內(nèi)鏡下鈥激光聯(lián)合機(jī)械碎石及藥物溶石應(yīng)用于胃石患者的護(hù)理

楊 敏，郭巧珍，張 敏，胡繼芬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，湖北 武漢430030）

【臨床護(hù)理研究】
※內(nèi)科護(hù)理

內(nèi)鏡下鈥激光聯(lián)合機(jī)械碎石及藥物溶石應(yīng)用于胃石患者的護(hù)理

楊 敏，郭巧珍，張 敏，胡繼芬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，湖北 武漢430030）

目的探討鈥激光聯(lián)合機(jī)械碎石及藥物溶石在胃石治療中的應(yīng)用和護(hù)理。方法對(duì)14例胃石患者行鈥激光聯(lián)合機(jī)械碎石及藥物溶石治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備和解釋宣教，指導(dǎo)正確服用藥物溶石；鈥激光調(diào)節(jié)合適的參數(shù)，選用適當(dāng)?shù)钠餍邓槭龊貌l(fā)癥的觀察和護(hù)理；術(shù)后注意飲食和咽喉部護(hù)理。結(jié)果碎石術(shù)后2周復(fù)查胃鏡，10例1次成功，3例2次成功，1例3次成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論鈥激光聯(lián)合機(jī)械碎石及藥物溶石治療胃石癥成功率高，風(fēng)險(xiǎn)小。術(shù)前正確使用藥物溶石，術(shù)中合理使用鈥激光和內(nèi)鏡器械，防止并發(fā)癥的發(fā)生是保障碎石治療順利完成的關(guān)鍵。

內(nèi)鏡；鈥激光碎石；機(jī)械碎石；藥物溶石；護(hù)理

胃結(jié)石是指進(jìn)食之后，食物在胃內(nèi)滯留形成大小不一的圓形或橢圓形團(tuán)塊，類似石頭。胃結(jié)石根據(jù)石塊成分不同而分為植物性、毛發(fā)性、混合性3種。一般常見為植物性。如柿子、山楂中含有較多的鞣酸和果膠，食用后在胃酸作用下，鞣酸與蛋白質(zhì)結(jié)合成不溶于水的沉淀物，果膠遇酸發(fā)生凝結(jié)，與果肉纖維、食物殘?jiān)刃纬赡龎K。巨大堅(jiān)硬的胃石無(wú)法通過幽門，長(zhǎng)時(shí)間留在胃內(nèi)對(duì)胃壁產(chǎn)生機(jī)械性壓迫和刺激，并促進(jìn)胃酸分泌增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的腹痛、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀。嚴(yán)重者可導(dǎo)致胃黏膜糜爛、潰瘍、出血、穿孔等嚴(yán)重不良后果[1]。胃石治療的難易主要與胃石的大小和硬度有關(guān)，軟和小的結(jié)石基本可以一次治療成功，大而硬的胃石治療困難[2]，目前報(bào)道藥物聯(lián)合內(nèi)鏡碎石成為首選治療方法。20世紀(jì)90年代初我國(guó)學(xué)者從國(guó)外引進(jìn)鈥激光用于胃鏡下操作，之后該技術(shù)得到蓬勃發(fā)展。毛永平等[3]對(duì)108例患者采用鈥激光碎石治療，清除率為100%，未發(fā)生任何并發(fā)癥，證明了該項(xiàng)技術(shù)的療效和安全性。我院在2015年10月—2017年6月采用內(nèi)鏡下鈥激光聯(lián)合機(jī)械碎石及藥物溶石治療14例胃石癥患者，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例胃石患者中，男7例，女7例，年齡51～81歲，平均59.5歲。14例均有上腹部疼痛，伴反酸、厭食、納差8例，惡心嘔吐6例，病程最短3 d，最長(zhǎng)約3個(gè)月。患者發(fā)病前均有空腹進(jìn)食柿子或山楂史。胃鏡直視下見胃柿石為橢圓形團(tuán)塊，呈灰褐色或褐綠色，表面光滑，推移可活動(dòng)，結(jié)石大小約（30 mm×35 mm）～（60 mm×60 mm），平均直徑 45 mm。8例單發(fā)結(jié)石，3例2個(gè)結(jié)石，3例為多發(fā)結(jié)石。7例位于胃體處，5例位于胃底，2例位于殘胃。胃石周圍黏膜充血、水腫、糜爛，12例患者合并有胃角、胃竇或胃體潰瘍，潰瘍直徑（2 mm×2 mm）～（12 mm×20 mm），大小不等。

1.2 儀器設(shè)備 美國(guó)LUMENIS公司PowerSuite 60 W鈥激光碎石治療儀，直徑800 um的光導(dǎo)纖維，奧林巴斯公司圈套器25 mm（SD-210U-25 46V），鼠齒鱷口形異物鉗（FG-49L），美國(guó)COOK公司取石網(wǎng)籃（MWB3X6）。

1.3 方法

1.3.1 藥物溶石 術(shù)前3 d口服5%碳酸氫鈉溶液100 mL或可口可樂250 mL，3次/d。12例合并胃潰瘍者術(shù)前3 d同時(shí)口服耐信20 mg，2次/d，達(dá)喜1.0 g，3次/d。碎石術(shù)后繼續(xù)服用碳酸氫鈉溶液、耐信、達(dá)喜，并加用嗎丁啉10 mg，3次/d。

1.3.2 鈥激光碎石 美國(guó)LUMENIS公司PowerSuite 60 W鈥激光碎石治療儀，調(diào)節(jié)參數(shù)為能量2.0～2.5 J，頻率10 Hz，功率為20～30 W。光纖連接碎石儀后，從活檢孔道插入，在內(nèi)鏡直視下碎石。

1.3.3 機(jī)械碎石取石 鈥激光碎石后用圈套器或異物鉗反復(fù)切割、抓咬，使胃石破碎變小，再用取石網(wǎng)籃取出體外。

1.4 結(jié)果 碎石術(shù)后2周復(fù)查胃鏡，胃石消失為治療成功。10例患者治療1次成功，3例患者治療2次成功，1例患者治療3次成功。所有病例均無(wú)賁門撕裂、腸梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。4周后復(fù)查胃鏡，周圍組織水腫消退，潰瘍逐漸愈合，臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 藥物溶石的護(hù)理宣教 告知患者內(nèi)鏡下鈥激光治療和機(jī)械碎石取石的方法、療效、并發(fā)癥等，取得患者及家屬的配合并簽寫知情同意書。治療前告知患者，使其充分了解藥物溶石的風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備?？煽诳蓸分泻写罅慷趸?xì)怏w，碳酸氫鈉溶液與胃內(nèi)鹽酸作用也可以釋放二氧化碳?xì)怏w，大量的二氧化碳?xì)怏w形成胃內(nèi)高壓，可滲透入胃石內(nèi)部，松散并促進(jìn)胃石的溶解，碳酸氫鈉與胃酸發(fā)生中和反應(yīng)，也能阻止胃石進(jìn)一步形成[4]。巨大堅(jiān)硬的胃石，在服用可口可樂或碳酸氫鈉溶液后,即使不能直接溶石也能軟化和縮小胃石，從而提高內(nèi)鏡下碎石的成功率。胃內(nèi)大量二氧化碳潴留會(huì)使患者出現(xiàn)腹脹不適，大量飲用會(huì)使胃內(nèi)壓力過高增加潰瘍穿孔風(fēng)險(xiǎn)，藥物溶石后,原本不能通過幽門的巨大胃石得以進(jìn)入十二指腸而形成腸梗阻[5-6]。告知患者少量多次飲用可口可樂，飲用后取左側(cè)臥位15～30 min，便于藥物充分作用于結(jié)石。對(duì)合并有胃黏膜損傷者常規(guī)使用胃黏膜保護(hù)劑，指導(dǎo)患者在飯后1～2 h服用達(dá)喜，飯前15 min服用嗎丁啉，要完整吞服耐信，不能咀嚼或壓碎。

2.1.2 其他術(shù)前準(zhǔn)備 本組病例全部在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)前要充分評(píng)估患者的心肺功能，做好麻醉前的常規(guī)檢查和準(zhǔn)備工作。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)和凝血功能。根據(jù)術(shù)前胃鏡檢查結(jié)果，了解胃石的大小、數(shù)目、部位，準(zhǔn)備相應(yīng)的器械、附件。囑患者術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，術(shù)前15 min口服祛泡劑。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合與觀察

2.2.1 鈥激光碎石的護(hù)理配合 本組結(jié)石大小在（30 mm×35 mm）～（60 mm×60 mm）， 平均直徑 45 mm左右，結(jié)石巨大，操作空間非常有限。護(hù)士先協(xié)助醫(yī)生用異物鉗將結(jié)石推送或拖動(dòng)到胃體大彎側(cè)，此處操作空間大，視野清晰。將光纖從活檢管道送入，鈥激光調(diào)節(jié)參數(shù)為能量2.0～2.5 J，頻率10 Hz，功率20～30 W，調(diào)節(jié)參數(shù)前要保證機(jī)器是在standby狀態(tài)，防止誤踩踏板而損壞內(nèi)鏡。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整光纖伸出鏡外的長(zhǎng)度，光纖距離結(jié)石約為2～3 mm，太遠(yuǎn)達(dá)不到碎石效果，太近則激光產(chǎn)生的能量會(huì)反作用于光纖表面，將光纖藍(lán)色包層燒焦。鈥激光瞄準(zhǔn)結(jié)石后發(fā)射將結(jié)石分割成<20 mm的碎塊。本組有4例因貼近結(jié)石而將藍(lán)色包層燒焦，露出里面的玻璃狀的晶體。此時(shí)退出光纖，一定要用專用剝離機(jī)修剪，否則光纖末端不平整會(huì)導(dǎo)致光束的偏差。光纖極為纖細(xì)，日常存放時(shí)盤圈要>20 cm，避免因過度彎折導(dǎo)致光纖斷裂，嚴(yán)禁用手觸摸光纖接頭的端面。

2.2.2 機(jī)械碎石取石的護(hù)理配合 機(jī)械碎石常用的附件有圈套器和異物鉗。本組結(jié)石巨大，表面光滑。張開直徑25 mm的圈套器僅能套住結(jié)石的尾端，逐步收緊圈套器，圈套器會(huì)從胃石表面滑脫，非常難套取。用鈥激光在巨大胃石表面打開幾條裂縫，此時(shí)再?gòu)堥_圈套器，將鋼絲嵌入裂縫就可以套住結(jié)石了。但一次性圈套器外鞘管為塑管，力量難以有效傳導(dǎo)，將手柄收到最緊，也難以將胃石勒斷。此時(shí)將套緊的結(jié)石拖向內(nèi)鏡活檢孔處，以內(nèi)鏡的先端部接觸胃石，以活檢孔處為支點(diǎn)，于活檢孔外側(cè)將圈套器用力拉向鉗道，利用鏡身先端部的力量將胃石勒切成小塊。胃石光滑堅(jiān)硬，異物鉗鉗取時(shí)沒有著力點(diǎn)，極易從胃石表面滑脫，所以盡量選擇胃石邊緣處進(jìn)行抓咬。將異物鉗從活檢孔道送入，張開異物鉗推動(dòng)外管，使鉗頭頂住胃石，收手柄時(shí)動(dòng)作要緩慢，過快則易從胃石表面滑脫，直到咬住一部分將其從主體上拽下。用鈥激光在胃石表面打開若干個(gè)小孔，胃石表面就會(huì)變得粗糙，鱷口形異物鉗就容易抓咬了。破碎的小結(jié)石要用網(wǎng)籃取出體外，本組14例患者均沒有行氣管插管，無(wú)氣道保護(hù)，所以用網(wǎng)籃將碎石取出體外時(shí)，助手要注意一手控制手柄將碎石套緊，另一手于活檢孔外側(cè)將網(wǎng)籃拉向鉗道使碎石并緊貼鏡面，醫(yī)生退鏡時(shí)要保持持續(xù)吸引狀態(tài)，另一助手在內(nèi)鏡過咽喉時(shí)托起患者下頜，減小咽喉部的彎曲度，這樣可以防止碎石脫落墜入氣道。

2.2.3 密切觀察患者意識(shí)和生命體征 麻醉前給予患者吸氧，接心電監(jiān)護(hù)儀，觀察患者呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等情況。丙泊酚可導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，協(xié)助麻醉科醫(yī)生緩慢推注丙泊酚。部分胃石堵在幽門，可能造成胃排空障礙。有4例患者胃內(nèi)有較多液體，此時(shí)盡量吸引胃液，抬高頭部，防止誤吸。此項(xiàng)操作時(shí)間長(zhǎng)，胃內(nèi)會(huì)注氣較多，可能影響患者呼吸循環(huán)，密切關(guān)注心電監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者躁動(dòng)及時(shí)提醒麻醉師，防止患者吐出口墊，咬傷內(nèi)鏡。

2.2.4 術(shù)中并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.4.1 穿孔 由于結(jié)石巨大，操作空間有限，胃腸黏膜易痙攣收縮，如操作者經(jīng)驗(yàn)不足，光纖在碎石過程中伸縮幅度過大可能導(dǎo)致胃腸壁穿孔。同時(shí)巨大胃石碎石時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中反復(fù)注氣，合并潰瘍者也會(huì)因胃腔過度擴(kuò)張而發(fā)生穿孔。在操作過程中，護(hù)士要經(jīng)常按壓患者腹部，如腹部膨隆，按壓較硬，說明氣體注入過多，要提醒醫(yī)生抽吸氣體，減輕胃壁擴(kuò)張受壓導(dǎo)致?lián)p傷的概率。如胸腹部摸到皮下氣腫，則可能發(fā)生穿孔，要密切配合醫(yī)生夾閉穿孔，排氣減壓。鈥激光對(duì)水呈強(qiáng)吸收，能量的95%會(huì)被周圍5 mm的水介質(zhì)吸收。在術(shù)中向胃腔注入適量水，即使因呼吸和胃腸蠕動(dòng)的影響，光纖瞬間偏離結(jié)石，因其高度親水的特性也能防止誤傷黏膜，避免胃腸穿孔的發(fā)生，大大提高操作的安全性[7]。本組病例無(wú)穿孔發(fā)生。

2.2.4.2 出血 本組12例患者合并有胃角、胃竇或胃體潰瘍，張開的圈套器在套取結(jié)石或調(diào)整方向的過程中會(huì)與胃壁摩擦，可能刮傷黏膜，尤其是碰觸到潰瘍面會(huì)引起出血。異物鉗在有限的空間內(nèi)抓咬結(jié)石，可能會(huì)夾住胃黏膜，使黏膜出血。本組4例患者有黏膜擦傷出血情況，用鹽水沖凈血跡后觀察10 s，創(chuàng)面再無(wú)活動(dòng)性出血。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理 術(shù)后2 h給予患者溫涼流質(zhì)飲食，患者無(wú)不適可逐漸過渡到正常飲食。忌食酸冷及辛辣刺激性食物，多飲水。本組病例發(fā)病前均有空腹進(jìn)食柿子或山楂病史，因此指導(dǎo)患者以后不要空腹進(jìn)食柿子，不吃未成熟或未去皮的柿子，吃柿子后不能進(jìn)食魚、蝦、螃蟹等高蛋白食物，食用柿子后不宜喝牛奶、咖啡、茶等刺激胃酸分泌的液體。

2.3.2 咽喉部護(hù)理 因取石胃鏡會(huì)反復(fù)進(jìn)鏡退鏡，可造成咽喉部黏膜充血水腫，8例患者術(shù)后感到咽喉部不適及疼痛。囑患者多休息少說話，給予淡鹽水漱口，潤(rùn)喉片含服，3～5 d后癥狀消失。

2.3.3 腸梗阻的觀察和處理 沒有取凈的小碎石術(shù)后會(huì)重新結(jié)成塊，在排出體外的過程中在腸腔發(fā)生擁堵而形成腸梗阻。因此術(shù)后繼續(xù)服用碳酸氫鈉溶液和可口可樂，能使胃石失去必要的酸性環(huán)境，防止殘留的碎石再次聚合?？诜岫∵艽龠M(jìn)碎石盡快排出體外。術(shù)后要密切觀察患者排便排氣情況，注意腹部體征，如有無(wú)腸鳴音亢進(jìn)、劇烈腹痛、腹脹、嘔吐等情況，本組3例因胃腔積氣而有腹脹情況，給予腹部熱敷、按摩、肛管排氣等處理后癥狀緩解。本組病例無(wú)腸梗阻發(fā)生。

3 討論

崔艷霞等報(bào)道單獨(dú)服用碳酸溶液溶石的成功率僅為22.61%，且溶石治療成功中90%為直徑較小、形成不久、質(zhì)地較軟的小胃石[8]。單純用藥溶石效果雖不理想，但大部分胃石都出現(xiàn)了軟化和縮小，為內(nèi)鏡下碎石提供了幫助。近年來，內(nèi)鏡器械和技術(shù)長(zhǎng)足發(fā)展，內(nèi)鏡下機(jī)械碎石受到學(xué)者們的青睞。但對(duì)于形成時(shí)間長(zhǎng)、體積大、質(zhì)地硬的胃石仍有一定的局限，表現(xiàn)為胃石體積巨大操作空間有限，器械套取胃石困難；胃石質(zhì)地堅(jiān)硬碎石切割困難，器械損耗大，耗時(shí)長(zhǎng)。鈥激光是一種脈沖式固體激光，激光光纖可彎曲，能導(dǎo)入軟式內(nèi)鏡，方向性好，操作過程中盲區(qū)少。利用鈥激光切割胃石，能解決無(wú)操作空間的問題。巨大胃石表面硬度大，核心韌性強(qiáng)，鈥激光功率可達(dá)20～30 W，足以切割各種密度的結(jié)石，可在很短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到好的切割效果。胃石被鈥激光切割后，圈套器、異物鉗就能在很小的空間進(jìn)行碎石，縮短碎石時(shí)間，減少器械損耗。

本組病例耗時(shí) （22.15±10.35）min，損耗器械（0.44±0.40）個(gè)。此外，鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4 mm。鈥激光能量的95%被周圍5 mm的水介質(zhì)吸收，在碎石時(shí)可以做到對(duì)周圍組織損傷最小，不易引起胃腸穿孔，使用非常安全[9]。因此鈥激光、機(jī)械附件及藥物3種方法聯(lián)合使用能克服各自的缺陷和不足，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，提高了碎石取石的成功率，降低了風(fēng)險(xiǎn)。

護(hù)理貫穿于整個(gè)治療的始終，術(shù)前與患者密切溝通，緩解患者緊張情緒并消除其顧慮，指導(dǎo)患者少量多次服用可口可樂或碳酸氫鈉溶液，服后取左側(cè)臥位便于藥物溶解。根據(jù)胃石的大小軟硬選擇合適的鈥激光參數(shù)，熟練掌握各種設(shè)備附件使用方法，密切監(jiān)測(cè)生命體征，做好出血、穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，術(shù)后做好飲食管理和咽喉部護(hù)理，以及飲食健康宣教。

[1]劉石萍,王軍民,劉振祥,等.胃石癥的病因及診治[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008（46）:98-99.DOI：10.3969/j.issn.1673-9701.2008.18.046.

[2]徐 斌,黃玉凱,周 進(jìn).電子胃鏡下治療胃石癥32例[J].中國(guó)臨床保健雜志,2013,16(5):508－509.DOI：10.3969/J.issn.1672-6790.2013.05.023.

[3]毛永平,黃英才.經(jīng)胃鏡鈥激光碎石術(shù)治療胃石108例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1998,15(6):349－350.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.1998.06.009.

[4]段 軍,宋文先,伍曉剛,等.胃鏡破碎術(shù)聯(lián)合碳酸飲料治療胃柿石療效觀察[J].臨床消化病雜志,2015,27(2):108-109.DOI：10.3870/lcxh.j.issn.1005-541X.2015.02.14.

[5]張丹丹,張 麗,袁 捷.可口可樂治療胃石癥致腸梗阻二例[J]中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(7):411.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2013.07.020.

[6]苑 陵,李 君.胃石治療和護(hù)理6例報(bào)告[J].臨床消化病雜志,2001,13（2）:94.DOI：10.3870/j.issn.1005-541X.2001.02.024.

[7]毛永平,劉慶森,盧忠生,等.胃鏡下激光引爆微爆破碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療胃石癥的療效比較[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志,2004,11(4):246-248.DOI：10.3969/j.issn.1003-9430.2004.04.010.

[8]崔艷霞,丁 輝,楊玉秀.碳酸飲料溶石聯(lián)合內(nèi)鏡碎石術(shù)治療植物性胃石癥的效果分析[J].中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志,2017,4(1):19-22.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2017.01.005.

[9]宋 洋,李 鵬,冀 明,等.鈥激光在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(5):630-633.DOI：10.3969/j.issn.1006-7795.2014.05.022.

R473.57

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.053

2017-10-10

楊 敏（1978-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

陳伶俐]