社區(qū)獲得性肺炎住院患者抗菌藥物合理使用專項點評標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用效果評價Δ

謝奕丹，吳曉玲，黃光鴻，符子藝（.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，廣東佛山 5800；.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東佛山 5800；.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東佛山 5800）

社區(qū)獲得性肺炎住院患者抗菌藥物合理使用專項點評標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用效果評價Δ

謝奕丹1＊，吳曉玲1，黃光鴻2，符子藝3（1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，廣東佛山 528200；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東佛山 528200；3.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東佛山 528200）

目的：建立社區(qū)獲得性肺炎（CAP）住院患者抗菌藥物合理使用專項點評標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”），評價其應(yīng)用效果。方法：臨床藥師參照相關(guān)指南、規(guī)范和藥品說明書等資料，與感染相關(guān)科室醫(yī)師共同協(xié)商后，從藥物選擇、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥指征、聯(lián)合用藥配伍、藥物更換與用藥相關(guān)的檢查等7個方面入手，建立我院“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”。采用抽簽法選取2014年1－6月（干預(yù)前組）和2015年1－6月（干預(yù)后組）我院呼吸內(nèi)科CAP住院患者各50例，以上述標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行專項點評干預(yù)，比較干預(yù)前后兩組患者抗菌藥物的使用情況及療效。結(jié)果：經(jīng)CAP專項點評后，干預(yù)后組患者藥物選擇、用藥療程、聯(lián)合用藥指征、聯(lián)合用藥配伍和總體用藥合理率分別由干預(yù)前的56.00%、68.00%、90.00%、92.00%和30.00%上升至88.00%、98.00%、100%、100%和84.00%，初始經(jīng)驗治療抗菌藥物聯(lián)合用藥的比例由干預(yù)前的64.00%下降至32.00%，具指征聯(lián)合用藥的比例由干預(yù)前的71.88%上升至100%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后組患者抗菌藥物用藥頻度、使用強(qiáng)度和平均住院藥物費用均低于干預(yù)前組，而平均抗菌藥物費用占住院藥物費用的比例高于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療總有效率均為100%，但干預(yù)后組療效判定為“顯效”的患者比例顯著上升，而療效判定為“進(jìn)步”的患者比例顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：以“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)的專項點評干預(yù)可改善CAP住院患者抗菌藥物的使用情況，是針對其用藥醫(yī)囑點評模式的有益探索。

社區(qū)獲得性肺炎；住院患者；專項點評標(biāo)準(zhǔn)；臨床藥師；干預(yù)；抗菌藥物；合理使用

我院自1997年著手開展以合理用藥為中心的臨床藥學(xué)工作，探討醫(yī)院臨床藥學(xué)模式及處方點評模式[1-2]。2009年，以我院藥學(xué)部吳曉玲主任為組長起草的《廣東省處方點評實施規(guī)范》正式發(fā)布，2010年國家《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》開始實施，兩者均提出了專項處方點評制度，而這些規(guī)范主要以門診處方或某類藥物的點評為主，針對某一疾病住院患者醫(yī)囑的綜合點評規(guī)范仍尚未明確[3-5]。我院臨床藥師曾采用一般處方的點評方法對社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）住院患者的抗菌藥物使用進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)雖起到了積極作用，但其效果仍欠理想[6]。考慮到一般處方點評方法的針對性不強(qiáng)，我院也曾組織臨床藥師對CAP患者抗菌藥物的使用進(jìn)行專項點評，發(fā)現(xiàn)由于臨床藥師學(xué)歷、工作經(jīng)驗、工作年限等不同對同一患者的評價存在較大差異[7]。因此，有必要更深入地探索適合CAP住院患者的醫(yī)囑點評模式。鑒于此，我院臨床藥師在相關(guān)指南、規(guī)范和藥品說明書等的基礎(chǔ)上建立了“CAP住院患者抗菌藥物合理使用專項點評標(biāo)準(zhǔn)”（以下簡稱“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”），并對其應(yīng)用效果進(jìn)行評價，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（以下簡稱“《指南》”）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]者；（2）年齡為18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷或合并肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等患者；（2）合并心腦血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病患者；（3）精神病患者或不能遵醫(yī)囑用藥者；（4）入院診斷為肺炎，但未進(jìn)行胸部X線檢查者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

采用抽簽法選取2014年1－6月（干預(yù)前組）和2015年1－6月（干預(yù)后組）我院呼吸內(nèi)科CAP住院患者，各50例，其中干預(yù)前組男性26例，女性24例，年齡27～80歲，平均年齡（57.58±14.21）歲，平均住院天數(shù)（7.50± 2.34）d；干預(yù)后組男性26例，女性24例，年齡18～79歲，平均年齡（56.60±18.79）歲，平均住院天數(shù)（7.78±2.58）d。兩組患者的性別、年齡和住院天數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 “CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”的建立

依據(jù)《指南》、2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[9]和《藥物臨床信息參考》[10]等相關(guān)指南與規(guī)范，結(jié)合抗菌藥物的藥品說明書等資料，臨床藥師與感染相關(guān)科室的醫(yī)師共同協(xié)商，從以下7個方面入手，建立“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”，對抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行評價。符合下述各項要求者為合理，否則為不合理。

1.2.1 藥物選擇 用藥選擇應(yīng)符合《指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[11]、專家共識和相關(guān)政策法規(guī)。如：根據(jù)CAP常見病原菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體和肺炎衣原體等），推薦單獨使用第二代頭孢菌素類或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等），單獨使用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林鈉舒巴坦鈉等）或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類，單獨使用頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；具銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，推薦單獨使用具抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類（如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、美洛西林鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南等）或聯(lián)用氨基糖苷類、喹諾酮類。

1.2.2 用法用量 包括劑量、給藥頻次、溶劑和給藥途徑。應(yīng)符合藥品說明書和《國家抗微生物治療指南》[12]等指南和診療規(guī)范推薦的用法用量，如：頭孢呋辛合理的用法用量為0.75～1.5 g，ivgtt，q8 h，頭孢曲松合理的用法用量為1～2 g，ivgtt，qd，左氧氟沙星合理的用法用量為0.5～0.75 g，ivgtt，qd；給藥途徑的選擇應(yīng)遵循“能口服者不注射、能肌內(nèi)注射者不靜脈用藥”的原則。

1.2.3 用藥療程 根據(jù)感染病原菌不同而有所差異，一般療程為7～14 d，最少5 d，特殊情況妥善處理。如：對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌感染，療程應(yīng)≥2周；肺炎支原體或肺炎衣原體感染，療程應(yīng)為10～14 d；軍團(tuán)菌感染，療程應(yīng)為14～21 d；出現(xiàn)藥物禁忌證或排除相關(guān)病原菌感染時應(yīng)及時停藥。

1.2.4 聯(lián)合用藥指征 依據(jù)《指南》判定為嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染、需長時間治療且病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（如深部真菌病）等具有聯(lián)合用藥指征。

1.2.5 聯(lián)合用藥配伍 聯(lián)用藥物具有協(xié)同作用，且符合《指南》推薦的方案（如β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類或喹諾酮類等）。

1.2.6 藥物更換 有更換藥物的臨床或?qū)嶒炇乙罁?jù)，特殊情況下使用抗菌藥物不足2 d就更換抗菌藥物的應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)分析原因。

1.2.7 與用藥相關(guān)的檢查 在使用、更換抗菌藥物前留取臨床標(biāo)本行病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗或其他病原學(xué)檢查；根據(jù)藥品不良反應(yīng)特點進(jìn)行相應(yīng)項目（如肝、腎功能等）的監(jiān)測（尤其是對于特殊人群）；根據(jù)患者用藥和病情變化定期進(jìn)行患者的體溫、血常規(guī)、肝腎功能、止/凝血功能、病原學(xué)、肺部影像學(xué)檢查及功能性檢測等。

1.3 干預(yù)方法

以“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，對我院呼吸內(nèi)科CAP住院患者抗菌藥物的使用情況進(jìn)行專項點評干預(yù)，其流程如下。

1.3.1 人員培訓(xùn) 將“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”印刷成冊發(fā)放到呼吸內(nèi)科，并自2014年下半年起，采用專題授課等方式對該科臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3.2 用藥分析與建議 干預(yù)期內(nèi)，根據(jù)上述“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”對呼吸內(nèi)科CAP住院患者的醫(yī)囑進(jìn)行合理性評價及分析，并提出有針對性的合理用藥建議。

1.3.3 反饋與干預(yù) 在查房或交接班時，由臨床藥師向處方醫(yī)師當(dāng)面反饋；通過臨床藥師工作站以用藥建議的形式反饋；電話反饋；對于嚴(yán)重、重復(fù)出現(xiàn)、且有代表性的不合理用藥在處方點評欄上張貼，不點名公示；在院內(nèi)處方點評專欄上予以全院通報。

1.3.4 療效追蹤 在反饋、干預(yù)的過程中，臨床藥師予以藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并追蹤患者的療效和不良反應(yīng)。

1.3.5 完善標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)追蹤結(jié)果對“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行修訂、完善，并將其納入醫(yī)院用藥臨床路徑，然后進(jìn)行下一階段的評價，整個過程仍以“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”為核心，不斷循環(huán)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.4 干預(yù)效果評價

1.4.1 抗菌藥物使用合理性評價 參照“1.2”項下標(biāo)準(zhǔn)對我院呼吸內(nèi)科CAP患者抗菌藥物的使用進(jìn)行合理性評價，計算各指標(biāo)的合理率和總體合理率，并統(tǒng)計其初始經(jīng)驗性治療聯(lián)合用藥及具指征聯(lián)合用藥的比例。

1.4.2 抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo) 對兩組患者抗菌藥物用藥頻度（Drug daily dose system，DDDs）、抗菌藥物使用強(qiáng)度（Antibiotics use density，AUD）、平均抗菌藥物費用、平均住院藥物費用、平均抗菌藥物費用占住院藥物費用的比例、病原學(xué)送檢率和療效等指標(biāo)分別進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[13]①痊愈：發(fā)熱咳嗽、肺部啰音、白細(xì)胞、痰標(biāo)本等4項指標(biāo)均恢復(fù)正常；②顯效：上述4項指標(biāo)中有3項恢復(fù)正常；③進(jìn)步：上述癥狀有所緩解，但是不明顯，恢復(fù)正常的指標(biāo)＜3項；④無效：病情無好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)+顯效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，方差齊性采用F檢驗，方差齊時組間比較采用t檢驗，方差不齊時組間比較采用t’檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后抗菌藥物使用合理性評價

經(jīng)CAP專項點評后，干預(yù)后組在藥物選擇、用藥療程、聯(lián)合用藥指征、聯(lián)合用藥配伍和總體用藥合理性方面均有所改善，其合理率分別由干預(yù)前的56.00%、 68.00%、90.00%、92.00%和30.00%上升至88.00%、98.00%、100%、100%和84.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1（各病歷只要不符合“1.2”項下標(biāo)準(zhǔn)中的1項或1項以上即計為“不合理”）。

表1 兩組患者干預(yù)前后抗菌藥物使用合理性評價結(jié)果[例（%%）]Tab 1 Evaluation on rational antibiotics use in 2 groups before and after intervention[case（%%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后初始經(jīng)驗性治療聯(lián)合用藥情況比較

經(jīng)CAP專項點評后，干預(yù)后組患者初始經(jīng)驗性治療聯(lián)合用藥的比例（32.00%）顯著低于干預(yù)前組（64.00%），具指征聯(lián)合用藥的比例（100%）顯著高于干預(yù)前組（71.88%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后初始經(jīng)驗性治療聯(lián)合用藥情況比較[例（%%）]Tab 2 Comparison of drug combination in the initial empirical treatment between 2 groups before and after intervention[case（%%）]

2.3 兩組患者干預(yù)前后抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者干預(yù)前后的病原學(xué)送檢率均為100%。經(jīng)CAP專項點評后，干預(yù)后組患者抗菌藥物DDDs、AUD和平均住院藥物費用均顯著低于干預(yù)前組，平均抗菌藥物費用占住院藥物費用的比例顯著高于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)比較（）Tab 3 Comparison of antibiotics use related indexes between 2 groups before and after intervention（）

表3 兩組患者干預(yù)前后抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)比較（）Tab 3 Comparison of antibiotics use related indexes between 2 groups before and after intervention（）

組別n DDDs干預(yù)前組干預(yù)后組t/t’P 50 50 13.52±7.08 10.86±5.78 2.057 0 0.042 3 AUD，DDDs/（100人·d）180.26 136.25 2.356 0 0.020 5平均抗菌藥物費用，元1 469.11±747.19 1 573.40±796.16 0.675 4 0.501 0平均住院藥物費用，元6 624.02±2 353.91 2 551.63±1 157.56 10.977 7＜0.000 1平均抗菌藥物費用占住院藥物費用的比例，% 22.12±7.26 63.88±17.50 2.009 6＜0.050 0

2.4 兩組患者干預(yù)前后療效比較

兩組患者治療總有效率均為100%，但干預(yù)后組療效判定為“顯效”的患者比例（顯效率）顯著上升，療效判定為“進(jìn)步”的患者比例（進(jìn)步率）顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者療效比較[例（%%）]Tab 4 Comparison of therapeutic efficacies between 2 groups before and after treatment[case（%%）]

3 討論

3.1 抗菌藥物使用合理性評價指標(biāo)

干預(yù)前，我院呼吸內(nèi)科CAP住院患者抗菌藥物使用不合理情況較嚴(yán)重，總體用藥合理率為30.00%，臨床藥師分析其原因可能為：（1）大部分醫(yī)師對各種抗菌藥物的特點并不熟悉，選用抗菌藥物是根據(jù)自己或上級醫(yī)師的用藥經(jīng)驗，并未完全根據(jù)相關(guān)指南、原則或藥物特點等進(jìn)行選擇；（2）醫(yī)師對患者的用藥療程關(guān)注不夠，以至于未能及時停用。我院呼吸內(nèi)科抗菌藥物不合理使用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。（1）藥物選擇不適宜（合理率為56.00%）。1）具有抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑過度使用：《指南》中推薦的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要為阿莫西林克拉維酸鉀和氨芐西林鈉舒巴坦鈉，而美洛西林鈉舒巴坦鈉等具有抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑則僅推薦用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染患者、銅綠假單胞菌感染高?；颊呋蚱渌?xì)菌嚴(yán)重感染患者，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染患者，不少醫(yī)師對無銅綠假單胞菌感染高危因素的患者或輕度感染患者過度使用該藥。2）序貫治療選藥不當(dāng)：通常用于序貫療法的藥物必須與靜脈制劑具有相同或相近的抗菌譜、抗菌活性和臨床療效[14]，如使用美洛西林鈉舒巴坦鈉治療的患者宜選用口服阿莫西林克拉維酸鉀而非頭孢類抗菌藥物作為序貫治療。3）特殊人群選藥不當(dāng)：如既往有青霉素過敏史的患者首選青霉素類或頭孢類抗感染，其發(fā)生過敏反應(yīng)的幾率將明顯增加。（2）用藥療程不合理（合理率為68.00%）。1）大環(huán)內(nèi)酯類藥物的療程過長：部分患者入院時聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋非典型病原體，但在排除非典型病原體或銅綠假單胞菌感染后仍繼續(xù)使用；2）出院帶藥無指征：部分患者出院時已痊愈，出院后仍予以攜帶7 d的口服抗菌藥物，帶藥指征不明確。（3）初始經(jīng)驗性治療聯(lián)合用藥的比例較高（64.00%），其中具指征聯(lián)合用藥的比例為71.88%，且主要是聯(lián)用了有抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類，該類藥物的抗菌譜與CAP常見病原菌并不相符。經(jīng)CAP專項點評干預(yù)后，上述不合理使用抗菌藥物的情況都有明顯改善，且總體用藥合理率（84.00%）較本課題組前期報道的一般干預(yù)（25.00%）[6]明顯升高。

3.2 抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)

經(jīng)CAP專項點評干預(yù)后，干預(yù)后組患者AUD、DDDs和平均住院藥物費用均較干預(yù)前組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而干預(yù)前后平均抗菌藥物費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與已有文獻(xiàn)略有不同[15]。臨床藥師分析其原因可能為：（1）與選用藥物的規(guī)格差異有關(guān)。例如美洛西林鈉舒巴坦鈉，使用劑量同為2.5 g，規(guī)格為0.625 g的制劑單價為80.84元，而規(guī)格為1.25 g的制劑則僅需68.06元；（2）與廣東實行基本藥物采購的新模式有關(guān)。新模式下交易辦法規(guī)定，只能遴選擬使用藥品的通用名、劑型和規(guī)格，不能指定到具體廠家，因此多個廠家和規(guī)格競價的品種每次中標(biāo)都有可能與上一次有所差異[16]。毛小紅等[17]報道，呼吸內(nèi)科下呼吸道感染患者抗菌藥物AUD為166.68 DDDs/（100人·d）；孫克紅等[18]報道CAP患者由于其選藥品種和用藥療程的差異，其AUD為80～126 DDDs/（100人·d）。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)CAP專項點評干預(yù)后，干預(yù)后組患者AUD降至136.25 DDDs/（100人·d），雖較本課題組前期報道的一般干預(yù)[146.8 DDDs/（100人·d）][6]有所降低，但仍處于較高水平，主要是因為仍存在用藥療程不合理等情況，有待于進(jìn)一步的干預(yù)。

3.3 干預(yù)中發(fā)現(xiàn)的問題和對后續(xù)干預(yù)的啟示

在本次干預(yù)中，臨床藥師首次提出針對CAP住院患者抗菌藥物使用建立專門細(xì)化的點評標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”的合理用藥干預(yù)的效果明顯優(yōu)于一般干預(yù)[6]，但是干預(yù)后組在藥物選擇、用藥療程和更換藥物等方面仍存在不合理的情況，考慮可能原因如下：（1）我院部分新入職的醫(yī)師尚未進(jìn)行“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”的相關(guān)培訓(xùn)；（2）個別醫(yī)師可能未完全接受或理解該標(biāo)準(zhǔn)；（3）由于患者病情的復(fù)雜性、個體差異和部分客觀檢測手段（如細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢測陰性率較高等）的限制，臨床中各種指南或標(biāo)準(zhǔn)只能解釋大部分患者的治療，“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”可能仍存在未完全覆蓋的情況。

此次研究中發(fā)現(xiàn)的問題提示：（1）在后續(xù)的干預(yù)中應(yīng)重點加強(qiáng)上述不合理問題的指導(dǎo)和干預(yù)；（2）“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”仍有待進(jìn)一步完善；（3）合理用藥干預(yù)是一個持續(xù)改進(jìn)的過程，不是依據(jù)某一個指南或標(biāo)準(zhǔn)就可以完全實現(xiàn)的，而是隨著醫(yī)學(xué)實踐和臨床科室人員變動不斷更新和強(qiáng)化。

3.4 “CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”建立的意義和干預(yù)效果

抗菌藥物的合理使用是當(dāng)今全球關(guān)注的問題。CAP患者是使用抗菌藥物的主要人群之一。目前，國內(nèi)外尚無針對住院患者某一類疾病合理用藥的專項點評標(biāo)準(zhǔn)及其相關(guān)研究，因此建立針對CAP住院患者抗菌藥物專項點評標(biāo)準(zhǔn)具有重要的臨床意義。

我院臨床藥師曾采用一般處方點評的方法對CAP患者抗菌藥物的使用情況進(jìn)行干預(yù)，但效果欠理想[6]，分析其原因可能為：一般處方點評缺乏針對性的標(biāo)準(zhǔn)，不易被醫(yī)師所接受。因此，臨床藥師與醫(yī)師共同協(xié)商并建立“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”。該標(biāo)準(zhǔn)以相關(guān)指南、規(guī)范和藥品說明書等為依據(jù)，細(xì)化了各項評價指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，針對性強(qiáng)。通過使用該標(biāo)準(zhǔn)實施合理用藥干預(yù)后，與一般處方點評的干預(yù)效果比較，前者的干預(yù)力度更強(qiáng)，總體用藥合理性和治療顯效率顯著提高，抗菌藥物AUD顯著下降，提示“CAP專項點評標(biāo)準(zhǔn)”是有力的干預(yù)措施，可較好地改善CAP住院患者抗菌藥物不合理使用的情況，并降低其住院成本。

綜上所述，臨床藥師通過實施CAP專項點評對我院呼吸內(nèi)科CAP患者抗菌藥物的臨床使用進(jìn)行干預(yù)，是針對其用藥醫(yī)囑點評模式的有益探索，對促進(jìn)安全、有效、合理使用抗菌藥物起到了積極的作用。但由于臨床藥師的學(xué)歷、工作經(jīng)驗、工作年限等均會對評價結(jié)果造成一定的影響[7]，故該標(biāo)準(zhǔn)是否有助于減少不同層次點評人員評價結(jié)果間的差異，還有待于進(jìn)一步的研究。

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Establishment and Effects Evaluation of Special Evaluation Standard for Antibiotics Rational Use in the Inpatients with Community-acquired Pneumonia

XIE Yidan1，WU Xiaoling1，HUANG Guanghong2，F(xiàn)U Ziyi3（1.Dept.of Pharmacy，Guangdong Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Guangdong Foshan 528200，China；2.Dept.of Gastroenterology，Guangdong Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Guangdong Foshan 528200，China；3.Dept.of Respiratory Medicine，Guangdong Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Guangdong Foshan 528200，China）

OBJECTIVE：To establish special evaluation standard for antibiotics rational use in the inpatients with community-acquired pneumonia（called“CAP special evaluation standard”for short），and to evaluate its effects.METHODS：Referring to related guideline，specification and drug package inserts，etc.，after consulting with physicians in infection related departments，clinical pharmacists established“CAP special evaluation standard”of our hospital from 7 aspects of drug selection，usage and dosage，medication duration，drug combination indications，drug combination compatibility，drug replacement and medication related examination.50 CAP inpatients were selected from respiratory medicine department of our hospital by lot drawing method during Jan.-Jun.2014（before intervention group）and Jan.-Jun.2015（after intervention group）.Above standards were used as basis for special evaluation intervention，and the application of antibiotics and therapeutic efficacies were compared between 2 groups before and after intervention.RESULTS：After CAP special evaluation，rational rate of drug selection，medication duration，drug combination indications，drug combination compatibility，whole medication increased from 56.00%，68.00%，90.00%，92.00%and 30.00%to 88.00%，98.00%，100%，100%and 84.00%.In the initial empirical treatment，the ratio of drug combination decreased from 64.00%to 32.00%，and the utilization ratio of drug combination indications rose from 71.86%before intervention to 100%after intervention，with statistical significance（P＜0.05）.DDDs，AUD and average hospitalization cost of after intervention group were lower than those of before intervention group，but the ratio of average antibiotics cost in hospitalization cost was higher than before intervention group，with statistical significance（P＜0.05）.Total effective rate of 2 groups was 100%；the proportion of patients with“significant therapeutic efficacy”was increased significantly in after intervention group，but that of patients with“therapeutic efficacy improvement”was decreased significantly，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：The special evaluation intervention based on“CAP special evaluation standard”can improve the use of antibiotics in the CAP inpatients，and it is a useful exploration for the evaluation mode ofmedication order.

Community-acquired pneumonia；Inpatients；Special evaluation standard；Clinical pharmacists；Intervention；Antibiotics；Rational use

R979.9

A

1001-0408（2017）02-0262-05

2016-03-19

2016-09-21）

（編輯：張元媛）

佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項課題（No.2014258）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0757-86822583。E-mail：xieandgan@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.33