我院ICU腦干出血患者醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析Δ

黃偉麗，周 杰，李奇峰，隋忠國(guó)，時(shí) 萍#（.青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，山東青島 6606；.青島大學(xué)附屬醫(yī)院預(yù)防保健科，山東青島 6606；.青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島 6606）

我院ICU腦干出血患者醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析Δ

黃偉麗1＊，周 杰2，李奇峰1，隋忠國(guó)3，時(shí) 萍3#（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，山東青島 266062；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院預(yù)防保健科，山東青島 266062；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島 266062）

目的：為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法：收集2014年1月－2015年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）283例腦干出血患者的病原學(xué)資料，回顧性分析其醫(yī)院感染病原菌的分布特征及耐藥情況。結(jié)果：283例患者中，確診為醫(yī)院感染的患者共205例，感染率為72.44%；共送檢臨床標(biāo)本765份，以痰液（60.00%）、血液（14.38%）和膽汁（9.54%）等標(biāo)本為主；共檢出病原菌765株，包括以肺炎克雷伯菌為主的革蘭氏陰性菌496株（64.84%），以金黃色葡萄球菌為主的革蘭氏陽(yáng)性菌238株（31.11%）和以白色假絲酵母菌為主的真菌31株（4.05%）；共檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌89株、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌23株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌87株。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物敏感（耐藥率＜5%）；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和產(chǎn)色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均較高，但對(duì)萬(wàn)古霉素敏感（耐藥率均為0）。結(jié)論：我院ICU腦干出血患者醫(yī)院感染的主要病原菌為革蘭氏陰性菌，其耐藥情況及產(chǎn)酶情況不容樂(lè)觀；對(duì)主要病原菌敏感性較高的藥物包括碳青霉烯類藥物和萬(wàn)古霉素等。臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病原菌的耐藥特征，有針對(duì)性地選用抗菌藥物。

重癥醫(yī)學(xué)科；腦干出血；醫(yī)院感染；病原菌；耐藥性

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，以腦橋出血較為多見，是腦出血中最為嚴(yán)重的一種類型。該癥預(yù)后效果差，常導(dǎo)致醫(yī)院感染，且以肺部感染最為常見，是導(dǎo)致患者死亡最主要的感染性疾病之一[1]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌對(duì)其耐藥性日益增強(qiáng)。為了解我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）腦干出血患者醫(yī)院感染病原菌的分布特征及耐藥情況，本文對(duì)2014年1月－2015年12月我院此類患者的病原學(xué)資料進(jìn)行了回顧性分析，以期為有效預(yù)防和控制病原菌感染、合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2014年1月－2015年12月于我院ICU住院治療的腦干出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）診斷為腦干出血；（2）臨床信息完整；（3）年齡≥18歲。排除外傷性腦干出血、臨床資料不完整和自動(dòng)出院的患者。本研究共納入ICU腦干出血患者283例，其中男性164例（57.95%），女性119例（42.05%）；年齡45～75歲，平均年齡（58.5±4.2）歲。

1.2 菌株來(lái)源

來(lái)源于我院ICU 283例腦干出血患者送檢的765份臨床標(biāo)本。

1.3 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

采用法國(guó)生物梅里埃公司的Vitek-32型全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的檢測(cè)采用雙紙片確認(rèn)法，耐甲氧西林菌株的檢測(cè)采用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法；藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散（K-B）法（藥敏試驗(yàn)紙片和M-H瓊脂均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司），結(jié)果判定參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2010年的標(biāo)準(zhǔn)[3]。質(zhì)控菌株肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923均由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.6軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染率

參照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]，結(jié)合患者感染發(fā)生的部位、病原菌檢測(cè)結(jié)果及其臨床癥狀進(jìn)行分析，確定發(fā)生醫(yī)院感染的患者共205例，感染率為72.44%（205/283）；未發(fā)生感染的患者78例，控制率為27.56%（78/283）。

2.2 標(biāo)本來(lái)源與分布

283例患者共送檢765份臨床標(biāo)本。從標(biāo)本構(gòu)成來(lái)看，以痰液、血液、膽汁和引流液標(biāo)本為主，分別占60.00%、14.38%、9.54%和6.27%；其他標(biāo)本還包括肺泡灌洗液、分泌物及膿液、導(dǎo)管尖端、穿刺液等，詳見表1。

表1 標(biāo)本來(lái)源與分布Tab 1 Source and distribution of clinical specimens

2.3 主要病原菌分布

765份送檢標(biāo)本中，共檢出病原菌765株。其中，革蘭氏陰性菌為主要病原菌，共496株，占64.84%；革蘭氏陽(yáng)性菌238株，占31.11%；真菌31株，占4.05%，詳見表2。

表2 主要病原菌分布Tab 2 Distribution of main pathogens

2.4 產(chǎn)酶菌株與耐藥菌株的檢出情況

2014和2015年，我院分別檢出產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌32和57株（共89株），檢出率分別為25.60%和28.36%；分別檢出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌9和14株（共23株），檢出率分別為25.71%和26.92%；分別檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）32和55株（共87株），檢出率分別為65.31%和77.46%，詳見表3。

表3 產(chǎn)酶菌株與耐藥菌株的檢出情況Tab 3 Detection of enzyme production strains and drug-resistant strains

2.5 主要革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，4種主要革蘭氏陰性菌對(duì)碳青霉烯類藥物較敏感，耐藥率＜5%。此外，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)阿卡米星、頭孢他啶和左氧氟沙星等藥物的耐藥率較低；銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、慶大霉素、喹諾酮類藥物的耐藥率較低；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、頭孢他啶、慶大霉素和喹諾酮類藥物的耐藥率較低，詳見表4。

2.6 主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和產(chǎn)色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均較高（＞50%），但對(duì)萬(wàn)古霉素敏感（耐藥率均為0），詳見表5。

表4 主要革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況[株（%%）]Tab 4 Drug resistance of main Gram-negative bacteria to commonly used antibiotics[strain（%%）]

表5 主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況[株（%%）]Tab 5 Drug resistance of main Gram-positive bacteria to commonly used antibiotics[strain（%%）]

3 討論

ICU是集中危重癥患者的科室，是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用的增加，并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。本調(diào)查結(jié)果顯示，283例腦干出血患者發(fā)生醫(yī)院感染的有205例，感染率為72.44%。腦干是心臟、呼吸中樞所在，該部分損傷易引起醫(yī)院感染特別是肺部感染。有研究顯示，肺部感染發(fā)生率與患者病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，如嚴(yán)重的意識(shí)障礙或合并糖尿病的患者，其肺部感染率明顯增高[5]；其次，顱腦病變繼發(fā)肺部感染的患者中，意識(shí)障礙患者較清醒患者感染發(fā)生率高，再加之住院時(shí)間較長(zhǎng)，其肺部感染率呈不斷增高趨勢(shì)[6]；最后，ICU腦干出血患者需長(zhǎng)期臥床，且中心靜脈置管、導(dǎo)尿管插管等有創(chuàng)操作較多，更加劇了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，送檢標(biāo)本中，以痰液、血液、膽汁和引流液標(biāo)本為主。檢出病原菌中，革蘭氏陰性菌最多，共496株（64.84%），此外還有革蘭氏陽(yáng)性菌238株（31.11%）和真菌31株（4.05%）；從菌種看，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌最多，提示這些菌株可能是引起醫(yī)院感染特別是肺部感染的主要致病菌。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林的耐藥率高達(dá)83.44%，與王曉君等[6]的報(bào)道一致。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率均為2.15%，與已有文獻(xiàn)[7-10]結(jié)果相近。2014－2015年，我院共檢出產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌89株，檢出率為27.30%（89/326）。相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)酶菌株，并呈多重耐藥：除對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥外，對(duì)氨基糖苷類的耐藥性也較強(qiáng)。因此，臨床治療產(chǎn)ESBLs菌致嚴(yán)重感染時(shí)一般首選碳青霉烯類抗菌藥物[8-10]。另外，由于近年來(lái)產(chǎn)ESBLs和頭孢菌素酶（AmpC）菌株增多，使得碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用也隨之增多，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率有升高趨勢(shì)，給臨床治療帶來(lái)很大困難[11]，這應(yīng)引起臨床工作者的足夠重視，并應(yīng)加強(qiáng)其耐藥性監(jiān)測(cè)。

大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟鈉、慶大霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率均＞50%，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為1.15%和0，與已有文獻(xiàn)[12-14]結(jié)果相近。相關(guān)研究顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類藥物的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株，表明產(chǎn)ESBLs是導(dǎo)致細(xì)菌多重耐藥的重要原因[15-16]。本研究共檢出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌23株，檢出率較高，為26.44%（23/87）。隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，使大腸埃希菌的產(chǎn)酶情況日益嚴(yán)重，這也給臨床治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率分別為98.33%和84.17%，略高于文獻(xiàn)[17]。本研究共檢出MRSA 87株（72.50%，87/120），與相關(guān)文獻(xiàn)[18]一致。文獻(xiàn)研究顯示，MRSA的耐藥包括由質(zhì)粒介導(dǎo)的獲得性耐藥和由耐藥基因介導(dǎo)的固有耐藥[19]；MRSA可產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），即PBP2a，對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力低，且可替代高親和力的正常PBPs催化肽聚糖交聯(lián)，使細(xì)菌表現(xiàn)出耐藥[19]。PBP2a由mecA基因編碼，若菌株含有該基因，將會(huì)對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑產(chǎn)生耐藥性[20]。表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、阿奇霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率均＞85%；產(chǎn)色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、阿奇霉素、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、利福平的耐藥率均＞75%；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、產(chǎn)色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素均敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。因此，目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為治療MRSA最好的抗菌藥物為萬(wàn)古霉素，但臨床選用仍需慎重，不能濫用，以防止耐藥菌株的產(chǎn)生。近年來(lái)，國(guó)外已有關(guān)于萬(wàn)古霉素中介和耐藥金黃色葡萄球菌檢出的報(bào)道[21]，應(yīng)引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度警惕。

綜上所述，我院ICU腦干出血患者醫(yī)院感染的主要病原菌為革蘭氏陰性菌；以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主；其耐藥情況及產(chǎn)酶情況不容樂(lè)觀。對(duì)主要病原菌敏感性較高的藥物包括碳青霉烯類和萬(wàn)古霉素等。臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)感染標(biāo)本的高頻次檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，明確掌握病原菌的耐藥機(jī)制及耐藥性變化，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，控制產(chǎn)酶、耐藥菌株的產(chǎn)生，提高對(duì)重癥感染患者的治療水平。但本研究并未對(duì)交叉感染情況進(jìn)行分析，有待在后續(xù)試驗(yàn)中進(jìn)一步完善。

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Distribution of Nosocomial Infection Pathogens and Analysis of Drug Resistance in ICU Patients with Brainstem Hemorrhage in Our Hospital

HUANG Weili1，ZHOU Jie2，LI Qifeng1，SUI Zhongguo3，SHI Ping3（1.Dept.of Hospital Infection Management，the Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong Qingdao 266062，China；2.Dept.of Preventive Health Care，the Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong Qingdao 266062，China；3.Dept.of Pharmacy，the Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong Qingdao 266062，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational drug use.METHODS：The etiological data of 283 patients with brainstem hemorrhage were collected from our hospital during Jan.2014-Dec.2015.The distribution characteristics and drug resistance of nosocomial infection pathogens were analyzed retrospectively.RESULTS：Of 283 patients，205 patients were diagnosed as nosocomial infection with infection rate of 72.44%.765 clinical specimens were tested，mainly including sputum（60.00%），blood（14.38%），bile（9.54%），etc.All of 765 pathogens were isolated，mainly including 496 strains of Gram-negative bacteria（64.84%）composed mainly by Klebsiella pneumoniae，238 strains of Gram-positive bacteria（31.11%）composed mainly by Staphylococcus aureus，31 strains of fungus（4.05%）composed mainly by Candida albicans.There were 89 strains of ESBLs-producing K.pneumoniae，23 strains of ESBLs-producing Escherichia coli and 87 strains of MRSA.K.pneumoniae，E.coli，Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were sensitive to carbapenems（resistant rate＜5%）.S.aureus，Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus chromogenes showed high resistant rate to commonly used antibiotics，but were sensitive to vancomycin（resistant rate was 0）.CONCLUSIONS：Main nosocomial infection pathogens of ICU patients with brainstem hemorrhage in our hospital are Gram-negative bacteria，and the situation of drug resistance and enzyme production are not optimistic.Main pathogens are sensitive to carbapenems and vancomycin，etc.More attention should be paid to drug resistance characteristics of pathogen monitoring，and antibiotics should be selected rationally.

ICU；Brainstem hemorrhage；Nosocomial infection；Pathogens；Drug resistance

R378；R446.5

A

1001-0408（2017）02-0182-04

2016-07-14

2016-11-14）

（編輯：張?jiān)拢?/p>

山東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)基金資助項(xiàng)目（No.ts20110814）

＊主管護(hù)師。研究方向：醫(yī)院感染管理。電話：0532-82913205。E-mail：13608980518@163.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)研究。電話：0532-82911635。E-mail：986554368@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.10