MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡對退變性膝關(guān)節(jié)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷研究

曹銓 范杰 石鋼 張新根

摘要：目的 研究退變性膝關(guān)節(jié)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷的MRI表現(xiàn)，提高退變性膝關(guān)節(jié)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷診斷的準(zhǔn)確性。方法 對40例MRI檢查退變性膝關(guān)節(jié)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，得出MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，進(jìn)行比較MRI診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。結(jié)果 使用MRI診斷對膝關(guān)節(jié)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷，指導(dǎo)臨床治療的較滿意的一項檢查手段。結(jié)論 MRI對膝關(guān)節(jié)退變性半月板、關(guān)節(jié)軟骨的損傷的診斷準(zhǔn)確，是膝關(guān)節(jié)退變性半月板、關(guān)節(jié)軟骨的損傷可靠的檢查手段。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；半月板；關(guān)節(jié)軟骨

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthrosis，OA），膝關(guān)節(jié)半月板及關(guān)節(jié)軟骨的損傷是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙最主要的因素。盡管膝關(guān)節(jié)鏡檢查及診斷退變性膝關(guān)節(jié)半月板、關(guān)節(jié)軟骨的早、中期損傷是金標(biāo)準(zhǔn)，由于膝關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察透明軟骨的腫脹、剝脫、缺損；半月板的退變、破裂等，但是大部分患者難以接受膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。隨著磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)的不斷升級開發(fā)，磁共振檢查膝關(guān)節(jié)的優(yōu)勢凸顯，越來越多的應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病的診 斷[1-2]。

膝關(guān)節(jié)MRI檢查在半月板及關(guān)節(jié)軟骨等軟組織方面的優(yōu)勢：分辨率、多面成像、多序列成像，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性與關(guān)節(jié)鏡檢查無明顯差異，且無創(chuàng)傷性，可重復(fù)性好，在膝關(guān)節(jié)退變性半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷診斷的無創(chuàng)檢查，對膝關(guān)節(jié)退變性半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷選擇治療方法有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2014年1月～2015年10月，我院對40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男性19例，女性21例，年齡47～75歲，平均（64.8±0.25）歲，均為單膝關(guān)節(jié)患病，左膝16例，右膝24例。40例患者全部進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)，手術(shù)前均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查。臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能受限。40例患者中有73個半月板、77個膝關(guān)節(jié)軟骨區(qū)域有損傷，經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，患者癥狀消失。

1.2 MRI檢查設(shè)備及技術(shù) 使用Siemens公司Avanto型1.5T MRI裝置。因為膝關(guān)節(jié)慢性半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷早期在X線片上影像學(xué)變化[3]，軟組織變化及生物化學(xué)方面的改變，故采用目前國際上通用的生理成像序列，接收線圈進(jìn)行掃描，矢狀位質(zhì)子加權(quán)脂肪抑制序列（STIR）；矢狀位（T1WI）；加以矢狀位及斜矢狀位雙維掃描，以提高診出率。

1.3關(guān)節(jié)鏡診治 采用Richard Wolf Arthroscopy 5506.101型關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。患者仰臥位，腰麻滿意后，取膝關(guān)節(jié)AL、AM的常規(guī)入路，必要時采用SL、SM入路。關(guān)節(jié)鏡檢查按照常規(guī)順序依次進(jìn)行；關(guān)節(jié)鏡檢查主要內(nèi)容：關(guān)節(jié)軟骨的損害程度、滑膜及半月板變化等，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離體及骨贅情況等。術(shù)中通過膝關(guān)節(jié)鏡觀察到的實際情況，對關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行修整，對破裂磨損的半月板進(jìn)行修復(fù)或部分切除，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體給以取出，刨削增生的滑膜組織，清理骨贅，對于關(guān)節(jié)軟骨缺損較大則使用骨鉆鉆孔減壓。術(shù)畢前使用大量生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)腔，減少炎性，部分患者需在術(shù)后注射玻璃酸鈉液2 ml于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。在關(guān)節(jié)鏡診治過程中重點記錄半月板與軟骨損傷作為MRI檢查準(zhǔn)確性判斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1半月板損傷的MRI及關(guān)節(jié)鏡對比 半月板損傷根據(jù)MRI表現(xiàn)，按照Stoller分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，半月板損傷的征象[5]。本組40例膝關(guān)節(jié)退變患者中，40膝80個半月板MRI檢查發(fā)現(xiàn)，0級為16個，I級損傷為19個，II級為損傷為30個，III級損傷為15個。以上40例患者在MRI檢查后均在2個月內(nèi)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，均得到膝關(guān)節(jié)鏡下的證實。

2.2關(guān)節(jié)軟骨損傷MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡對比

2.2.1 MRI診斷分級采用Recht[6]標(biāo)準(zhǔn) 0級：正常關(guān)節(jié)軟骨。I級：軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號區(qū)。II級：軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%以上，但未完全剝脫。III級：軟骨表面輪廓重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達(dá)全層厚度的50%以上，未完全剝脫。IV級：軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號改變。

2.2.2關(guān)節(jié)鏡診斷分級采用Outerbridge[7]標(biāo)準(zhǔn) 0級：正常關(guān)節(jié)軟骨。I級：軟骨軟化水腫或出現(xiàn)表面泡狀結(jié)構(gòu)。Ⅱ級：軟骨變薄，輕、中度纖維化。Ⅲ級：軟骨重度纖維化。Ⅳ級：損傷深達(dá)骨皮質(zhì)，全層軟骨缺損、軟骨下骨質(zhì)裸露。

2.2.3 MRI圖像將膝關(guān)節(jié)分為6個區(qū)域 股骨內(nèi)髁，股骨外髁，脛骨內(nèi)側(cè)平臺、脛骨外側(cè)平臺，股骨髁間滑車關(guān)節(jié)及髕骨關(guān)節(jié)面。40膝280個軟骨區(qū)域，所有關(guān)節(jié)軟骨面與關(guān)節(jié)鏡逐一對照分析。記錄關(guān)節(jié)鏡檢查的影像圖片資料作為判斷MRI診斷正確結(jié)論的準(zhǔn)確性。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者常以疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限為主要癥狀前來就診。磁共振MRI檢查是一項無損傷的檢查項目，尤其是作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床診斷。盡管過去許多學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷膝關(guān)節(jié)半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是MRI對半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均高于90%，Kappa為0.86、0.89均>0.75，提示磁共振MRI對膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨及半月板的診斷與關(guān)節(jié)鏡檢查高度一致，尤其對膝關(guān)節(jié)軟骨的損傷，由此可認(rèn)為MRI掃描為臨床診斷膝關(guān)節(jié)半月板及關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷的“銀標(biāo)準(zhǔn)”[8]，隨著磁共振設(shè)備的不斷升級改進(jìn)，其無創(chuàng)特點、設(shè)備分辨率、軟件不斷升級完善，對診斷膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷的敏感性和特異性，一定是越來越準(zhǔn)確，再加閱片經(jīng)驗的積累豐富；MRI檢查膝關(guān)節(jié)將一定會成為繼關(guān)節(jié)鏡檢查后診斷膝關(guān)節(jié)半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷的替代手段之一，有可能達(dá)到與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相似或更佳的效果，對提高半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷率，避免不必要的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有重要的臨床意義。

磁共振MRI檢查對膝關(guān)節(jié)損傷的診斷全面而細(xì)致檢查，MRI對退變性膝關(guān)節(jié)半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷，是一種無創(chuàng)、可靠的能準(zhǔn)確診斷的成像方法，和金標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡比較具有相等的準(zhǔn)確性，且其具有高清晰度、高分辨率、多參數(shù)成像、多方位掃描等特點，具有極高的診斷價值，是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前的重要檢查，為骨科醫(yī)生治療方案的選擇提供了重要參考信息。術(shù)前明確診斷對手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方案的制定都有重要意義。

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編輯/肖慧