肝上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤合并門靜脈血栓1例報(bào)告

湯善宏,曾維政,陳易華,吳曉玲,林 薇,馬文斌,蔣明德

(1 成都軍區(qū)總醫(yī)院 a.消化內(nèi)科； b.病理科,成都 610083； 2 77110部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，成都 610083)

肝上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤合并門靜脈血栓1例報(bào)告

湯善宏1a,曾維政1a,陳易華1b,吳曉玲1a,林 薇1a,馬文斌2,蔣明德1a

(1 成都軍區(qū)總醫(yī)院 a.消化內(nèi)科； b.病理科,成都 610083； 2 77110部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，成都 610083)

血管內(nèi)皮瘤，上皮樣； 靜脈血栓形成； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者女性，30歲，主因“反復(fù)中上腹脹痛伴乏力、納差2年加重15 d” 于2012年4月入住成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科?，F(xiàn)病史：患者于入院前2年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹脹痛伴有乏力、納差，腹痛呈持續(xù)性脹痛，以肝區(qū)為主，不向周圍放射，皮膚鞏膜未見明顯黃染，無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣、咳嗽、咳痰、心悸、氣短等不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，具體診療經(jīng)過(guò)不詳，癥狀無(wú)明顯改善。不規(guī)則服用消炎利膽片2年，服藥后癥狀稍緩解。于15 d前上述癥狀再次出現(xiàn)且加重，外院腹部B超提示：肝大(右葉最大斜徑14.5 cm)，肝左葉團(tuán)塊狀占位影(約4.8 cm×4.0 cm)，膽囊結(jié)石(約1.6 cm×0.7 cm)；血液生化示：GGT 263.5 U/L、ALP 418.6 U/L、Glo 37.7 g/L、白球比1.06、前白蛋白96 g/L；AFP及CEA正常。未給予明確診斷，遂來(lái)本院門診，腹部B超示：(1)肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性占位；(2)膽囊結(jié)石；(3)腹腔少量積液；肝臟超聲造影提示：考慮轉(zhuǎn)移性肝癌；血液生化示：前白蛋白75.0 mg/L、GGT 198.2 U/L、ALP 418.6 U/L。入院后查體：慢性病容，全身皮膚及鞏膜未見明顯黃染； 腹部平坦，未見腹壁曲張靜脈，未見腸形及蠕動(dòng)波，無(wú)疤痕，未見異常搏動(dòng)；腹肌軟，肝劍突下約5 cm，肝區(qū)輕壓痛、無(wú)反跳痛，膽囊未觸及，脾肋下未觸及；肝濁音界增大，肝區(qū)叩擊痛陰性，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。胸部CT平掃示：雙肺野散在小結(jié)節(jié)影，建議增強(qiáng)掃描。

入院后行肝穿刺活組織檢查，病理結(jié)果考慮上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(epithelioid haemangioendothelioma,EHE)(圖 1)。免疫標(biāo)記瘤細(xì)胞：CD34、Fli-1、F8、CK、ki-67均陽(yáng)性；Glypican-3、CEA、AFP、CD68、S-100、Actin、SMA、bcl-2均陰性。行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，采用Seldinger法，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將5F肝動(dòng)脈導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈內(nèi)造影，可見肝實(shí)質(zhì)內(nèi)散在異常血管團(tuán)，實(shí)質(zhì)期呈彌漫腫瘤染色，邊界不清，未見靜脈早顯，門靜脈未見確切異常；閱片后將導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈內(nèi)灌注碘化油15 ml乳化后進(jìn)行栓塞治療。術(shù)后給予保肝等對(duì)癥支持治療后患者無(wú)特殊不適出院。之后患者外院口服中藥治療，于2016年5月因腹脹再次就診于本院，門診查靜脈血相關(guān)指標(biāo)結(jié)果示：GGT 386.8 U/L，AFP 8.92 ng/ml；腹部B超示：腹腔積液；腹部增強(qiáng)CT示：肝內(nèi)多發(fā)異常密度影，符合肝內(nèi)多發(fā)占位經(jīng)治療后改變伴肝內(nèi)多發(fā)再生結(jié)節(jié)形成，門靜脈右支局部栓子形成，脾靜脈稍粗，腹腔積液；胸部CT示：雙肺多發(fā)占位，局部融合成片，較2012年CT影像中占位結(jié)節(jié)直徑擴(kuò)大。患者拒絕胃鏡檢查。因患者門靜脈血栓形成未給予進(jìn)一步特殊抗腫瘤治療。

2 討論

EHE是一種起源于血管內(nèi)皮的少見低惡性腫瘤，其惡性度介于良性血管瘤和惡性血管肉瘤之間，1982年由華盛頓武裝部隊(duì)病理學(xué)研究所軟組織病理科專家Weiss等[1]首次報(bào)道，其最常見于四肢軟組織，在人體器官肺、肝、骨、腦、小腸和顱底鼻腔等可見。原發(fā)性肝EHE在1984年首次報(bào)道[2]。隨著對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，2002 年世界衛(wèi)生組織病理學(xué)和遺傳學(xué)分類將其歸為惡性血管腫瘤。EHE發(fā)病原因不明，目前報(bào)道肝EHE可能與口服避孕藥物、酒精、肝損傷等因素相關(guān)，基因水平研究發(fā)現(xiàn)與染色體移位t(1；3)(p36.3；q25)有關(guān)[3]，這一現(xiàn)象為EHE所特有，90%以上患者存在該基因突變[4]，可用于區(qū)分其他上皮樣血管源性腫瘤[5]，該區(qū)域染色體移位使鈣調(diào)蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)錄激活因子1外顯子融合樣轉(zhuǎn)錄，其在細(xì)胞惡性進(jìn)展中起重要作用[6]。

圖1 肝穿刺活組織檢查結(jié)果(HE染色，×100)

該患者為中年女性，發(fā)病以反復(fù)右上腹脹伴輕微痛為主要特點(diǎn)，影像學(xué)與轉(zhuǎn)移性肝癌相似，經(jīng)病理檢查確診為肝EHE，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療后4年，出現(xiàn)難治性門靜脈血栓相關(guān)門靜脈高壓腹水。肝EHE惡性度相對(duì)較低，據(jù)報(bào)道其發(fā)生轉(zhuǎn)移最常見部位為肺及骨，轉(zhuǎn)移率為27%～45.1%,相對(duì)于其他惡性腫瘤，預(yù)后相對(duì)較好，5年生存率達(dá)到55.5%[7-8]；對(duì)接受肝移植患者5年生存率達(dá)到90%以上[9]。華盛頓武裝部隊(duì)病理學(xué)研究所對(duì)多達(dá)137例患者預(yù)后相關(guān)因素研究[7]發(fā)現(xiàn)，EHE臨床惡性特征與組織學(xué)特點(diǎn)并無(wú)明顯相關(guān)性，腫瘤是否侵襲周圍組織、細(xì)胞是否存在核多形性及有絲分裂活躍程度與患者預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性，腫瘤組織中出現(xiàn)壞死與患者預(yù)后不良有關(guān)；另外幾個(gè)小樣本研究同樣未發(fā)現(xiàn)病理特征與預(yù)后相關(guān)[10-11]。據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者薈萃分析[12]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)患者多處于30～40歲，女性更為多見，男女比為1∶2.1,其中40%因體檢或因其他原因檢查肝臟偶然發(fā)現(xiàn)，其實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)主要以ALP與 GGT輕度升高為主。

本例患者在2012年首次發(fā)現(xiàn)肺部散在多發(fā)陰影，考慮當(dāng)時(shí)已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，但4年后肺部轉(zhuǎn)移灶并未引起嚴(yán)重的臨床后果，這些臨床表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，進(jìn)一步說(shuō)明其低惡性度性質(zhì)。影像學(xué)對(duì)肝EHE有一定診斷價(jià)值，與正常肝實(shí)質(zhì)相比較，其在動(dòng)脈期呈低強(qiáng)化影，邊緣可能有一定強(qiáng)化[13]。Lin等[14]對(duì)其在CT及PET影像學(xué)特點(diǎn)比較研究發(fā)現(xiàn)，其CT 影像上表現(xiàn)為占位，無(wú)特異表現(xiàn)；病變部位對(duì)2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖有特異性，其標(biāo)準(zhǔn)值為13.2，與肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌等其他占位性病變有一定的區(qū)別，對(duì)物理及手術(shù)治療患者術(shù)后檢測(cè)病情變化具有很好的價(jià)值[15]，但這一檢查在國(guó)內(nèi)花費(fèi)較大，一般患者難以承受。

由于EHE為一種惡性度較低的肝腫瘤，疾病進(jìn)展相對(duì)緩慢，治療上盡量以手術(shù)切除為主，大多數(shù)患者術(shù)后預(yù)后良好；也有報(bào)道可采用射頻消融、放化療、激素等治療方法[9-10,16-17]，以及采用分子靶向藥物包括沙利度胺、貝伐單抗、索拉非尼等治療，但針對(duì)這些治療方法的療效，各種報(bào)道差異較大，缺乏權(quán)威的隨機(jī)對(duì)照研究，尚不能作為一線治療方法[18-19]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[20]嘗試來(lái)那度胺治療EHE患者，在長(zhǎng)達(dá)39個(gè)月治療中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不適，但其療效與其他方法相比是否具有優(yōu)越性尚不清楚。目前尚無(wú)針對(duì)EHE特效性藥物，包括血管內(nèi)皮相關(guān)的分子靶向藥物可能是將來(lái)研究的重點(diǎn)。該例患者由于診斷明確時(shí)已發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，因此失去手術(shù)機(jī)會(huì)，也未接受任何抗腫瘤治療，至隨訪第4年腫瘤無(wú)明顯進(jìn)展，但由于腫瘤對(duì)門靜脈侵襲，致門靜脈栓子形成，形成肝前性門靜脈高壓腹水，很可能因上消化道曲張靜脈破裂大出血死亡，需進(jìn)行嚴(yán)格的內(nèi)鏡隨訪及相關(guān)治療。

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引證本文：TANG SH,ZENG WZ,CHEN YH,et al.A case of hepatic epithelioid hemangioendothelioma with portal vein thrombosis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2)： 336-338.(in Chinese)

湯善宏,曾維政,陳易華,等.肝上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤合并門靜脈血栓1例報(bào)告[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2)： 336-338.

(本文編輯：朱 晶)

A case of hepatic epithelioid hemangioendothelioma with portal vein thrombosis

TANGShanhong,ZENGWeizheng,CHENYihua,etal.

(DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofChengduMilitaryCommand,Chengdu610083,China)

hemangioendothelioma,epithelioid； venous thrombosis； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.029

2016-09-27；

2016-10-28。

湯善宏(1982-),男，主治醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，博士，主要從事肝病相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究。

曾維政，電子信箱:zengweizheng@163.com。

R735.7

B

1001-5256(2017)02-0336-03