智能手機應(yīng)用程序在糖尿病健康管理中的應(yīng)用進展

李姝婷，馮畢龍，喻思紅

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071）

智能手機應(yīng)用程序在糖尿病健康管理中的應(yīng)用進展

李姝婷，馮畢龍，喻思紅

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071）

綜述了智能手機應(yīng)用程序（applications，APP）在糖尿病健康管理的應(yīng)用效果和功能，應(yīng)用效果包括有效監(jiān)測疾病特征性指標(biāo)，控制糖尿病病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量，提升糖尿病患者的自我管理水平和治療依從性，了解其對手機APP的接受度以及充分利用醫(yī)療資源，提高治療效率；應(yīng)用功能包括信息可視化、單次給藥計算、多科室聯(lián)合預(yù)約復(fù)診、遠(yuǎn)程咨詢與問診功能。筆者認(rèn)為未來應(yīng)將手機APP不斷運用于糖尿病健康管理的實踐中，并以行為理論為基礎(chǔ)，大力開展實證性研究。

智能手機；糖尿??；健康管理；APP

目前，移動醫(yī)療以智能手機應(yīng)用程序（applications，APP）為主，大量研究顯示，手機 APP在年輕人慢性病自我管理[1-4]、心血管疾病患者自我管理[5-7]、慢性呼吸系統(tǒng)疾病癥狀控制等方面取得了良好效果[8-9]，尤其對于糖尿病的健康管理，作用明顯[10-15]。糖尿病是一種慢性非傳染性終生性疾病，因高血糖引起的各種慢性并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者健康、生存質(zhì)量乃至生命，給患者家庭和社會帶來嚴(yán)峻的負(fù)擔(dān)與挑戰(zhàn)。中國糖尿病的發(fā)病率占世界1/3[16]，與糖尿病有關(guān)的經(jīng)濟費用正逐年增加，2013年已高達380億美元[17-18]?，F(xiàn)今，手機APP在糖尿病患者中的應(yīng)用開始被關(guān)注和探索。手機APP作為一項合適可行技術(shù)，針對我國糖尿病患病率急劇增加、醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足的現(xiàn)況，既可以幫助糖尿病患者管理疾病，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，也能協(xié)助醫(yī)生提高管理糖尿病的能力和效率。因此，筆者綜述國內(nèi)外移動醫(yī)療手機APP在糖尿病健康管理中的應(yīng)用效果和功能，并針對當(dāng)今手機APP的不足之處提出了參考建議，以期促進手機APP的發(fā)展與完善，為今后更好地在國內(nèi)開展糖尿病健康管理提供參考和依據(jù)。

1 智能手機APP在糖尿病健康管理中的應(yīng)用效果

1.1 有效監(jiān)測疾病特征性指標(biāo) 糖尿病患者的指標(biāo)采集與監(jiān)測，目前最常用的方法是將血糖測試儀與智能手機相結(jié)合。血糖測試儀可準(zhǔn)確采集患者的血糖數(shù)據(jù)，通過血糖儀適配器、藍(lán)牙設(shè)備，傳輸?shù)街悄苁謾CAPP中，進而將數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)護管理端[19-20]。傳感器和可穿戴設(shè)備也逐漸運用到指標(biāo)監(jiān)測中，例如：糖尿病患者依靠在腹部皮下植入27-針儀傳感器，持續(xù)監(jiān)測實時動態(tài)血糖，并將血糖數(shù)據(jù)上傳到APP上[21]。大多數(shù)可與APP連接的可穿戴設(shè)備為健康追蹤裝置，如心率監(jiān)測手環(huán)、智能運動手表，它們中近90%可實時自動收集數(shù)據(jù)并共享到APP進行分析，極大地提高了方便性和準(zhǔn)確程度，并有助于及時發(fā)現(xiàn)和處理突發(fā)事件。

1.2 控制糖尿病病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量 糖尿病患者患有心血管等并發(fā)癥的風(fēng)險不斷增加，嚴(yán)重的并發(fā)癥會減低糖尿病患者自我管理的能力，影響其生活質(zhì)量。國外研究表明，良好的自我管理對于預(yù)防糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥至關(guān)重要[22-23]。糖尿病患者通過手機APP進行自我健康管理，糖化血紅蛋白有顯著改善[24-27]，這一判斷血糖控制最有價值的指標(biāo)的改善，表明通過手機APP進行自我管理，有利于控制疾病發(fā)展，減少并發(fā)癥風(fēng)險。國內(nèi)張友琴通過智能手機運動監(jiān)測APP幫助糖尿病患者進行運動管理，12周后，干預(yù)組除1例患者未能完成試驗，其余29例患者空腹血糖、空腹C肽、空腹胰島素、糖化血紅蛋白及胰島素抵抗指數(shù)均較基線和對照組有明顯改善；SF-36健康調(diào)查簡表（the MOS Item Short from Health Survey，SF-36）中有6個維度得分顯著提高，說明糖尿病患者生活質(zhì)量有所改善[28]。

1.3 提升糖尿病患者的自我管理水平 糖尿病自我管理對于控制血糖有積極作用[23，29]，國際糖尿病指南大力支持糖尿病自我管理。挪威學(xué)者Torbj?rnsen等研究具有健康咨詢功能的手機APP對2型糖尿病患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用手機APP的干預(yù)組，自我管理得分較高（P=0.04），學(xué)會緩解癥狀的技能得分也高于對照組（P=0.02）[30]。Holmen等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者使用具有自我管理系統(tǒng)的手機APP“FTA”（few touch application，F(xiàn)TA) 可以提高他們的健康管理水平和獲取知識的技能（P=0.04）[31]。我國研究者通過實踐研究發(fā)現(xiàn)，采用智能手機APP對2型糖尿病患者進行3個月的遠(yuǎn)程隨訪，觀察組患者飲食控制、運動管理、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測4項自我管理項目得分均高于對照組（P<0.05），空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白低于對照組（P<0.05）[32]。

1.4 提高糖尿病患者的治療依從性 糖尿病患者堅持治療，進行良好的飲食、運動、藥物管理，有利于控制疾病進展，減少發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險[33]。國外大量研究表明，使用手機APP進行糖尿病健康管理可以改善生活方式，提高治療依從性，促進健康結(jié)局的發(fā)生[11-13]。加拿大多倫多大學(xué)的Cafazzo等通過具有獎品激勵機制的APP干預(yù)，糖尿病患者測量血糖的次數(shù)增加了50%（從每天的2.4次增加到3.6次，P=0.006）[19]，而在另1項美國康奈爾大學(xué)的研究中，“MyBehavior”APP的使用者比起對照組，行走時間明顯更多（P=0.05）[34]。中國疾病預(yù)防控制中心的石文惠選取一款符合美國FDA移動醫(yī)療APP標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病APP（掌控糖尿病）對2型糖尿病患者進行干預(yù)，結(jié)果表明干預(yù)6個月后，患者監(jiān)測血糖總頻次由每月1 832次上升到5 083次，其中空腹血糖監(jiān)測頻次由每月1 513次上升到3 017次；有效運動及規(guī)律服藥人數(shù)增加、空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白控制效果明顯、患者的糖化血紅蛋白由干預(yù)前的（9.38±0.54）%下降為（7.54±0.42）%（P<0.001），由此可見：該手機APP有助于提高糖尿病患者血糖監(jiān)測、有效運動及規(guī)律服藥等行為的依從性，血糖控制效果明顯[35]。

1.5 了解糖尿病患者對APP的接受度 APP能否對糖尿病患者進行成功的健康管理與患者的接受度密切相關(guān)。研究顯示，糖尿病患者對APP的滿意度為13%～92%，差異巨大[36-37]。由專家小組開展的1項回顧性研究結(jié)果表明，使用者對Goole平臺和Apple APP應(yīng)用商店中的糖尿病自我管理APP的滿意度為中度或良好[38]。而Cafazzo等為1型糖尿病青少年設(shè)計的自我管理APP“bant”獲得的滿意度較高，88%患者表示他們會繼續(xù)使用這個APP[19]。但是，目前大多數(shù)糖尿病患者對APP的使用率和滿意度均較低。1項研究顯示，參與調(diào)查的63名醫(yī)務(wù)人員中僅15.87%對使用移動醫(yī)療感到滿意；58.54%被調(diào)查者期望移動醫(yī)療應(yīng)用于糖尿病管理[39]。國外研究顯示，較之其他種類的APP，如游戲和手機銀行APP，醫(yī)療APP的使用率較低，僅為19%[40]。Trawley等研究發(fā)現(xiàn)，44%糖尿病患者未使用APP的原因是沒有找到合適的APP或者認(rèn)為APP沒有作用[41]。

1.6 充分利用醫(yī)療資源，提高治療效率 隨著糖尿病患者數(shù)不斷增加，醫(yī)療資源明顯不足的現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重。國外研究顯示，通過APP進行疾病管理而不用經(jīng)常去醫(yī)院復(fù)診，這能夠節(jié)省大量的日常護理時間[24，42]，改善醫(yī)生和患者的時間管理。南方醫(yī)科大學(xué)網(wǎng)絡(luò)中心的曾小華研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)2型糖尿病患者出院后的診治模式相比，糖尿病患者通過智能APP在家就能完成自我監(jiān)測數(shù)據(jù)的上傳存儲、緊急呼救和復(fù)診預(yù)約等，減少了往返醫(yī)院進行體征監(jiān)測和復(fù)查的次數(shù)以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用。通過使用APP提供的這些服務(wù)，明顯縮短了診治時間，方便了醫(yī)生調(diào)閱歷史監(jiān)測數(shù)據(jù)和發(fā)生異常情況時及時進行干預(yù)，明顯提高了院后診治效率[43]。

2 手機APP在糖尿病健康管理中的應(yīng)用功能

手機APP正不斷應(yīng)用于糖尿病健康管理的實踐中，除具備傳統(tǒng)的監(jiān)測血糖、用藥管理、飲食管理、運動管理、健康教育功能外，已逐漸增加一些新型功能。

2.1 信息可視化功能 目前，大多數(shù)的糖尿病APP已實現(xiàn)信息可視化，即將食物攝入量、活動、血糖值、胰島素用量及建議整合到APP的一張圖表上，信息簡潔明了，糖尿病患者滿意度較高。

2.2 單次給藥計算功能 目前國外已有一半的糖尿病APP具有單次給藥計算功能，而國內(nèi)APP仍較少見。具有單次給藥計算功能的APP，可以根據(jù)糖尿病患者血糖讀數(shù)，向患者建議需要注射的胰島素量，有助于患者控制血糖。

2.3 多科室聯(lián)合預(yù)約復(fù)診功能 對于已出現(xiàn)多種并發(fā)癥的糖尿病患者，除內(nèi)分泌門診外，往往還需要在眼科、心內(nèi)科、血管科、神經(jīng)科、足病等多個門診評估隨訪，其預(yù)約安排一般比較復(fù)雜。針對此類人群，糖尿病APP已開發(fā)多科室聯(lián)合預(yù)約復(fù)診功能，如美國芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 （University of Chicago Medical Center，UCMC）研發(fā)的 My Chart系統(tǒng)，此系統(tǒng)具有多科室聯(lián)合預(yù)約復(fù)診功能，患者可以一目了然地了解自己在各個科室的預(yù)約情況，同時可以在APP中實時查看輔助檢查結(jié)果，便于患者與醫(yī)生對異常結(jié)果進行及時溝通，從而避免發(fā)生“信息滯后”情況。

2.4 遠(yuǎn)程咨詢與問診功能 糖尿病患者利用APP可將自己的責(zé)任醫(yī)生添加進家庭醫(yī)生中，當(dāng)他們有疑問時或需要幫助時，可及時聯(lián)系到家庭醫(yī)生進行遠(yuǎn)程咨詢與問診。家庭醫(yī)生也可通過網(wǎng)絡(luò)在線完成糖尿病隨訪工作。當(dāng)家庭醫(yī)生不能解決患者病癥時，可通過APP的醫(yī)療終端平臺發(fā)出申請，聯(lián)系到醫(yī)療專家和專科醫(yī)院，完成遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。所有的服務(wù)費用均由醫(yī)療終端收取，患者可以在APP上查詢?nèi)糠?wù)內(nèi)容并繳費。

3 建議

3.1 優(yōu)化糖尿病手機APP功能，提高其使用率和滿意度 目前，糖尿病患者對手機APP的使用率和滿意度均較低，這可能與大多數(shù)糖尿病APP功能不佳有關(guān)。因此，需設(shè)計者完善其功能，優(yōu)化細(xì)節(jié)，讓患者找到適合其健康管理的糖尿病APP。完善功能有以下幾點建議。

3.1.1 游戲獎勵機制 運用游戲獎勵，鼓勵糖尿病患者積極測試血糖[19]，可考慮當(dāng)糖尿病患者進行有益的行為如運動時，APP自動積分以換取相應(yīng)的實體店優(yōu)惠券[44]。

3.1.2 添加健康教育內(nèi)容 臨床指南一直強調(diào)糖尿病APP應(yīng)該具備健康教育的功能，但是目前的糖尿病APP卻沒有很好地與健康教育相結(jié)合[39，45-46]，而且許多糖尿病患者缺少手機APP操作常識[47]。因此考慮將手機APP使用方法作為患者健康教育內(nèi)容的一部分，包括如何下載應(yīng)用、關(guān)聯(lián)賬號、瀏覽數(shù)據(jù)、與醫(yī)生交流等。同時，獲取社會支持的方法、專業(yè)醫(yī)療保健者及醫(yī)療機構(gòu)的信息、用藥注意事項、血糖控制目標(biāo)、日常生活等內(nèi)容也將呈現(xiàn)在健康教育的版塊中。

3.1.3 完善信息安保機制 目前，市場上的糖尿病APP無法完全保障患者健康信息的隱私性和安全性，這導(dǎo)致僅有極少數(shù)APP可以與患者的電子健康檔案連接使用，其限制了患者、醫(yī)生、生產(chǎn)商針對糖尿病患者自我管理目標(biāo)的進一步交流和合作[48]。手機APP設(shè)計開發(fā)商可通過手機APP加密、安全驗證、IP識別、指紋驗證或電子簽名等方式保護患者信息安全；也可以建立云端數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，將患者數(shù)據(jù)存儲至云平臺；如果開發(fā)商無法在技術(shù)上滿足相關(guān)法律的要求，可以通過運營商提供的數(shù)據(jù)接口，將信息存儲在符合法律要求的云端。

3.1.4 滿足特定需求 根據(jù)不同用戶群，設(shè)計滿足其特定需求的APP。例如：1型糖尿病患者監(jiān)測血糖較為頻繁，則為其設(shè)計APP時，監(jiān)測血糖的時間段應(yīng)縮短或者設(shè)置自動填寫時間的選項欄；而為年輕的糖尿病用戶設(shè)計APP時，可納入其喜愛的社交媒體功能。此外，針對青少年監(jiān)測血糖不理想的現(xiàn)狀，青少年的手機APP可設(shè)置附加賬號，允許多名患者家屬實時查看患者的血糖情況。當(dāng)出現(xiàn)超過預(yù)設(shè)范圍血糖值時，所有的APP都會同時發(fā)出警告提示查明原因并進行醫(yī)療干預(yù)[19]。

3.2 各司其職，大力宣傳科學(xué)有效的糖尿病APP政府和醫(yī)療機構(gòu)可以通過電視媒體、網(wǎng)絡(luò)平臺、宣傳欄等方式，加大對有效的手機APP的宣傳力度。同時，各醫(yī)院提出一定的激勵措施，如每隨訪或相互交流一定數(shù)量的患者給予相應(yīng)物質(zhì)獎勵，或者在職稱晉升時將其作為考核內(nèi)容之一[49]，以激勵醫(yī)療服務(wù)者使用并向患者推薦手機APP。醫(yī)療服務(wù)者向糖尿病患者推薦可信度高的手機APP之前，需考察其功能及其提供的健康信息的真實性，確保APP的有效性已通過有關(guān)專業(yè)機構(gòu)的驗證。

3.3 加強多方合作，促進技術(shù)、信息融合 目前同時精通技術(shù)和醫(yī)學(xué)知識的人才極少，以致于市場上絕大多數(shù)的移動醫(yī)療APP由信息技術(shù)公司開發(fā)，其在日常運用過程中，時常發(fā)生與臨床實踐不契合的情況。為解決這一難題，首先，需要加強相關(guān)人才培養(yǎng)；其次，技術(shù)方應(yīng)該設(shè)置專門的醫(yī)療部門，聘請?zhí)悄虿♂t(yī)學(xué)專家組成咨詢委員會，負(fù)責(zé)手機APP健康管理相關(guān)的研發(fā)及合作管理工作，在各個環(huán)節(jié)建立良好的溝通渠道，確保信息的準(zhǔn)確性和可靠性；第三，作為糖尿病患者、醫(yī)療服務(wù)者，要積極參與手機APP的試用[50-51]，善于發(fā)現(xiàn)手機APP的不足和缺陷，并將需求和問題及時反饋給技術(shù)方，使用戶需求、醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)更好地融合。

3.4 不斷完善糖尿病APP評價機制 研究顯示，超過三分之一的美國醫(yī)生向患者推薦過APP，但要像真正開處方一樣來推薦APP醫(yī)生們?nèi)源嬖谝蓱][52]，這可能與缺少針對APP準(zhǔn)確性、有效性和適用性的評估機制有關(guān)。為完善糖尿病APP的評價機制，我國可通過多個第三方組織共同解決這個問題，如國外的 Happtique、Patient View、IMS Health APP Script等應(yīng)用商店或平臺。以IMS Health的APP Script的解決方案為例，它通過功能分析和用戶評價派生出具有6個維度加權(quán)評分的APP Script得分，用于評估移動醫(yī)療APP與醫(yī)療服務(wù)提供者、消費者的匹配度，從而找到滿足糖尿病患者個性化的手機APP。也有一些平臺， 如 iMedical Apps、JMIR mHealth、HealthOn正在實行醫(yī)療APP的同行評議流程[53]。我國也可以效仿國外大力開展評價糖尿病APP的實踐活動，并對這些糖尿病APP進行綜合排名[54]，以幫助醫(yī)療工作者和糖尿病患者獲得高品質(zhì)的APP。

4 展望

大量的觀察性研究和臨床隨機試驗結(jié)果表明，手機APP在改善糖尿病治療效果中存在實際價值，但很少有學(xué)者從質(zhì)量和安全角度對手機APP的有效性進行實證科學(xué)評估并得出有價值的論證結(jié)果[54-55]，以致于糖尿病APP的有效性一直備受質(zhì)疑。目前，國際糖尿病臨床指南推薦以行為理論為基礎(chǔ)的干預(yù)研究[56-57]，國外關(guān)于糖尿病APP有效性的實證研究也已逐漸與行為理論、模型相結(jié)合，而國內(nèi)則較少開展此種結(jié)合性研究。

行為理論可通過系統(tǒng)化的方法來解釋和預(yù)測糖尿病患者的行為。常與APP結(jié)合，用來評價其內(nèi)容的合理性和互動性的4種行為理論或模型是：健康信念模型、計劃行為理論、跨理論模型和社會認(rèn)知理論，其中，社會認(rèn)知理論曾被用來作為評估糖尿病生活方式干預(yù)措施的工具。國外幾項研究表明，積極的行為理論干預(yù)方法能支持糖尿病治療[58-60]。行為理論調(diào)查問卷也已通過科學(xué)研究驗證，被測試者們一致認(rèn)可為評估移動APP有效性的工具[61]。

作為護理工作者，可以充分利用自身臨床優(yōu)勢，將手機APP運用于糖尿病健康管理實踐中，以行為理論為基礎(chǔ)進行干預(yù)研究，或?qū)⑻悄虿PP的實證性研究與行為理論、模型及其相關(guān)測評工具相結(jié)合，以論證糖尿病APP的有效性。另一方面，積極參與手機APP的試用和同行評議流程，針對其不足之處，提出具體的改善建議，促進糖尿病APP與臨床實踐完美契合。同時，可以充分利用手機APP數(shù)據(jù)開展臨床科研，如學(xué)習(xí)糖尿病管理軟件Well Doc，通過獲取患者的臨床數(shù)據(jù)來證實某一療法的科學(xué)有效性，真正讓一款手機APP成為幫助糖尿病患者實施自我健康管理的有效工具。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.044

2016-09-27

李姝婷（1992-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，在讀碩士研究生，護士。

馮畢龍（1972-），女，湖北武漢人，碩士，副主任護師，E-mail：2448212698@qq.com。