查外，其余患者均能有效地配合操作，參與實(shí)施操作的醫(yī)護(hù)人員無職業(yè)暴露發(fā)生。結(jié)論患者良好的心理狀態(tài)是順利完成診療，防止職業(yè)暴露發(fā)生的重要因素，患者的有效配合是整個職業(yè)防護(hù)的關(guān)鍵。嚴(yán)格的職業(yè)防護(hù)與消毒隔離制度，可降低醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露，減少醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

HIV/AIDS；支氣管鏡檢查；護(hù)理

艾滋病也稱為獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是由艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染人體以后引起的嚴(yán)重免疫功能缺陷性疾病，可導(dǎo)致患者發(fā)生多種機(jī)會性感染或其他良、惡性腫瘤。機(jī)會性感染是HIV/AIDS患者就診和死亡的重要原因[1]，研究顯示HIV/AIDS患者合并機(jī)會性感染最常見的累及部位是呼吸系統(tǒng)[2]，因此，提高此類患者呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的診療準(zhǔn)確率尤為重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)與設(shè)備的快速發(fā)展，支氣管鏡檢查廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診療當(dāng)中。作為一項(xiàng)侵入性操作，在檢查過程中支氣管鏡檢查需要經(jīng)過聲門到達(dá)氣管、支氣管及肺部，給患者帶來較大的不適感與恐懼感[3]。筆者總結(jié)了深圳市第三人民醫(yī)院感染一科2015年1—12月期間行支氣管鏡檢查的188例HIV/AIDS患者的護(hù)理方法、職業(yè)防護(hù)與消毒隔離等方面的經(jīng)驗(yàn)，以期為同行提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—12月在深圳市第三人民醫(yī)院感染一科住院行支氣管鏡檢查的188例HIV/AIDS患者。其中男158例，女30例；年齡：18～65（37.76±10.73）歲；婚姻狀況：未婚 82 例，已婚95例，離異9例，喪偶2例；感染途徑：異性59例，同性92例，靜脈吸毒7例，不詳30例。文化程度：初中及以下76例，中專及高中47例，大專及以上65例。檢查前臨床癥狀：咳嗽、咳痰104例，發(fā)熱90例，胸悶、氣促32例，胸痛6例，咯血1例，頭暈、頭痛4例，皮疹5例，腹瀉10例?？共《局委熐闆r：已服藥72例，未服藥115例，停服1例。檢查前CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)：2～702（147.57±158.46）個/μL。 本研究所選的188例HIV/AIDS患者均符合我國2011年 《艾滋病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有病例均為支氣管鏡檢查適應(yīng)證。

1.2 結(jié)果 188例患者中，除2例患者因精神過度緊張不可耐受而終止檢查外，其余186例患者均有效地配合了醫(yī)護(hù)人員的操作，為患者后續(xù)的診療提供了有效依據(jù)。參與實(shí)施操作的醫(yī)護(hù)人員均未發(fā)生職業(yè)暴露。

2 護(hù)理

2.1 環(huán)境與用物準(zhǔn)備 HIV/AIDS患者檢查使用專有的支氣管鏡室，室內(nèi)環(huán)境采用一般潔凈層流凈化級別進(jìn)行消毒，術(shù)前再用紫外線消毒1 h。根據(jù)預(yù)約檢查人數(shù)備好所需物品，并保證處于功能狀態(tài)。若預(yù)約檢查人數(shù)超過1個，則要求2例患者檢查間歇更換所有一次性物品，如：一次性床罩、無菌被單、手術(shù)負(fù)壓吸引管、吸引瓶、吸氧吸痰裝置等，支氣管鏡送支氣管鏡消毒室消毒待干，消毒好的支氣管鏡掛于診療室的消毒柜備用，空氣用移動紫外線機(jī)消毒40 min后，接診下一位患者，避免院內(nèi)感染發(fā)生。

2.2 操作人員準(zhǔn)備 操作者保持良好的身心狀態(tài)，避免疲勞操作，以防不必要的醫(yī)療差錯或事故發(fā)生。操作前檢查個人皮膚完好無損。操作醫(yī)生及配合的護(hù)理人員要在工作服外穿一次性防水連帽隔離手術(shù)衣，戴一次性無菌圓帽和一次性N95口罩，戴護(hù)目鏡和防護(hù)面罩，戴雙層乳膠手套，穿防水鞋[5]，認(rèn)真做好職業(yè)暴露防護(hù)。若連續(xù)為多例患者檢查，醫(yī)護(hù)人員在完成一例患者的檢查后，應(yīng)更換所有一次性自我防護(hù)用品，再接診下一位患者，將交叉感染的幾率降到最低，也能更好地保護(hù)患者和自身。

2.3 檢查前患者的心理指導(dǎo) 為HIV/AIDS患者行支氣管鏡檢查，其心理狀態(tài)是能否完成診療的關(guān)鍵。此類患者常呈現(xiàn)悲觀甚至絕望的心理狀態(tài)，對治療的積極性不高，絕大多數(shù)患者都是首次接受支氣管鏡檢查，對檢查過程和必要性的了解程度不高或幾乎不了解，更容易出現(xiàn)恐懼、緊張等不良心理，部分患者甚至?xí)虼顺霈F(xiàn)拒查的表現(xiàn)。針對性地應(yīng)用同伴教育的模式：護(hù)理人員篩選并培訓(xùn)一位同科室住院且有過1次及以上的支氣管鏡診療經(jīng)歷的患者作為同伴教育員，讓同伴教育員與其交流自己做支氣管鏡檢查的感受，用語言或非語言的方式對患者存在的不良心理進(jìn)行疏導(dǎo)[6]，讓其認(rèn)識到進(jìn)行該檢查的安全性與必要性，最大程度減輕患者緊張、恐懼等不良心理。對本組46例患者進(jìn)行了個性化的同伴教育，很大程度上減輕了恐懼、緊張等情緒。其中7例患者因恐懼情緒，最初表現(xiàn)為完全抗拒診療，通過應(yīng)用同伴教育模式和醫(yī)護(hù)人員對患者做健康信念強(qiáng)化教育，使其建立了治療信心，也從完全拒查到最后成功配合了診療。

2.4 檢查時(shí)護(hù)理配合

2.4.1 支氣管鏡作為異物進(jìn)入患者的氣道，會引起不同程度的嗆咳和憋氣感。因此，囑患者檢查前2～4 h進(jìn)少于常量一半的半流質(zhì)飲食[7]；檢查前對患者進(jìn)行有效的深呼吸和憋氣訓(xùn)練，提高支氣管鏡1次插入氣管的幾率和取活檢的成功率，縮短診療時(shí)間，減輕患者的不適感[8]。

2.4.2 支氣管鏡頭端以下20 cm用石蠟油潤滑后經(jīng)患者一側(cè)鼻腔緩緩插入，遇到鼻部有疾患無法通過或通過時(shí)會造成鼻部2次傷害的情況，可以讓患者咬口墊，由口腔插入[9]。檢查時(shí)患者有痰液在口中，囑其用舌頭將痰液頂出，切忌包在口中。對于懷疑合并有肺結(jié)核的患者或咳嗽頻繁且咳嗽分泌物較多的患者，術(shù)中應(yīng)給患者戴口罩，減少或防止分泌物的噴濺。

2.4.3 檢查中常規(guī)給予多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。遇特殊情況應(yīng)給予及時(shí)處理，如：（1）患者因緊張而憋氣，SpO2＜90%時(shí)應(yīng)及時(shí)安慰患者，對其進(jìn)行心理支持，必要時(shí)停止操作。（2）患者因檢查過程中不適而應(yīng)對不良，采取手抓器械、甚至要起身坐起等激烈行為時(shí)，應(yīng)立即撤出支氣管鏡，終止檢查，安撫患者，并將其安全送回病房。（3）對于危重患者施行床旁支氣管鏡檢查時(shí)，更要嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征的變化。若出現(xiàn)明顯氣促,面色發(fā)紺,心率＜60次/min或＞130次/min，血壓＞157.5/97.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2＜90%等情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)停止治療，退出支氣管鏡，及時(shí)搶救[10]。在本組患者中，2例危重患者實(shí)施了床旁支氣管鏡診療，通過醫(yī)、護(hù)、患協(xié)調(diào)配合，過程順利。1例患者因精神過度緊張，全身呈持續(xù)防御狀態(tài)，無法有效配合，心理疏導(dǎo)無效，醫(yī)生進(jìn)鏡困難，最終放棄支氣管鏡診療，另改為其他檢查方式。1例患者在檢查中出現(xiàn)口唇發(fā)紺，SpO2在75%～80%，心率增快，最快時(shí)可達(dá)到145次/min，精神極度緊張。醫(yī)生立即撤出支氣管鏡，給予患者中流量面罩吸氧，15 min后患者生命體征趨于平穩(wěn)，送回病房，改為其它檢查方式。

2.4.4 注意在灌洗或取檢過程中，操作中要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免患者的體液或血液濺到醫(yī)護(hù)人員身上。留好的標(biāo)本放于盛放標(biāo)本的專用密閉式容器里，外部要有特殊標(biāo)識，送檢人員戴雙層乳膠手套及時(shí)送檢。檢查過程中，醫(yī)護(hù)人員要隨時(shí)觀察患者面部表情，鼓勵患者，給予患者充足的心理支持，減輕患者的緊張感和恐懼感?；颊哂行У呐浜喜粌H能使診療能夠順利進(jìn)行，也能減輕醫(yī)護(hù)人員的緊張情緒，將職業(yè)暴露率降至最低。

3 嚴(yán)格的職業(yè)防護(hù)與消毒隔離

3.1 職業(yè)防護(hù)制度 醫(yī)務(wù)人員在操作前，按照HIV職業(yè)安全有關(guān)制度和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)做好個人安全防護(hù)。操作者保持良好的身心狀態(tài)，個人皮膚完好無損。操作中嚴(yán)格按照操作規(guī)程，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。特別在侵襲性診療或護(hù)理操作過程中，應(yīng)保證充足的光線，尤其注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，以防刺傷。操作過程中若不慎接觸了患者的體液、血液或被患者體液、血液污染的物品，應(yīng)立即用流動水沖洗，及時(shí)消毒處理。如果是破損的皮膚黏膜接觸到污染物，需立即用肥皂液和流動水清洗污染的部位，盡量將傷口血液以離心方向從傷口中擠出，再用肥皂和流動水沖洗傷口。受傷部位用75%乙醇、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒。暴露發(fā)生后盡可能在24 h內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性用抗病毒藥，即使超過24 h也要預(yù)防性用藥。醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)詳細(xì)記錄并上報(bào)，上報(bào)主要內(nèi)容包括接觸物種類、暴露類型、刺傷深度、皮膚黏膜破損程度、暴露持續(xù)時(shí)間、暴露后的處理、是否需預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間等[11]。醫(yī)護(hù)人員必須通過AIDS相關(guān)知識以及職業(yè)防護(hù)、消毒隔離的專業(yè)培訓(xùn)及考核，采用個案學(xué)習(xí)、示范教學(xué)、角色扮演、小組活動、小組討論等多元化培訓(xùn)形式。通過培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識，規(guī)范醫(yī)院的管理流程，將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露率降到最低。

3.2 消毒隔離 HIV/AIDS患者用過的支氣管鏡要嚴(yán)格按消毒—清洗—再消毒的程序進(jìn)行處理。清洗消毒的工作人員要穿戴好防水隔離衣、袖套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、帽子、雙層口罩、加厚乳膠手、防滲透圍裙等。醫(yī)生操作完畢后，先對支氣管鏡做預(yù)酶洗1 min，再在流水下徹底沖洗5 min，并用專用洗刷和紗布反復(fù)擦洗鏡身、各按鈕、閥門及活檢孔道。結(jié)束后，將支氣管鏡小心置于專用的全自動的消毒機(jī)中進(jìn)行自動消毒。凡是與患者有接觸的一次性污染物都裝入有明顯警示標(biāo)志的黃色醫(yī)用垃圾袋中，套雙層袋，經(jīng)專用通道送往醫(yī)療垃圾回收站作統(tǒng)一焚燒處理[12]。診療室及消毒室所有臺面、洗槽、治療車、地面等均用2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，用紫外線空氣消毒1 h，結(jié)束后開啟室內(nèi)空氣層流凈化。

4 護(hù)理體會

4.1 患者良好的心理狀態(tài)是順利完成診療，防止職業(yè)暴露發(fā)生的重要因素 為HIV/AIDS患者做支氣管鏡診療有別于為普通肺部感染者操作。不同首先表現(xiàn)在心理護(hù)理上：HIV感染給患者帶來的不僅僅是生理上的傷害，同時(shí)也在精神上、心理上威脅患者。有研究顯示：良好的心理干預(yù)，能有助于患者免疫功能的提高[13]。所以，對患者進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù)尤為重要。對于畏懼檢查的患者，應(yīng)用同伴教育模式，以減輕患者的恐懼與焦慮，積極配合支氣管鏡診療。操作過程中，應(yīng)不斷地實(shí)踐、循證、再實(shí)踐，不斷總結(jié)，形成一套更加行之有效的心理干預(yù)程序和方法。

4.2 患者的有效配合是整個職業(yè)防護(hù)的關(guān)鍵 支氣管鏡檢查作為一項(xiàng)侵入性操作，會給患者帶來較大的不適感，因此整個檢查期間都要告知患者配合的意義及如何配合?；颊哂行У呐浜喜粌H能使診療能夠順利進(jìn)行，也能減輕醫(yī)護(hù)人員的緊張情緒，將職業(yè)暴露率降至最低。同時(shí)為HIV/AIDS患者行支氣管鏡診療，護(hù)理人員應(yīng)做到全程陪伴患者，給患者足夠的關(guān)心與愛護(hù)，為患者提供全面的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，獲得患者的理解與配合。

4.3 職業(yè)防護(hù)與消毒隔離制度是整個操作的重點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，讓醫(yī)護(hù)人員在工作中有章可循、有據(jù)可依。醫(yī)務(wù)人員特別是臨床一線工作人員必須要自身強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)與消毒隔離意識。醫(yī)院定時(shí)進(jìn)行職業(yè)防護(hù)與消毒隔離的專業(yè)知識培訓(xùn)，建立行之有效的獎懲制度，加強(qiáng)安全教育，樹立職業(yè)安全理念，提高醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)依從性，特別對于低年資的臨床一線工作人員要加大宣教力度，在救治他人的同時(shí)，也保護(hù)好自己，杜絕職業(yè)暴露的發(fā)生。

[1]汪 雯,李在村,李 威,等.104例艾滋病死亡病例的臨床特點(diǎn)[J].中國艾滋病性病,2013,19(9):626-628.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2013.09.008.

[2]張乃春,張 昕,趙 敏.95例HIV/AIDS合并機(jī)會性感染病例的臨床特征[J].中國艾滋病性病,2014,20(11):804-808.

[3]金 玲.電子支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用全程護(hù)理干預(yù)的分析[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(7):240-241.DOI：10.15912/j.cnki.gocm.2016.07.193.

[4]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南（2011 版）[J].中華傳染病雜志,2011,29(10):629-640.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2011.10.018.

[5]侯妹冬,梁月新.臨床護(hù)理路徑在AIDS患者/HIV感染者纖維支氣管鏡診療中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(8B):13-15.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2013.16.005.

[6]韋柳迎,杜麗群.心理干預(yù)及同伴教育對艾滋病手術(shù)患者手術(shù)前焦慮心理的影響[J].內(nèi)科,2013,8(3):335-336.DOI：10.16121/j.cnki.cn45-1347/r.2013.03.029.

[7]侯妹冬,梁月新.舒適護(hù)理在AIDS/HIV感染者纖維支氣管鏡診療中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27(5B):1339-1340.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2013.14.029.

[8]張娟娟.支氣管鏡檢查的護(hù)理配合[J].臨床合理用藥,2016,9(1):155-156.DOI：10.15887/j.cnki.13-1389/r.2016.02.104.

[9]侯妹冬,周 梅,梁月新,等.環(huán)甲膜穿刺麻醉在AIDS病人/HIV感染者纖維支氣管鏡診療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2012,26(11C):3116-3118.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.024.

[10]梁月新,覃秀娥,盧瑞朝,等.人類免疫缺陷病毒感染者行纖維支氣管鏡檢查的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(3):46-47.DOI：10.3969/j.issn.1008-9993.2012.06.014.

[11]李燕林,王祖萍,丁 莉.醫(yī)護(hù)人員在艾滋病防治過程中的職業(yè)暴露及其防護(hù)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(6):95-96.DOI：10.3870/hlxzz.2009.06.095.

[12]石柳春,李 幻.艾滋病行纖維支氣管鏡檢查27例護(hù)理配合[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(4):69-70.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2010.04.043.

[13]徐 艷,柏春琴,范春紅,等.心理護(hù)理干預(yù)對艾滋病患者免疫功能的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(1):71-73.DOI：10.3870/hlxzz.2012.01.071.

[本文編輯：陳伶俐 王 影]

Nursing Experience of HIV/AIDS Patients with Bronchoscopy Examination:A 188-case Study

LI Wang1,XU Liu-mei2a,CHEN Jing-fang2b

R473.51

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.057

2016-05-17

國家“十二五”艾滋病和肝炎重大科技專項(xiàng)（2012ZX1 0001-003-002）；深圳市科技創(chuàng)新基金（JCYJ20150402111430657）

李 旺（1992-），女，重慶人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

陳敬芳（1976-），女，湖南常德人，碩士，主任護(hù)師，護(hù)理部副主任，碩士研究生導(dǎo)師。