養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展

黃蓉蓉，孫慧敏

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430071）

【文獻(xiàn)研究】

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展

黃蓉蓉，孫慧敏

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430071）

目的綜述養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的國內(nèi)外流行現(xiàn)狀及影響因素，為日后開展相關(guān)研究、制定干預(yù)措施提供依據(jù)。方法計算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫、Web of Science、PubMed、Cochrane Library，納入近5年內(nèi)關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及內(nèi)容提取。結(jié)果描述了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的國內(nèi)外發(fā)生率，從受虐者、施虐者、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會環(huán)境4個角度進(jìn)行歸納，分析影響虐待老人的影響因素。結(jié)論養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的影響因素尚存在爭議，進(jìn)一步探索我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的現(xiàn)狀及影響因素，有效借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，預(yù)防或減少虐待事件的發(fā)生，將是下一步研究的方向。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；虐待老人；影響因素；研究進(jìn)展

虐待老人被視為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題和人權(quán)問題[1]。隨著全球人口老齡化的快速進(jìn)展，預(yù)計虐待老人的現(xiàn)象會愈發(fā)嚴(yán)重。虐待對老人自身、家庭乃至社會都產(chǎn)生了不良影響，包括身體傷害、激烈的情緒和心理困擾、認(rèn)知功能衰退甚至死亡，這些消極的健康、經(jīng)濟(jì)和社會后果將進(jìn)一步增加住院率、發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險[1-3]。隨著“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)的影響，未來將有更多老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。國外較早地對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人開展了研究，國內(nèi)則關(guān)注較少，現(xiàn)針對國內(nèi)外有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人流行現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述，旨在為日后開展相關(guān)研究、制定干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 虐待老人的定義與分類

不同國家、機(jī)構(gòu)、組織、學(xué)者給虐待下的定義尚未統(tǒng)一，使得研究的結(jié)果難以比較[4]。美國國家科學(xué)院將虐待老年人定義為：（1）照顧者或處于信任關(guān)系中的他人對弱勢老人造成傷害或置于嚴(yán)重危險傷害（無論傷害是否有預(yù)謀）的故意行為，或（2）照顧者未能滿足老人的基本需要或保護(hù)其免受傷害。這個定義包括2個要點：老年人遭受傷害、剝削或不必要的危險；信任關(guān)系中的他人造成傷害或未能防止其受到傷害[4]。虐待分為6類：身體虐待、經(jīng)濟(jì)虐待或物質(zhì)剝削、性虐待、疏忽照顧、情感或心理虐待、遺棄或自我疏忽[4-6]。不同國家和地區(qū)對虐待的理解存在著文化差異，這也提示我國在制定虐待老人的定義及分類時需結(jié)合本國國情。

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的現(xiàn)狀

國外對虐待老人的研究始于20世紀(jì)70年代。早在1987年，Pillemer等[7]的研究顯示，36%養(yǎng)老員至少目睹1起針對老人的身體虐待，10%承認(rèn)曾對老人實施人身攻擊，81%曾目睹虐待發(fā)生，40%曾施以精神虐待。此后，美國成立了長期護(hù)理監(jiān)察員（long-term care ombudsmen，LTCO），Bloemen 等[8]發(fā)現(xiàn)長期護(hù)理監(jiān)察員在2006—2013年平均每年收到11 789份與養(yǎng)老院虐待和疏忽相關(guān)的投訴,身體虐待約占總投訴的28%。對2 000多名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住者的調(diào)查顯示，44%受訪者表示遭受虐待，95%表示被忽視或目睹他人遭受忽視[9]。Page等[10]在不同的護(hù)理環(huán)境中發(fā)現(xiàn),與居家照護(hù)機(jī)構(gòu)和輔助機(jī)構(gòu)相比，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待發(fā)生率最高。辱罵和心理虐待是虐待老人最常見的形式[4]。全球尚未有性虐待的官方流行數(shù)據(jù)顯示[6]。

我國針對虐待老人的研究起步較晚，相關(guān)調(diào)查研究主要集中在農(nóng)村地區(qū)，國內(nèi)學(xué)者錢振中[11]、胡洋[12]調(diào)查安徽及湖北省農(nóng)村地區(qū)虐待老人的發(fā)生率分別為9.9%和36.2%，且隨著年齡的增長虐待發(fā)生率呈上升趨勢，精神虐待的發(fā)生率最高。中國臺灣wang等[13]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)114名照顧者中，約16.1%實施心理虐待的風(fēng)險較高。國內(nèi)學(xué)者張艷青[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，280名養(yǎng)老護(hù)理員中具有潛在危險和虐待危險行為的占62.55%，具有虐待傾向的養(yǎng)老員在照顧老人時若合并其他影響因素，則可能直接產(chǎn)生虐待行為。

綜上所述，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人發(fā)生率不盡相同，可能由于選取的研究地區(qū)、樣本量、調(diào)查工具、研究方法及對虐待的認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)存在不同理解等原因造成。國內(nèi)外虐待老人研究一致發(fā)現(xiàn)，情感（心理）虐待在所有虐待類型中發(fā)生率最高且更為隱蔽，目前我國尚未見養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)。

3 影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)虐待老人的因素

基于個體、關(guān)系、社區(qū)和社會層面因素之間的相互作用，Schiamberg等[15]提出了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的生態(tài)框架（ecological model），筆者現(xiàn)從受虐者、施虐者、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社會因素等方面進(jìn)行歸納。

3.1 受虐者因素

3.1.1 一般人口學(xué)因素 總體來說，女性受虐的風(fēng)險高于男性，這與機(jī)構(gòu)中入住的大多是老年女性，身體功能較差，因此虐待風(fēng)險較高[16]；但也有報道稱男性受虐風(fēng)險高于女性[5]，性別是否能作為風(fēng)險因素需要進(jìn)一步探究[5，17]。此外，年齡作為風(fēng)險因素也存在爭議，有研究認(rèn)為年齡較小的老年人伴隨著更大的受虐風(fēng)險[18]，但也有報道[17]得出了相反的結(jié)論。不同的種族/民族之間，老年人虐待類型的風(fēng)險趨勢不同[5]，據(jù)報道白種人受虐待的可能性更大，這可能與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中入住的大多是白種人，其他種族則占了護(hù)理人員的較大比例[4]；Dong等[19]則發(fā)現(xiàn)非裔美國人的虐待風(fēng)險高于白種人。

3.1.2 身體狀況 功能依賴或身體殘疾被認(rèn)為與中美老年人的虐待風(fēng)險有較大的相關(guān)性[5]。老年人喪失活動能力，移動能力受損，日常生活依賴他人（如大小便失控、個人衛(wèi)生），頻繁接觸照護(hù)者致使受虐待機(jī)會增加；肢體障礙也可能是虐待的誘發(fā)因素，削弱了老人保護(hù)自己的能力或逃離虐待情景[16-17]。

3.1.3 認(rèn)知功能 雖然大多數(shù)研究排除了具有認(rèn)知障礙的個體，但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)這類群體受虐風(fēng)險相對較高[5]，且隨著認(rèn)知障礙水平的升高，虐待和自我忽視的死亡風(fēng)險越高[19]。國內(nèi)學(xué)者王敏等[20]研究發(fā)現(xiàn)，77.8%的老年癡呆患者家庭照顧者存在虐待傾向，原因可能與疾病的特殊性、自理能力低下、癡呆的精神和行為癥狀等有關(guān)。Dong等[19]的研究結(jié)果也類似。

3.1.4 負(fù)面情緒 抑郁癥被認(rèn)為是老年人群中最常見的精神障礙，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的抑郁率比社區(qū)老年人高出3～4倍[21]。Boorsma等[22]結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每100例老人中便有13.6例患有抑郁癥。抑郁癥老年人受虐待的發(fā)生率顯著高于非抑郁者[23]。Wong等[3]研究發(fā)現(xiàn)，虐待造成的負(fù)面影響在老年人的健康狀況方面長期持續(xù)，5年后，受虐者擁有更多的焦慮癥狀、孤獨感受和更糟糕的身體和功能健康。

3.1.5 社會關(guān)系 老人與照顧者、居住者的關(guān)系融洽與否作為虐待發(fā)生的影響因素，包括：老年人家庭關(guān)系特征（例如：負(fù)責(zé)任的家庭成員），以及老年人與其他居住者的關(guān)系（例如：養(yǎng)老院居民間的情感親密關(guān)系）[24]。老年人社會關(guān)系差，沒有家人和朋友聯(lián)系，或很少有人去探望和監(jiān)督他們的護(hù)理，虐待風(fēng)險更高[7]；而不能經(jīng)常來探望，也使得虐待事件不能及時發(fā)現(xiàn)和上報，增加了虐待風(fēng)險[25]。

綜上所述，影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)虐待老人的受虐者因素主要包括性別、年齡、種族、身體狀況、認(rèn)知功能、負(fù)面情緒、社會關(guān)系。老年人身體狀況越差、認(rèn)知障礙水平越高、負(fù)面情緒越重，社會關(guān)系越少，受虐待的風(fēng)險越高。但人口學(xué)特征是否能作為影響因素尚存在爭議，需要進(jìn)一步探索。

3.2 施虐者因素

3.2.1 工作倦怠 工作倦怠主要體現(xiàn)在情感衰竭、去人格化和個人成就感降低[26]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人數(shù)量不斷增加，大部分老人身體虛弱，存在多種并發(fā)癥，護(hù)理需求復(fù)雜，工作量大，這些都使得護(hù)理人員處于倦怠的高風(fēng)險之中[27]。Natan等[16]發(fā)現(xiàn)，倦怠和不同的虐待類型存在正相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者石鎂虹等[26]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，64%養(yǎng)老護(hù)理員存在中度疲潰感。Chamberlain等[28]發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員處于情感衰竭、去人格化的高風(fēng)險之中，但個人成就感較高。國內(nèi)學(xué)者趙思宇等[27]則發(fā)現(xiàn)，我國養(yǎng)老護(hù)理員個人成就感較低，且公立和私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員的倦怠程度存在差異。

3.2.2 共情水平 共情是一種重要的溝通交流技巧，是對別人處境的感同身受，并能進(jìn)行換位思考的能力[27]。研究表明，工作倦怠與對患者的消極態(tài)度之間有著明確和雙向的聯(lián)系，倦怠對工作和患者形成消極態(tài)度，對患者缺乏共情，反之亦然[16]。趙思宇等[27]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國養(yǎng)老護(hù)理員共情能力處于中等水平，原因可能與護(hù)理員大多為中年女性，具有照顧經(jīng)歷，因此更能理解老年人。從共情角度入手可有效改善護(hù)理員的工作倦怠，有望減少虐待的發(fā)生。

3.2.3 工作經(jīng)驗 國外研究報道，經(jīng)驗豐富的工作人員長期為老年人提供照護(hù)，暴力行為少，態(tài)度更積極；但也有研究則認(rèn)為工作經(jīng)驗越豐富虐待的風(fēng)險越高，如養(yǎng)老員長時間照護(hù)具有攻擊傾向的癡呆患者時，需要應(yīng)對更多沖突的局面，一些日常任務(wù)都可能導(dǎo)致虐待發(fā)生[16]。國內(nèi)學(xué)者張艷青[14]的研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老員工作時間越長，虐待老年人行為發(fā)生的可能性越大。

3.2.4 其他因素 施虐者的家暴或精神疾病史，毒品、藥物或酒精依賴等因素與老年虐待密切相關(guān)。最近的研究發(fā)現(xiàn)，21%～50%的施虐者吸毒或酗酒，21%～52%有藥物濫用，19%～28%進(jìn)行精神治療[29]。心理疾病因素（如抑郁）也可導(dǎo)致虐待的發(fā)生，這類群體在虐待老人中更為常見[6，18]。

綜上所述，影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)虐待老人的施虐者因素包括工作倦怠、共情水平、工作經(jīng)驗、精神疾病史、物質(zhì)濫用、心理疾病等因素。國外研究顯示工作倦怠與共情水平可間接影響施虐者的虐待傾向或行為，但國內(nèi)研究尚未探索三者之間的直接相關(guān)性，共情能力的提升是否對虐待具有積極作用有待驗證。國內(nèi)對施虐者的研究建議納入上述觀察指標(biāo)之一。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因素

3.3.1 人員流失 盡管公辦大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有較高的人員比例，由于工作倦怠和人員流失使得實際員工人數(shù)少，無形中降低了護(hù)理質(zhì)量，疏忽照顧的發(fā)生率得以增加[16]。此外，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了節(jié)約開支，招聘人員少、待遇低、工作強(qiáng)度大也導(dǎo)致人員流失率增加[2，25]。

3.3.2 培訓(xùn)不足 Kathryn等[30]發(fā)現(xiàn)，大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并沒有提供癡呆、抑郁、性格暴躁、沖突管理、憤怒或壓力等足夠的信息，且大多以講授為主，很少有機(jī)會討論或互動。遭受老人辱罵或毆打的護(hù)理員，若沒有掌握相應(yīng)的處理知識和技能也可能產(chǎn)生虐待行為；工作倦怠的高發(fā)率也使得直接參與照顧的護(hù)理員需要加強(qiáng)預(yù)防虐待的培訓(xùn)[25]；由于缺乏教育和培訓(xùn)，養(yǎng)老員也難以發(fā)現(xiàn)虐待行為[6]。通過從護(hù)工層面入手可以作為減少虐待和疏忽照顧的干預(yù)手段，國內(nèi)學(xué)者張艷青[14]提出加強(qiáng)培訓(xùn)教育及在職訓(xùn)練，將潛在的虐待老人傾向及時轉(zhuǎn)化。

3.3.3 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 國外研究報道，收費較高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待風(fēng)險較小。然而，WHO[2]的報告顯示，私人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往會把重心更多地體現(xiàn)在維護(hù)醫(yī)療設(shè)備和人力資源等領(lǐng)域，而不是居住者的利益，這可能導(dǎo)致老年人遭受忽視和虐待，這在以謀利為主的機(jī)構(gòu)中更為普遍，非盈利性質(zhì)的機(jī)構(gòu)將提供更好的護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)，并將防止可能對患者造成的不良影響[16]。國內(nèi)研究并未體現(xiàn)公立與私人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間虐待發(fā)生率的差異。

3.3.4 其他因素 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)招聘條件低，職工在其他機(jī)構(gòu)有性侵犯的犯罪前科，若聘用機(jī)構(gòu)未對此人做背景調(diào)查，也極大地增加了性虐待的風(fēng)險[5]；工作性質(zhì)也與發(fā)現(xiàn)虐待行為有關(guān)，行政護(hù)士覺得虐待老人并不常見，而直接參與護(hù)理工作的人則覺得很常見[16]；此外，機(jī)構(gòu)管理和懲戒制度不嚴(yán)格，員工將同事虐待老人視為“常見現(xiàn)象”，增加了老年人受虐的危險，強(qiáng)調(diào)對組織文化整合的重要性[4]。

綜上所述，影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)虐待老年人的機(jī)構(gòu)因素包括人員流失、培訓(xùn)不足、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、招聘條件、管理制度、組織文化等因素。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)對員工定期考評，重視對員工的道德教育、法律意識、虐待知識等培訓(xùn)，建立健全管理制度，創(chuàng)建良好的組織文化氛圍，接受公眾監(jiān)督，減少甚至預(yù)防虐待行為的發(fā)生。

3.4 社會因素

3.4.1 刻板印象 對老年人的消極態(tài)度及刻板印象可能促使社會接受虐待老人的現(xiàn)象[5]。老年人是社會中的弱勢群體，心理需求易被忽略，尤其是喪失自理能力的老年人，對養(yǎng)老員更為依賴，受虐風(fēng)險也相對較高[25]。對老年人行為的負(fù)面看法是導(dǎo)致養(yǎng)老員心理倦怠的關(guān)鍵因素之一，WHO也提出注意糾正歧視性態(tài)度并在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)實習(xí)是預(yù)防虐待老年人的重要措施[2]。

3.4.2 社會支持 社會支持指來自社會各方面給予個體在精神和物質(zhì)上的幫助，反映了個體與社會聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量[3]。社會支持水平越高、增加社交網(wǎng)絡(luò)的嵌入性有助于降低虐待風(fēng)險[5]。而Acierno和Wong的研究得出了相悖的結(jié)論，Acierno等[31]幾乎所有的虐待類型都與社會支持不足有關(guān)；Wong等[3]的研究則沒有發(fā)現(xiàn)社會支持能調(diào)節(jié)虐待與健康之間關(guān)系的證據(jù)。因此，社會支持能否作為老年人的保護(hù)因素[5]尚存在爭議，有待研究者進(jìn)一步調(diào)查取證。

綜上所述，影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)虐待老人的社會因素包括刻板印象和社會支持，針對該因素，相關(guān)部門應(yīng)大力宣揚愛老敬老的社會風(fēng)氣，為弱勢老人提供一定的支持。

4 展望

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的發(fā)生率日益增長且受到不同因素的影響。其中，受虐者、施虐者、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社會因素是影響其發(fā)生的重要因素。由于文化背景的差異，國外的研究成果不一定適合我國國情，我國學(xué)者可針對存在爭議的因素進(jìn)一步研究和探討。目前，我國有關(guān)虐待老人的研究尚處于調(diào)查性研究階段，且多集中在農(nóng)村或社區(qū)，虐待老人的研究也未像其他公共衛(wèi)生問題得到足夠的重視。我國研究者應(yīng)重視對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的調(diào)查研究，了解虐待現(xiàn)狀和影響因素，并嘗試借鑒發(fā)達(dá)國家的有效經(jīng)驗，如針對照顧者的干預(yù)、求助熱線、緊急庇護(hù)所、多學(xué)科團(tuán)隊[5]，開展社區(qū)組織、成人保護(hù)服務(wù)[32]和設(shè)立長期護(hù)理機(jī)構(gòu)監(jiān)察員[8]，建立癡呆癥患者特殊護(hù)理單元[33]，開發(fā)和實施在線培訓(xùn)[9]等多元化干預(yù)措施[34-37]，探索出適合我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群的預(yù)防及干預(yù)對策，使老年人遠(yuǎn)離虐待、安度晚年。

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R473.59

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.023

2017-09-11

湖北省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥中西醫(yī)結(jié)合科研項目計劃（2012Z-Y21）

黃蓉蓉（1994-），女，貴州安龍人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

孫慧敏（1968-），女，湖北武漢人，博士，主任護(hù)師，副教授，護(hù)理部副主任。E-mail：hmsun1968@163.com

陳伶俐]