變應(yīng)性鼻炎外科治療的臨床療效觀察

張 銘，劉春苗(綜述)，任秀敏，單春光(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050000)

變應(yīng)性鼻炎外科治療的臨床療效觀察

張 銘，劉春苗(綜述)，任秀敏*，單春光(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050000)

鼻炎,變應(yīng)性,季節(jié)性；外科；治療；綜述文獻(xiàn)

變應(yīng)性鼻炎是臨床常見病與多發(fā)病，選擇一種理想的治療方法，對(duì)于變應(yīng)性鼻炎患者意義重大[1]。藥物治療雖能很快解決癥狀，但復(fù)發(fā)率高，且多數(shù)患者需長期用藥。免疫治療則需要患者按時(shí)用藥，治療時(shí)間長且費(fèi)用昂貴。對(duì)于那些經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善者、不愿長期應(yīng)用藥物治療或免疫治療者、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者可考慮外科治療[2]。外科治療包括傳統(tǒng)的手術(shù)治療和物理治療(主要有微波、低溫等離子射頻、激光和聚焦超聲)?，F(xiàn)就外科治療的原理、臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)綜述如下。

1 微 波

1.1 原理 通過電磁波照射使照射部位組織中的極性分子隨微波頻率高速轉(zhuǎn)動(dòng)、相互摩擦產(chǎn)生熱量，使組織發(fā)生熱凝固、壞死、脫落，從而縮小肥厚的下鼻甲，減輕鼻塞[3]。同時(shí)通過對(duì)鼻丘處和與之相對(duì)應(yīng)的鼻中隔處高敏反應(yīng)區(qū)病變黏膜處副交感及感覺神經(jīng)的熱凝，不同程度地破壞感覺神經(jīng)末梢和刺激物受體,降低其敏感性,并且微波治療可以使鼻黏膜表面產(chǎn)生蛋白凝固酶，以阻止外界致敏物質(zhì)的侵入，從而減輕鼻部癥狀[4]。

1.2 臨床療效 文獻(xiàn)顯示術(shù)后1年的總有效率為82.5%～95.3%[4-10]。付艷麗[4]通過對(duì)微波配合布地奈德局部噴鼻劑治療過敏性鼻炎的療效進(jìn)行觀察，術(shù)后2年的總有效率可達(dá)92%。

1.3 優(yōu)點(diǎn) 溫度相對(duì)較低，加熱部位均勻、深淺一致，作用局限、邊界清楚，不引起炭化，無氣味[5]。不損傷周圍組織，安全性較好，痛苦較小[6]。

1.4 缺點(diǎn) 治療邊界難以控制，對(duì)鼻黏膜有一定損傷。陸衛(wèi)紅[3]通過對(duì)等離子低溫消融與微波治療過敏性鼻炎的療效比較，認(rèn)為微波治療損傷表面黏膜及纖毛系統(tǒng)、對(duì)鼻腔功能影響大、術(shù)后并發(fā)癥多。楊萍麗等[7]發(fā)現(xiàn)微波熱凝篩前神經(jīng)聯(lián)合下鼻甲部分消融治療變應(yīng)性鼻炎并發(fā)癥較多，可出現(xiàn)出血、鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、嗅覺減退等情況，并且復(fù)發(fā)率較高。

2 低溫等離子射頻消融術(shù)

2.1 原理 利用頻率較高的電磁波在低溫(40～70 ℃)下對(duì)組織進(jìn)行消融，使鼻黏膜組織蛋白凝固變性壞死形成瘢痕，從而使組織收縮，降低鼻甲體積[11]；腺體萎縮，使分泌物減少，從而起到治療的目的。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融，可阻斷篩前神經(jīng)，破壞副交感神經(jīng)密集分布區(qū)的鼻腔黏膜的感覺神經(jīng)末梢和刺激物受體，從而降低鼻黏膜的興奮性，達(dá)到治療過敏性鼻炎的目的。

2.2 臨床療效 文獻(xiàn)顯示術(shù)后1年的總有效率為74.4%～96.8%[12-17]。方朝新等[17]采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合鼻腔多部位射頻技術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎，術(shù)后2年的總有效率可達(dá)95.2%。張曼蕓等[18]采用低溫等離子射頻消融治療變應(yīng)性鼻炎，術(shù)后3年的總有效率達(dá)88.97%。Lin等[19]發(fā)現(xiàn)對(duì)難治性變應(yīng)性鼻炎患者行下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)，5年后緩解率仍為60.5%。

2.3 優(yōu)點(diǎn) ①痛苦小，耐受性良好。Siméon等[20]通過對(duì)平均年齡只有12.7歲的9例變應(yīng)性鼻炎患兒進(jìn)行低溫等離子射頻觀察，指出其痛苦小，在兒科很受歡迎。任琳琳等[15]選擇了68例過敏性鼻炎的患者進(jìn)行等離子消融治療，具有操作精細(xì)準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。②熱損傷小。龍紅兵等[21]對(duì)鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療過敏性鼻炎的臨床研究中，指出低溫等離子消融時(shí)的溫度僅為50 ℃左右，造成熱損傷明顯低于微波和激光。

2.4 缺點(diǎn) 易導(dǎo)致鼻黏膜上皮層的破壞、纖毛脫落、下甲黏膜纖維化，有可能導(dǎo)致鼻中隔黏膜的輻射損傷而造成鼻中隔的穿孔[22]。

3 激 光

3.1 原理 利用激光輻射產(chǎn)生的光熱、光化、機(jī)械、電磁及生物刺激作用使組織發(fā)生點(diǎn)狀凝固、汽化，組織纖維化，從而減少鼻甲體積[11]，達(dá)到治療的目的。

3.2 臨床療效 趙婷等[23]通過對(duì)76例常年性變應(yīng)性鼻炎在聚焦超聲治療后用半導(dǎo)體激光治療，術(shù)后6個(gè)月總有效率達(dá)92.1%。鄧杰等[24]采用鼻內(nèi)鏡下二氧化碳激光治療過敏性鼻炎，術(shù)后3年有效率達(dá)90.16%，其中一次性成功率為68.85%。Tsai 等[25]使用二極管激光治療過敏性鼻炎，術(shù)后6年60%患者訴癥狀改善，68%患者評(píng)分有提高。Takeno等[26]通過比較CO2激光治療常年性和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者，指出常年性變應(yīng)性鼻炎治療效果高于季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎，激光治療可能更有利于治療急性季節(jié)性發(fā)作，但是直到急性發(fā)作期后期才能發(fā)揮最大療效。

3.3 優(yōu)點(diǎn) ①癥狀改善明顯，低劑量激光能夠提高免疫功能，減輕局部炎癥[27]；②增強(qiáng)止血，出血少，減少術(shù)后疼痛[11]。

3.4 缺點(diǎn) ①設(shè)備昂貴、笨重，在許多醫(yī)療中心不能普及；②溫度高，局部反應(yīng)重，創(chuàng)面干痂多，可引起黏膜損傷、瘢痕形成[11]。

4 傳統(tǒng)手術(shù)

傳統(tǒng)手術(shù)主要包括鼻中隔黏膜下矯正術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)、篩前神經(jīng)切斷術(shù)、巖淺大神經(jīng)切斷術(shù)、翼管神經(jīng)切斷術(shù)等。對(duì)于經(jīng)藥物治療無效、不愿長期接受藥物治療或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的變應(yīng)性鼻炎患者，可考慮手術(shù)治療。

4.1 原理 鼻中隔黏膜下矯正術(shù)、鼻甲部分切除術(shù)等是通過減少鼻黏膜表面組織，有更少的過敏原的接觸點(diǎn)，使瘢痕組織發(fā)生在黏膜下層，破壞血管和腺體結(jié)構(gòu)和阻止再生纖維化來達(dá)到減輕鼻塞的目的。同時(shí)還可降低膽堿能神經(jīng)的興奮性，使血管舒張減輕，腺體分泌減少。下鼻甲成形術(shù)還可以破壞鼻后下神經(jīng)末梢，減少下甲黏膜的分泌及降低黏膜的敏感性。從而改善變應(yīng)性鼻炎患者的臨床癥狀[28]。

篩前神經(jīng)切斷術(shù)、巖淺大神經(jīng)切斷術(shù)、翼管神經(jīng)切斷術(shù)等神經(jīng)阻斷術(shù)，是通過選擇性的切斷鼻部的副交感神經(jīng)纖維，降低副交感神經(jīng)的興奮性，降低鼻黏膜感覺敏感部位的敏感性，阻斷感覺-副交感神經(jīng)反射，破壞噴嚏反射弧傳入通路，使鼻甲黏膜的血管收縮、腺體分泌減少、對(duì)外界刺激敏感性下降，減輕局部變態(tài)反應(yīng)，使水腫緩解而達(dá)到治療的目的。

4.2 臨床療效 ①鼻中隔黏膜下矯正術(shù)：余洪猛等[2]通過對(duì)文獻(xiàn)的總結(jié)得出利用鼻中隔黏膜下矯正術(shù)聯(lián)合雙極電凝阻斷鼻丘黏膜篩前神經(jīng)的方法治療鼻中隔偏曲伴變應(yīng)性鼻炎的患者，術(shù)后隨訪5年，發(fā)現(xiàn)手術(shù)短期內(nèi)能夠取得很好的療效，但遠(yuǎn)期療效不理想，其中術(shù)后18個(gè)月有效率在80%左右，5年遠(yuǎn)期有療率只有36.3%；徐艷紅等[28]通過對(duì)72例變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲的患者行鼻內(nèi)鏡下下鼻甲成形術(shù)加鼻中隔成形術(shù)，術(shù)后1年的有效率為80.6%，2年的有效率為66.7%。②下鼻甲部分切除術(shù)：下鼻甲是變應(yīng)性鼻炎的主要靶器官，同時(shí)也是對(duì)外界刺激最敏感的部位，大量實(shí)踐證明下鼻甲部分切除可使變應(yīng)性鼻炎的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尤其對(duì)鼻塞的改善最明顯；李琴等[29]探討翼管神經(jīng)切斷與下鼻甲黏膜下剝離對(duì)過敏性鼻炎的治療效果，術(shù)后翼管神經(jīng)切斷術(shù)總有效率為91.7%，而下鼻甲黏膜下剝離術(shù)為85.4%，且翼管神經(jīng)手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、復(fù)發(fā)率等都明顯的低于下鼻甲黏膜下剝離治療過敏性鼻炎的患者。③篩前神經(jīng)及翼管神經(jīng)切斷術(shù)：余曉旭等[30]通過觀察蝶腭神經(jīng)與篩前神經(jīng)劃痕術(shù)與翼管神經(jīng)切斷術(shù)2種方法治療變應(yīng)性鼻炎的臨床療效，術(shù)后1年的滿意度調(diào)查為翼管神經(jīng)切斷術(shù)為66.67%，蝶腭神經(jīng)與篩前神經(jīng)劃痕術(shù)為76.67%，而且翼管神經(jīng)手術(shù)與蝶腭神經(jīng)和篩前神經(jīng)劃痕術(shù)相比操作復(fù)雜、出血多、時(shí)間長、術(shù)后易發(fā)生眼干等不良反應(yīng)；譚嶺等[31]通過觀察單純翼管神經(jīng)切斷術(shù)與翼管神經(jīng)切斷聯(lián)合下鼻甲部分切除術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的療效對(duì)比，術(shù)后2年翼管神經(jīng)切斷聯(lián)合下鼻甲部分切除術(shù)總有效率高達(dá)100%，單純翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療總有效率為72.73%。

4.3 優(yōu)點(diǎn) 翼管神經(jīng)切斷術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為療效確切，癥狀改善明顯，近期效果良好。

4.4 并發(fā)癥 翼管神經(jīng)切斷術(shù)的并發(fā)癥為鼻出血、上唇麻木、眼及鼻干燥、顱神經(jīng)損失、牙疼及頭疼等。經(jīng)鼻阻斷篩前神經(jīng)分支操作簡便、創(chuàng)傷小，很少有并發(fā)癥出現(xiàn)。

4.5 傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn) 無論采用何種手術(shù)治療，操作較復(fù)雜，出血多。術(shù)后并發(fā)癥多，費(fèi)用昂貴，患者耐受性差。遠(yuǎn)期療效報(bào)道不一。

5 聚焦超聲

5.1 原理 ①其組織穿透性和能量可聚性的特點(diǎn)，可靶向作用于黏膜下組織，形成點(diǎn)狀凝固性的壞死，從而達(dá)到鼻腔消融及緩解鼻塞的目的；②超聲還能誘導(dǎo)肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒；③阻斷部分副交感神經(jīng)，從而減輕腺體的分泌和血管神經(jīng)反應(yīng)，達(dá)到治療的目的。

5.2 臨床療效 文獻(xiàn)顯示聚焦超聲治療半年后的總有效率為80.49%～97%[32-38]，治療1年后的總有效率為69.6%～91.3%[33-42]。其中Cheng等[43]通過提高聚焦超聲的治療劑量，術(shù)后1年的總有效率可達(dá)97.2%。易興梅等[35]對(duì)300例藥物治療無效的變應(yīng)性鼻炎患者分組進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲治療和低溫等離子消融治療，隨訪2年發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度聚焦超聲治療組總有效率為61.4%，明顯高于低溫等離子消融治療組的50.7%，高強(qiáng)度聚焦超聲治療變應(yīng)性鼻炎的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于低溫等離子消融治療。

5.3 優(yōu)點(diǎn) ①可重復(fù)性：黏膜修復(fù)快，不出現(xiàn)基底膜斷裂現(xiàn)象，不影響鼻腔黏膜的分泌功能，遠(yuǎn)期不引起下鼻甲纖維化[22]；②對(duì)患者及操作者無傷害：無輻射的機(jī)械波；③低并發(fā)癥。

5.4 缺點(diǎn) 治療頭較粗，不適宜嚴(yán)重鼻中隔偏曲和合并鼻腔狹窄的患者，因治療頭不能到達(dá)鼻丘和蝶腭孔等神經(jīng)分布豐富處，不能充分破壞其敏感神經(jīng)[44]。

6 總 結(jié)

雖然外科治療變應(yīng)性鼻炎近期效果不錯(cuò)，但遠(yuǎn)期療效有待觀察及其并發(fā)癥的存在，仍使外科治療變應(yīng)性鼻炎存在爭議。各種外科治療都是以減少下鼻甲組織或腫脹程度來改善癥狀的，即通過減少鼻黏膜表面組織，減少過敏原的接觸點(diǎn)，使瘢痕組織發(fā)生在黏膜下層，破壞血管和腺體結(jié)構(gòu)和阻止再生纖維化。實(shí)際上的整體效果是通過減少鼻塞來改善生活質(zhì)量。鼻中隔黏膜下矯正術(shù)適用于以單側(cè)鼻塞為主的變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲的患者。過度的下鼻甲切除可能導(dǎo)致萎縮性鼻炎、慢性骨炎或自相矛盾的鼻塞。篩前神經(jīng)切斷術(shù)、巖淺大神經(jīng)切斷術(shù)、翼管神經(jīng)切斷術(shù)等神經(jīng)阻斷術(shù)，是通過切斷鼻部的副交感神經(jīng)纖維，使鼻甲的血管收縮，減輕局部變態(tài)反應(yīng)，使水腫緩解而達(dá)到減輕鼻塞的目的。射頻、激光、微波等物理治療方法，是通過使鼻黏膜組織發(fā)生凝固，產(chǎn)生瘢痕攣縮和組織收縮，減少鼻甲體積，減輕充血水腫而達(dá)到治療的目的。以上治療方法雖然有效但會(huì)對(duì)鼻甲黏膜造成不同程度的損傷或破壞，而聚焦超聲不僅可以使鼻甲體積減小治療鼻塞而且能很好地保持下鼻甲黏膜的完整性，是一種值得推廣的治療手段。無論哪種外科治療都是近期療效明顯，但遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥都需要進(jìn)一步的觀察。所以需要加強(qiáng)對(duì)療效評(píng)價(jià)的循證醫(yī)學(xué)研究，即以變應(yīng)性鼻炎患者為中心的大規(guī)模多中心的隨機(jī)臨床研究[2]。還需要加強(qiáng)對(duì)患者個(gè)體的認(rèn)識(shí)，即應(yīng)當(dāng)了解患者的疾病狀態(tài)、解剖學(xué)和癥狀實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-08-08；

2016-09-14

河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目(G2015025)

張銘(1990-),女,河北安平人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事耳鼻咽喉科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:rxm1966@sina.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.030