梗阻性黃疸患者膽汁與血液標(biāo)本的病原菌分析

李 靜，吳廣利，王 偉，肖 欣，劉會(huì)娜，屈冬冬，蔡譯葦

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濱州 256603)

梗阻性黃疸患者膽汁與血液標(biāo)本的病原菌分析

李 靜，吳廣利，王 偉，肖 欣，劉會(huì)娜，屈冬冬，蔡譯葦

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濱州 256603)

目的 觀察梗阻性黃疸患者膽汁與血液標(biāo)本的病原菌分布情況。方法 選取2012年1月-2016年4月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科、肝膽外科收治的梗阻性黃疸患者322例，取膽汁標(biāo)本，其中84例患者同時(shí)行血培養(yǎng)，分析良、惡性梗阻及不同方法治療對(duì)膽道感染患者膽汁病原菌檢出率有無影響，比較膽汁及血液病原菌檢出率有無差異。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 322例梗阻性黃疸患者中檢測(cè)出病原菌246例，檢出率為76.40%；共檢出病原菌267株，其中革蘭陰性菌208株，革蘭陽性菌48株，真菌11株。256例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)者檢出病原菌199例，檢出率77.73%；66例行外科手術(shù)者檢出病原菌47例，檢出率71.21%，2組患者病原菌檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.238，P=0.266)。288例良性梗阻性黃疸患者檢出病原菌215例，檢出率74.65%；34例惡性梗阻性黃疸患者檢出病原菌31例，檢出率91.18%，2組患者病原菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.605，P=0.032)。良、惡性梗阻患者膽汁病原菌菌群分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.159，P=0.690)。膽汁標(biāo)本與血標(biāo)本病原菌種類相似，兩者病原菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.235，P<0.001)。結(jié)論 梗阻性黃疸患者行ERCP或外科手術(shù)的病原菌檢出率無明顯差異。對(duì)部分不適宜ERCP及手術(shù)治療的患者，可根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

黃疸,阻塞性； 胰膽管造影術(shù),內(nèi)窺鏡逆行； 革蘭氏陰性菌； 革蘭氏陽性菌

膽道梗阻是肝膽疾病的常見癥狀，合并梗阻性黃疸時(shí)，膽汁細(xì)菌的感染率明顯上升，因此抗菌藥物治療是梗阻性黃疸合并感染的重要治療措施之一。了解梗阻性黃疸患者病原菌分布及其對(duì)抗生素的敏感性對(duì)于抗菌藥物的選擇至關(guān)重要[1-3]。本研究調(diào)查分析了梗阻性黃疸患者膽汁標(biāo)本與血液標(biāo)本的病原菌分布情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月-2016年4月本院消化內(nèi)科、肝膽外科收治的梗阻性黃疸患者322例，其中男186例，女136例，年齡18～92歲，平均(66.52±14.16)歲。所有患者均有不同程度的上腹痛、發(fā)熱及黃疸等臨床表現(xiàn)，術(shù)前血清TBil水平均≥34.2 μmol/L，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽道梗阻。其中良性梗阻性黃疸288例：肝內(nèi)外膽管結(jié)石215例，膽源性胰腺炎59例，膽管炎性狹窄9例，先天性膽總管擴(kuò)張5例；惡性梗阻性黃疸34例：膽管癌28例(肝門部膽管癌2例，膽總管癌26例)，胰腺癌4例，壺腹周圍癌2例。其中256例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)治療，66例行手術(shù)治療。

1.2 膽汁及血液標(biāo)本的采集 膽汁標(biāo)本采集：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，行ERCP患者，常規(guī)進(jìn)境，當(dāng)鏡身到達(dá)十二指腸乳頭部后，插管并經(jīng)導(dǎo)絲確認(rèn)進(jìn)入膽道。在注入對(duì)比劑前，用20 ml無菌注射器抽取膽汁10 ml棄去，更換無菌注射器抽取5 ml膽汁,立即注入細(xì)菌培養(yǎng)專用無菌試管內(nèi)，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏分析。行手術(shù)治療患者，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿手術(shù)切口逐層進(jìn)腹探查腹腔獲取膽汁標(biāo)本采集，后續(xù)步驟同前者。血液標(biāo)本采集：當(dāng)患者術(shù)前出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)癥狀時(shí)抽取靜脈血10 ml進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，322例患者中同時(shí)行血培養(yǎng)84例。

1.3 病原菌培養(yǎng)方法 將送檢的膽汁及血液標(biāo)本放置于雙相血培養(yǎng)瓶中，37 ℃培養(yǎng)，待液相部分變渾濁或固相部分菌落生長(zhǎng)時(shí)轉(zhuǎn)接種于血平板與中國藍(lán)瓊脂平板上。細(xì)菌分離鑒定嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，分離所得的菌株用MiscroScan WalkAway 96全自動(dòng)微生物菌種鑒定儀(西門子公司)鑒定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽汁病原菌總檢出率 322例梗阻性黃疸患者中檢測(cè)出病原菌246例，檢出率為76.40%。共檢出病原菌267株，其中革蘭陰性菌208株，革蘭陽性菌48株，真菌11株。排名前3位的病原菌為大腸埃希菌(142株，53.18%)、屎腸球菌(28株，10.49%)、肺炎克雷伯菌(27株，10.11%)。

2.2 不同治療方法膽汁病原菌檢出率 256例行ERCP者檢出病原菌199例，檢出率77.73%；66例行外科手術(shù)者檢出病原菌47例，檢出率71.21%。2組患者病原菌檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.238，P=0.266)。

2.3 良、惡性梗阻患者膽汁病原菌檢出率 288例良性梗阻性黃疸患者檢出病原菌215例，檢出率74.65%；34例惡性梗阻性黃疸患者檢出病原菌31例，檢出率91.18%。2組患者病原菌檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.605，P=0.032)。

2.4 良、惡性梗阻患者膽汁病原菌菌群分布 215例良性梗阻性黃疸患者共檢出病原菌234株，其中革蘭陰性菌182株(占77.78%)，革蘭陽性菌43株(占18.38%)，真菌9株。主要病原菌為大腸埃希菌(127株)、屎腸球菌(26株)、肺炎克雷伯菌(21株)；31例惡性梗阻性黃疸患者共檢出病原菌33株，其中革蘭陰性菌26株(占78.79%)，革蘭陽性菌5株(占15.15%)，真菌2株。主要病原菌為大腸埃希菌(15株)、肺炎克雷伯菌(6株)、屎腸球菌(2株)。2組患者病原菌分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.159，P=0.690)。

2.5 膽汁及血培養(yǎng)標(biāo)本配對(duì)比較 84例患者同時(shí)行膽汁及血培養(yǎng)，其中膽汁培養(yǎng)檢出病原菌63例，檢出率為75.00%；共檢出病原菌66株，其中大腸埃希菌56株，肺炎克雷伯菌5株和其他病原菌5株。血培養(yǎng)檢出病原菌48例，檢出率為57.14%；共檢出病原菌48株，其中大腸埃希菌39株，肺炎克雷伯菌4株和其他病原菌5株。膽汁標(biāo)本與血標(biāo)本病原菌種類類似。同時(shí)行膽汁培養(yǎng)及血培養(yǎng)的標(biāo)本進(jìn)行配對(duì)比較，血培養(yǎng)病原菌檢出率同膽汁培養(yǎng)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.235，P<0.001)(表1)。

表1 同時(shí)行血培養(yǎng)與膽汁培養(yǎng)病原菌檢出結(jié)果(例)

3 討論

膽管末端的Oddi括約肌可有效防止腸道細(xì)菌反流進(jìn)入膽道，機(jī)體在生理狀態(tài)下膽汁內(nèi)是無菌的，但研究[4]發(fā)現(xiàn)當(dāng)發(fā)生膽道梗阻尤其是合并梗阻性黃疸時(shí)，膽汁細(xì)菌感染率明顯上升。既往研究[5]發(fā)現(xiàn)膽道細(xì)菌感染的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，這些細(xì)菌均為條件致病菌，當(dāng)細(xì)菌通過壺腹部或膽腸吻合處后逆行進(jìn)入膽管或經(jīng)血液進(jìn)入膽道時(shí)，在膽道中繁殖，導(dǎo)致膽道及全身感染。

本研究收集的322例膽汁標(biāo)本中病原菌檢出率為76.40%，與鄒雪飛等[1]的研究結(jié)果相似(75.3%)，但明顯高于趙登秋等[3]報(bào)道的38.7%，可能與所患疾病、標(biāo)本取材方式和培養(yǎng)手段等因素有關(guān)。本研究顯示，膽汁病原菌培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主，與筆者既往相關(guān)研究結(jié)果相似，藥敏試驗(yàn)示頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星對(duì)革蘭陰性菌敏感性較高，可作為臨床治療的首選抗菌藥物，亞胺培南、美羅培南作為備選抗菌藥物在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物無效的情況下考慮使用。左氧氟沙星、氨曲南在膽道感染者中耐藥率高，臨床上經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免選用[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)，行ERCP與行外科手術(shù)患者病原菌檢出率比較無明顯差異。ERCP特點(diǎn)是微創(chuàng)和精準(zhǔn)[6]，其優(yōu)點(diǎn)在于患者痛苦小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快[7-8]。尤其是高齡患者由于身體機(jī)能下降以及合并慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，很多高齡、高危患者喪失了外科手術(shù)機(jī)會(huì)，ERCP即成為此類患者的最佳治療手段[9-11]。此外，惡性梗阻性黃疸患者病原菌檢出率明顯高于良性梗阻性黃疸患者(P<0.05)，可能與惡性腫瘤患者院前病程相對(duì)較長(zhǎng)及免疫力低下有關(guān)。惡性梗阻性黃疸患者發(fā)熱、血象增高等感染征象可能不如急性膽系感染明顯，因此臨床上應(yīng)重視該類患者膽系感染的處理。本研究中良、惡性梗阻患者病原菌分布無明顯差異，均以革蘭陰性菌為主，與既往孟慶齡等[12]認(rèn)為惡性梗阻以腸球菌屬感染占首位不同，表明膽道感染者的致病菌菌譜存在一定的遷移，可能與患者所處地區(qū)、發(fā)病時(shí)間、體質(zhì)差異及用藥情況有一定的相關(guān)性。

本研究中同時(shí)行膽汁及血培養(yǎng)的84例患者中，膽汁培養(yǎng)與血培養(yǎng)的病原菌種類相似，但病原菌陽性率差異顯著(P<0.001)，結(jié)果表明梗阻性黃疸患者的膽道細(xì)菌可移位至血中生長(zhǎng)繁殖，從而導(dǎo)致病情加重。同時(shí)，血培養(yǎng)檢出率明顯低于膽汁培養(yǎng)檢出率，可能與患者入院前應(yīng)用抗生素有關(guān)。因此，雖然血培養(yǎng)檢出率較低，但因其較膽汁培養(yǎng)取材更為方便，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，可用于術(shù)前指導(dǎo)抗生素的使用。

綜上所述，梗阻性黃疸患者行ERCP或外科手術(shù)的病原菌檢出率無明顯差異，臨床可據(jù)患者的適應(yīng)證及禁忌證選擇解除梗阻的適宜方法。對(duì)部分不適宜ERCP及手術(shù)治療的患者，可根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥，尤其應(yīng)重視惡性梗阻性黃疸患者膽系感染的處理，梗阻性黃疸合并感染者宜選用以針對(duì)革蘭陰性菌為主的抗菌藥物。

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引證本文：LI J,WU GL,WANG W,et al.Analysis of pathogenic bacteria in bile and blood of patients with obstructive jaundice[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):320-323.(in Chinese)

李靜，吳廣利，王偉，等.梗阻性黃疸患者膽汁與血液標(biāo)本的病原菌分析[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):320-323.

(本文編輯：王 瑩)

Analysis of pathogenic bacteria in bile and blood of patients with obstructive jaundice

LIJing,WUGuangli,WANGWei,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TheAffiliatedHospitalofBinzhouMedicalUniversity,Binzhou,Shandong256603,China)

Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria in the bile and blood samples of patients with obstructive jaundice.Methods A total of 322 patients with obstructive jaundice who were admitted to Department of Gastroenterology and Department of Hepatobiliary Surgery in The Affiliated Hospital of Binzhou Medical University from January 2012 to April 2016 were enrolled.Bile samples were obtained from all patients and blood culture was performed for 84 patients.The influence of benign and malignant obstruction and therapies on the detection rate of pathogenic bacteria in bile was analyzed,and the detection rate of pathogenic bacteria in bile and blood was compared.The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.Results Pathogenic bacteria were detected in 246 patients (246/322),resulting in a detection rate of 76.40%.A total of 267 strains were detected,which consisted of 208 strains of Gram-negative bacteria,48 strains of Gram-positive bacteria,and 11 strains of fungi.Among the 256 patients who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP),199 were detected to have pathogenic bacteria,resulting in a detection rate of 77.73%; among the 66 patients who underwent surgery,47 were detected to have pathogenic bacteria,resulting in a detection rate of 71.21%.There was no significant difference in the detection rate of pathogenic bacteria between these two groups (χ2=1.238,P=0.266).Among the 288 patients with benign obstructive jaundice,215 were detected to have pathogenic bacteria,resulting in a detection rate of 74.65%; among the 34 patients with malignant obstructive jaundice,31 were detected to have pathogenic bacteria,resulting in a detection rate of 91.18%.There was a significant difference in the detection rate of pathogenic bacteria between these two groups (χ2=4.605,P=0.032),and there was a significant difference in the distribution of pathogenic bacteria in bile between these two groups (χ2=0.159,P=0.690).The types of pathogenic bacteria in bile samples were similar to those in blood samples,and there was a significant difference in the detection of pathogenic bacteria between them (χ2=13.235,P<0.001).Conclusion There is no significant difference in the detection rate of pathogenic bacteria determined by ERCP or surgery in patients with obstructive jaundice.For patients who cannot undergo ERCP or surgery,blood culture results can be used to guide clinical medication.

jaundice,obstructive; cholangiopancreatography,endoscopic retrograde; Gram-negative bacteria; Gram-positive bacteria

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.025

2016-09-22；

2016-10-09。

李靜(1990-)，女，主要從事肝膽疾病的診斷及治療方面的研究。

吳廣利，電子信箱：guangli-wu@163.com。

R657.43

A

1001-5256(2017)02-0320-04