1例乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴左腋窩潰瘍?nèi)蹍矒p傷患者行個(gè)體化3 D打印保肢修復(fù)重建術(shù)的護(hù)理

彭翠娥，李 贊，周 波，宋達(dá)疆，呂春柳，周燕舞，彭小偉

（湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤整形外科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

1例乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴左腋窩潰瘍?nèi)蹍矒p傷患者行個(gè)體化3 D打印保肢修復(fù)重建術(shù)的護(hù)理

彭翠娥，李 贊，周 波，宋達(dá)疆，呂春柳，周燕舞，彭小偉

（湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤整形外科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

總結(jié)1例乳腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)伴左腋窩潰瘍?nèi)蹍矒p傷患者行個(gè)體化3D打印保肢腹壁下穿支動(dòng)脈皮瓣修復(fù)重建術(shù)的護(hù)理方法。本例患者手術(shù)難度大，針對(duì)患者的情況，結(jié)合患者個(gè)體化的1∶1仿真3 D打印模型，給患者及其家屬進(jìn)行模擬展示，并說(shuō)明術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)方式和手術(shù)的創(chuàng)新性以及安全性，介紹成功案例和患者交流，針對(duì)其疾病特點(diǎn)以及患者的個(gè)體情況制訂實(shí)施護(hù)理措施，包括腋下潰瘍的護(hù)理、皮瓣的觀察與護(hù)理、腋下缺損重建、患者患肢功能鍛煉的護(hù)理，個(gè)案管理師協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通力合作，進(jìn)行全程個(gè)案管理，患者恢復(fù)順利出院。

乳腺癌；3 D打印；腋窩潰瘍；全臂叢損傷；皮瓣修復(fù)

3 D打印技術(shù)是指直接啟動(dòng)數(shù)字化模型，運(yùn)用可粘合原料，經(jīng)過(guò)增材制造法在設(shè)備里快速形成，以層層疊加的形式構(gòu)造實(shí)體的技術(shù)；3 D打印的最大優(yōu)點(diǎn)是滿足個(gè)性化設(shè)計(jì)，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)CT或MRI數(shù)據(jù)顯示，快速準(zhǔn)確地模擬生物模型的三維，為修復(fù)重建外科手術(shù)帶來(lái)了前所未有的變革[1]。3 D打印技術(shù)輔助自體移植三維模型輔助皮瓣的設(shè)計(jì)與制備；手術(shù)前部分解剖模型制造，進(jìn)行術(shù)前練習(xí)，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)精確性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及患者切口感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者的康復(fù)。2015年12月我院乳腺腫瘤整形外科收治1例乳腺癌根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)伴左腋下潰瘍?nèi)蹍矒p傷患者，本例患者手術(shù)難度大，經(jīng)查國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可以參考，我科利用3 D打印技術(shù)行個(gè)體化保肢腹壁下穿支動(dòng)脈皮瓣修復(fù)重建，通過(guò)個(gè)體化的3 D打印制作出1∶1的3 D模型，為醫(yī)師和患者提供感官視覺(jué)真實(shí)體驗(yàn)，輔助醫(yī)師與患者及家屬交流，溝通疾病的診斷與治療，術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)的操作，手術(shù)的輔助操作和術(shù)后恢復(fù)等，建立良好的手術(shù)治療方案[2]。本例患者出院后隨訪至今，康復(fù)順利，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，57歲，因左側(cè)乳腺癌術(shù)后綜合治療腋窩潰瘍及肩部無(wú)力超過(guò)13年入院?；颊哂?002在全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后左肩抬高無(wú)力，予化療后行左胸部放療，過(guò)程中發(fā)生腋窩潰瘍遷延不愈，自行予中草藥外敷，2014年2月起潰瘍明顯加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，予以中草藥外敷后潰瘍加重，2015年11月底以左乳癌根治術(shù)后、左腋下腫物伴潰瘍、左全臂叢損傷收入我科，患者左側(cè)腋窩可見(jiàn)一大小約5 cm×4 cm腫塊，局部隆起，破潰，周?chē)t腫，范圍約為15 cm×10 cm，腫塊質(zhì)地硬，活動(dòng)度差。左上肢3度凹陷性腫脹，左肩抬高無(wú)力?；颊呓?jīng)過(guò)核磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤已被裹在左上臂臂叢神經(jīng)血管里，導(dǎo)致左上肢淋巴水腫和感覺(jué)功能下降，手術(shù)難度大，有左上肢截肢甚至肩關(guān)節(jié)離斷的風(fēng)險(xiǎn)，科室主任申請(qǐng)召開(kāi)了全院專(zhuān)家包括骨科、胸外科、放射科、乳腺內(nèi)外科教授會(huì)診，共同制定了詳細(xì)的綜合治療方案，對(duì)患者及其家屬解釋會(huì)診后的治療方案和可能的影響，家屬表示他們充分相信醫(yī)療技術(shù)方案，被告知截肢的風(fēng)險(xiǎn)可能仍要求手術(shù)。于2015年12月初，患者在全麻下行左乳腺癌根治擴(kuò)大性切除+臂叢神經(jīng)血管探查松解術(shù)+游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)，手術(shù)順利，通過(guò)具體周密的準(zhǔn)備，術(shù)中從腋窩臂叢神經(jīng)血管中完全剝離切除巨大腫塊，并進(jìn)行個(gè)性化的帶淋巴結(jié)移植的腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，手術(shù)用時(shí)12 h，最后手術(shù)組徹底切除腫塊，成功移植皮瓣修復(fù)巨大創(chuàng)面，保留了患肢外形功能?；颊咝g(shù)后皮瓣成活良好，康復(fù)順利。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 3 D打印技術(shù)是一項(xiàng)前沿技術(shù)，在外科手術(shù)領(lǐng)域有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為滿足個(gè)體化手術(shù)需求的重要方式，但在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還處于起步階段。該患者及其家屬缺乏有關(guān)手術(shù)的信息。我科護(hù)理人員及時(shí)了解該技術(shù)的特點(diǎn)，全面評(píng)估患者的基本情況，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行健康教育。護(hù)士參考這類(lèi)手術(shù)的相關(guān)信息，和患者交流手術(shù)方法的復(fù)雜性，運(yùn)用動(dòng)畫(huà)視頻進(jìn)行宣傳，便于理解，讓患者了解手術(shù)方法。針對(duì)患者的情況，結(jié)合患者個(gè)體化的1∶1仿真3 D打印模型，給患者及其家屬進(jìn)行模擬展示，并說(shuō)明術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)方式和手術(shù)的創(chuàng)新性以及安全性，介紹成功案例和患者交流，減輕了患者心理壓力，提高了患者自信心，加強(qiáng)了患者的配合。

2.2 3 D技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)配合 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視該例高難度的疑難病例，因?yàn)榇祟?lèi)手術(shù)據(jù)文獻(xiàn)可查國(guó)內(nèi)外之前都沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，手術(shù)計(jì)劃完全要靠科主任和相應(yīng)領(lǐng)域的專(zhuān)家教授憑豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和精細(xì)的手術(shù)技巧確定，患者入院后進(jìn)行薄層CT掃描，三維重建，將薄層CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入模擬軟件進(jìn)行三維編輯，重建胸壁結(jié)構(gòu)。然后，運(yùn)用3 D打印技術(shù)，按照1∶1的比例打印出體外模型和腹壁動(dòng)脈穿支血管模型。正是因?yàn)榇蛴〉谋壤秊?∶1，術(shù)前只需在腹壁的各個(gè)分支和手術(shù)區(qū)域上做標(biāo)記，大大縮短了血管探查的手術(shù)時(shí)間。3 D打印的實(shí)物模型，直觀準(zhǔn)確地顯示CT、MRI等成像技術(shù)目前難以顯現(xiàn)的解剖信息，并能在計(jì)算機(jī)上模仿手術(shù)，最后，為患者設(shè)計(jì)出準(zhǔn)確的手術(shù)程序，以確保手術(shù)的最低風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員也參加術(shù)前應(yīng)用3D模型進(jìn)行的手術(shù)討論和手術(shù)模擬練習(xí)，熟悉和了解手術(shù)步驟。根據(jù)術(shù)前制訂的計(jì)劃，按照在3D實(shí)體模型上的演練進(jìn)行實(shí)際操作，準(zhǔn)確無(wú)誤地配合手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 保持呼吸道通暢 由于該患者胸壁和腋下缺損修復(fù)，可能發(fā)生胸部胸廓軟化，呼吸異常，胸廓浮動(dòng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸，血氧飽和度。該患者術(shù)后給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3～5 L/min。定時(shí)霧化吸入，指導(dǎo)或幫助患者自行咳痰，咳痰時(shí)如何緩解傷口疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，有效排除氣道分泌物，保持有效通氣。

2.3.2 術(shù)后功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后7 d內(nèi)只做手指和腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的適量鍛煉。出院后持續(xù)進(jìn)行功能鍛煉和按摩患肢。肢體鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，松弛軟化疤痕組織，目的是防止肢體水腫，防止肢體功能障礙引起的瘢痕攣縮[3]，該患者復(fù)查時(shí)肢體功能恢復(fù)較好。

2.3.3 皮瓣的觀察與護(hù)理 回病房時(shí)，護(hù)士與醫(yī)師共同確認(rèn)皮瓣血液就診位置及血液通暢程度并記錄，維持患者正常體位。按照腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣I、II、III、IV 4 個(gè)區(qū)域標(biāo)記，進(jìn)行分區(qū)，無(wú)菌敷料包扎充分暴露皮瓣，重點(diǎn)分區(qū)觀察。手術(shù)2 d后，每隔15～30 min觀察皮膚顏色、溫度、腫脹及血流，每1 h觀察1次，觀察有無(wú)血管危象，通過(guò)常規(guī)觀察，持續(xù)到出院。術(shù)后72 h內(nèi)容易出現(xiàn)皮瓣血管危象。重點(diǎn)觀察皮膚色澤、毛細(xì)血管充盈及皮膚腫脹情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行處理。該患者皮瓣復(fù)溫后，色澤較健處稍紅，密切查看，用小指壓迫皮膚蒼白，松開(kāi)壓迫后可以在1～2 s轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，血供良好。觀察色澤變化時(shí)注意避免干擾因素，在自然光下觀察，不涂抹碘伏消毒劑。做好皮瓣的保溫護(hù)理，溫度低會(huì)造成血管痙攣，嚴(yán)重痙攣就會(huì)造成皮瓣缺血壞死；對(duì)皮瓣皮溫術(shù)后3 d每2 h測(cè)量1次，并與健處對(duì)照，室內(nèi)溫度保持在27～31℃，病房環(huán)境溫度維持在 28～32℃，患者皮瓣干燥溫暖紅潤(rùn)，手術(shù)后3 d內(nèi)該患者皮瓣輕度腫脹，3 d后逐漸改善。該患者術(shù)中留置負(fù)壓引流管，4～5 d后患者拔除了引流管。

2.3.4 患側(cè)肢體護(hù)理 患者腋窩皮瓣修復(fù)位于腋下，保持上肢外展，不壓迫皮瓣，用軟枕墊抬高患側(cè)肢體 10～20 cm，增加靜脈回流，減輕組織水腫，維持患肢有效制動(dòng)。為防止皮瓣血供受壓影響血液循環(huán)，禁止患側(cè)臥位。患側(cè)肢體的護(hù)理內(nèi)容主要包括患肢的徒手淋巴引流和功能鍛煉。為患者做淋巴引流時(shí)，首先讓患者抬高患肢，操作者雙手扣成環(huán)形，根據(jù)淋巴回流的途徑，由患肢的前臂向上臂自遠(yuǎn)向近、由上向下、由外向內(nèi)推移，促使淋巴液向近心端流動(dòng)，按摩手法輕柔、緩慢，壓力適中，一側(cè)肢體每次至少操作60 min。操作過(guò)程中一邊操作一邊向患者解釋操作的原理、方法，指導(dǎo)患者及家屬練習(xí)直至完全掌握。指導(dǎo)患者保護(hù)患側(cè)肢體，術(shù)后3 d后下床活動(dòng)由工作人員陪同，活動(dòng)使用吊索或用健側(cè)手將手術(shù)肢體抬起高于胸部。指導(dǎo)陪護(hù)人員注意防止對(duì)患者患側(cè)肢體攙扶，以防腋窩皮瓣滑動(dòng)而影響愈合。出院前該患者左上肢的淋巴水腫減輕，皮瓣愈合順利，活動(dòng)功能和力氣明顯改善，手術(shù)之前上肢的麻木感消失了，手術(shù)改善了患者的生活質(zhì)量。

[1]周 曉,李 武,曾 勇,等.3D打印在腫瘤整形外科的應(yīng)用前景分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016,22(2):157-160.DOI:10.11798/j.issn.1007-1520.201602019.

[2]呂春柳,李 贊,周 曉,等.吻合血管的腹部皮瓣在乳腺腫瘤切除術(shù)后乳房整形中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(7):388-392.DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2017.07.004.

[3]林芳宇,謝鳳蘭,余 娟,等.乳腺癌患者生存質(zhì)量狀況及影響因素調(diào)查研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(17):38-42.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.038.

[本文編輯：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.061

2017-03-01

湖南省衛(wèi)計(jì)委科研課題（B2014-111）；2016年度中國(guó)癌癥基金會(huì)北京希望馬拉松基金（LC2016W07）

彭翠娥（1977-），女，湖南醴陵人，碩士，護(hù)士長(zhǎng)。