術(shù)前放療的直腸癌患者應(yīng)用全身麻醉臨床安全性分析

黃金華++溫小平++曾建強++鄒平

摘要：目的 比較術(shù)前放療直腸癌患者應(yīng)用全身麻醉的臨床安全性。方法 60例直腸癌手術(shù)患者，隨機分配為兩組，研究組（A組，接受術(shù)前放療）、對照組（B組，術(shù)前未接受放療）各30例。記錄并觀察術(shù)前血液及生化參數(shù)；操作過程中收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率的變化；手術(shù)出血量、輸血量、手術(shù)時間、拔管時間等。結(jié)果 兩組患者術(shù)前的WBC、PLT組間比較，A組均明顯低于B組（P<0.05）；術(shù)中收縮壓最低值、舒張壓最低值組間比較，A組均明顯低于B組（P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、輸血量相應(yīng)組間比較，A組明顯多于B組（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前放療易致患者骨髓抑制，術(shù)中低血壓、出血量和輸血量增加，術(shù)前放療患者與未接受術(shù)前放療的患者相比，麻醉風險性增加。

關(guān)鍵詞：術(shù)前放療；直腸癌；全身麻醉；安全性

近年來，放療的進展非常迅速，治療適應(yīng)癥也日益擴大。單純的放療使某些癌癥得以治愈或基本控制或癥狀減輕，術(shù)前放療可使腫瘤縮小，使手術(shù)適應(yīng)癥進一步擴大，從而使擇期手術(shù)的機會明顯增加。尤其在一些局部晚期癌癥患者中，如直腸癌、食管癌和宮頸癌等，術(shù)前放療被廣泛應(yīng)用，術(shù)前放療可以減少局部復(fù)發(fā)率并延長生存率。但術(shù)前放療特別是長時間、多療程的放療對各臟器的毒性作用，如心肺毒性、肝腎毒性、血液毒性、神經(jīng)毒性、困難氣道等，可能會給麻醉、手術(shù)帶來一定的危險性。因此，術(shù)前放療的惡性腫瘤患者施行手術(shù)時，麻醉后患者的安危已逐步引起了臨床醫(yī)師的重視。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年1月～2016年6月直腸癌手術(shù)患者60例，其中T2 3例， T3 44例， T4 13例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡 43～78歲，男38例，女22例，心功能Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前肺功能測定：均在正常范圍。隨機分為兩組：研究組30例，均選用直線加速器放療，平均總放療劑量為（42.02±10.69）Gy，末次放療距離手術(shù)天數(shù)為（26.80±12.27） d。對照組 30例。對術(shù)前存在重度肺功能障礙、心腦血管疾病和首次插管不成功患者不納入此項研究。

1.2方法 所有患者入手術(shù)室開放靜脈通道，全麻誘導靜脈分別注射鹽酸戊己奎醚0.5 mg， 咪達唑侖0.05 mg/kg， 枸櫞酸芬太尼0.1 mg， 苯磺酸順阿曲庫胺 0.15 mg/kg， 丙泊酚1.5mg/kg，插入氣管導管，聽診呼吸音清、對稱后固定導管，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管， 橈動脈穿刺，術(shù)中監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓、呼吸末二氧化碳、有創(chuàng)動脈壓。切皮前靜脈注射枸櫞酸芬太尼0.1 mg， 靜脈泵注苯磺酸順阿曲庫胺8 mg/h，丙泊酚6mg/（kg·h）， 吸入七氟烷2%～3% 維持麻醉。術(shù)中仰臥位，雙肺通氣良好，均無低氧血癥出現(xiàn)。手術(shù)結(jié)束停止泵入苯磺酸順阿曲庫胺和丙泊酚，并停止吸入七氟烷，間隔吸痰，患者完全清醒、呼吸恢復(fù)后拔管送入病房。

1.3觀察項目 統(tǒng)計患者人術(shù)前血常規(guī)、凝血酶原時間，以及血清總蛋白、白蛋白/球蛋白比值等生化參數(shù)；麻醉前、中、術(shù)畢時的收縮壓、舒張壓、心率等血流動力學參數(shù)，以及血氧飽和度等；術(shù)中出血量、是否輸血、輸液量、尿量、手術(shù)時間、拔管時間等。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前血小板（PLT）、白細胞（WBC）比較 A組均低于B組（P<0.05），而術(shù)前血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時間、血清總蛋白、白蛋白/球蛋白比值，兩組比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2術(shù)中收縮壓最低值、術(shù)中舒張壓最低值比較 術(shù)中收縮壓、舒張壓最低值組間比較，A組均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢患者心率、SpO2最低值組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3術(shù)屮出血量等情況 術(shù)中出血量及輸血量A組明顯多于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而輸液量、尿量、麻醉至手術(shù)結(jié)束時間、術(shù)后拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

放療作為惡性腫瘤治療的三大手段之一，是腫瘤綜合治療的重要組成部分，術(shù)前放療可以減少復(fù)發(fā)率，提高切除率，增加保肛率，已成為直腸癌綜合治療的較佳方式。然而，術(shù)前放療不可避免會損害患者的生理功能，給麻醉、手術(shù)的安全性帶來一定影響。因此，惡性腫瘤患者放療后施行麻醉處理有其特殊性。

直腸癌術(shù)前放療（pRT）主要應(yīng)用于Ⅱ期（腫瘤侵犯全層，淋巴結(jié)陰性） 及Ⅲ期（淋巴結(jié)陽性）患者的治療[1]，其優(yōu)勢主要在于pRT 可以縮小腫瘤體積，降低腫瘤的病理學分級，提高保肛率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，并使患者具有更好的長期生存質(zhì)量。然而，West MA[2]等研究表明，直腸癌術(shù)前放化療會降低人體的自身免疫力，約6 w才能恢復(fù)。因此，術(shù)前放療對直腸癌患者生理功能的影響不容忽視，主要體現(xiàn)在對骨髓抑制作用，骨髓抑制表現(xiàn)為白細胞下降，常伴隨著血小板下降[3]。本研究表明，術(shù)前放療對直腸癌患者的WBC、PLT有明顯的影響，接受放療患者的WBC、PLT數(shù)量比未接受放療患者明顯降低，這考慮為骨髓抑制所致，因骨髓和淋巴組織對放射高度敏感，尤其是白細胞、淋巴細胞和血小板的母細胞最敏感，而紅細胞不敏感。

放療可對照射區(qū)域的所有血管產(chǎn)生遲發(fā)效應(yīng)。除了對內(nèi)皮細胞和微血管的不良作用，還可加速動脈粥樣硬化，導致微血管擴張和出血等[4]。本研究兩組患者在麻醉前、術(shù)畢的血壓、心率及血氧飽和度變化均無統(tǒng)計學意義；但術(shù)中的SBP、DBP的最低值比較有統(tǒng)計學意義，說明接受術(shù)前放療的患者較未接受放療的患者在術(shù)中更容易出現(xiàn)低血壓。由于骨髓的低劑量照射是造成急性骨髓抑制的重要因素[5]。骨髓抑制致出、凝血功能障礙，術(shù)中出血的危險性增加。我們有限的臨床資料表明，觀察組患者的出血量和輸血量均明顯多于對照組。有研究[6]顯示術(shù)前放化療通過直接損壞血管內(nèi)皮細胞，有效抑制了腫瘤血管內(nèi)皮細胞的增殖。因此，術(shù)前既要密切監(jiān)測出、凝血功能，又要采取有效措施。麻醉、手術(shù)操作輕柔，止血充分。此外，本研究未能判別直腸癌不同分期對手術(shù)出血影響做進一步研究存在不足。

綜上所述，放療不可避免地會對治療范圍之內(nèi)的正常組織造成一定的損害，如果患者己接受過聯(lián)合治療方案，則可造成臨床和亞臨床的復(fù)合性損害，患者在麻醉圍手術(shù)期對手術(shù)的耐受性下降。因此，充分的術(shù)前準備，及時處理放療的副作用，加強監(jiān)測，穩(wěn)定血流動力學，保護心血管功能，對提高麻醉、手術(shù)的安全性非常重要。

參考文獻：

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編輯/成森