經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析

王春秋，馬穎才，朱志勇，袁 玲

(青海省人民醫(yī)院 消化科，西寧 810007)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析

王春秋，馬穎才，朱志勇，袁 玲

(青海省人民醫(yī)院 消化科，西寧 810007)

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石后復(fù)發(fā)患者的臨床特點及危險因素。方法 回顧性分析2013年1月-2015年6月就診于青海省人民醫(yī)院并行ERCP取石治療的膽總管結(jié)石患者的臨床資料。共入組292例，根據(jù)有無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組31例和未復(fù)發(fā)組261例，比較2組患者的年齡、性別、BMI、膽道情況和膽石情況等臨床資料。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，篩選出的因素進行二元logistic回歸分析。結(jié)果 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組在結(jié)石數(shù)量≥2個和膽管直徑≥14 mm兩個方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.80、5.61，P值均<0.05)，而既往有膽囊切除史是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素(比值比=20.10，95%可信區(qū)間：4.11～98.25，P<0.05)。結(jié)論 既往有膽囊切除史是導(dǎo)致ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要危險因素。

膽總管結(jié)石； 復(fù)發(fā)； 胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行； 危險因素

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者住院時間短等優(yōu)點逐漸成為膽總管結(jié)石的首選治療方案。國外Ando等[1]報道ERCP取石治療后結(jié)石復(fù)發(fā)率為24%，國內(nèi)的一些研究[2]提示其復(fù)發(fā)率為4.3%～ 13.2%，反復(fù)膽管結(jié)石可并發(fā)肝硬化、胰腺炎、膽管炎等，故研究膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素有助于積極的預(yù)防和治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月-2015年6月于本院就診的首次確診為膽總管結(jié)石并行ERCP取石治療的325例患者臨床資料，其中12例放棄治療自動出院，4例中轉(zhuǎn)開腹，17例失去聯(lián)系，最終納入292例患者，根據(jù)有無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組31例和未復(fù)發(fā)組261例。復(fù)發(fā)組入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)首次ERCP取石治療后經(jīng)膽總管造影確認(rèn)結(jié)石取凈；(2)有詳細(xì)完整的病案資料，出院后電話隨訪，定期門診復(fù)查腹部彩超、肝功能；(3)6個月后行腹部MRCP或腹部CT明確診斷為膽總管結(jié)石者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝臟、膽囊、胰腺、十二指腸乳頭腫瘤；(2)既往植入支架或ERCP取石成功后植入支架者；(3)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；(4)合并嚴(yán)重心肺疾病或曾行胃腸道手術(shù)者。

1.2 方法 整理患者資料，如性別、年齡、BMI、膽總管直徑、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、既往有無膽囊切除史、是否合并膽總管狹窄等，所有確診患者需完善磁共振胰膽管成像(MRCP)或腹部增強CT，以及術(shù)前生化、全血細(xì)胞分析、凝血功能等檢查。通過分析相關(guān)材料，總結(jié)膽總管結(jié)石患者行ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床特點及危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，篩選出的因素進行二元logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究中ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)31例，未復(fù)發(fā)261例，復(fù)發(fā)率為10.62%，其中男157例，女135例，平均(60.31±13.12)歲。分析顯示復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在年齡、性別、BMI、結(jié)石直徑、既往有膽囊切除史、十二指腸乳頭切開術(shù)(endoscopic sphincterotormy，EST)、膽總管狹窄等方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；在結(jié)石數(shù)量≥2個、膽總管直徑≥14 mm上2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.80、5.61，P值均<0.05)。2組患者膽總管直徑≥14 mm共130例，占44.5%；結(jié)石數(shù)量≥2個的患者共221例，占75.5%(表1)。

2.2 多因素分析 所有因素經(jīng)二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，既往有膽囊切除史為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素[比值比(OR)=20.10，95%可信區(qū)間(95%CI)：4.11～98.25，P<0.05]。

3 討論

本研究中既往有膽囊切除史患者所占比例較高，尤其是復(fù)發(fā)組中(64.5%)，經(jīng)回歸分析提示，既往有膽囊切除史是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)獨立危險因素。Pavel等[3]也發(fā)現(xiàn)既往膽囊切除術(shù)后膽管結(jié)石患者復(fù)發(fā)率更高，可能與膽囊切除后改變了膽總管形態(tài)及膽總管水平段與水平面之間的角度有關(guān)。賴小偉等[4]進行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石后，有膽囊切除史的患者復(fù)發(fā)率較高，其中復(fù)發(fā)組中有膽囊切除史共24例(50%)，原因可能是膽囊對穩(wěn)定Oddi括約肌壓力有著重要作用，膽囊切除后Oddi括約肌壓力明顯下降，導(dǎo)致膽道逆行感染幾率增加。此外，ERCP術(shù)中常常采用EST、十二指腸乳頭擴張術(shù)和(或)鼻膽管引流術(shù)，導(dǎo)致膽胰壺腹括約肌損傷，膽管形態(tài)改變，膽道逆行感染的幾率增加，增加了膽管結(jié)石形成的風(fēng)險[5]。切除膽囊后對膽道的沖刷作用減弱，增加了膽管微小結(jié)石的停留可能。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般情況比較[例(%)]

長海醫(yī)院研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，年齡、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量與膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，且膽總管直徑≥13 mm(OR=1.61，P=0.03)、結(jié)石數(shù)量≥2個(OR=2.44，P<0.05)為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究顯示膽總管直徑≥14 mm、結(jié)石數(shù)目≥2個復(fù)發(fā)率更高，但在回歸分析中剔除，不排除為復(fù)發(fā)樣本數(shù)較少所導(dǎo)致。在臨床工作中需引起高度重視，因膽總管擴張?zhí)崾灸懣偣苁湛s功能減弱、膽汁排泄差，尤其是伴有多發(fā)膽管結(jié)石、既往有膽囊切除術(shù)病史的患者更易導(dǎo)致微小結(jié)石殘留。

我國逐漸進入老齡化社會，肥胖、心血管疾病的風(fēng)險增大勢必對醫(yī)療方式、方法產(chǎn)生影響。對于老年膽總管結(jié)石患者，ERCP逐漸成為首選的治療手段，但是因其常常合并便秘、臥床時間延長、乳頭旁憩室、既往行EST等原因，更易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[8]。王繼恒等[9]對反復(fù)行ERCP患者的研究表明，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率隨年齡的增長而增加，尤其是>80歲。本研究中年齡≥65歲患者占36.3%，復(fù)發(fā)組16例(51.6%)，但在回歸分析中無統(tǒng)計意義，考慮在今后工作中需進一步分層分析，同時加大樣本量的統(tǒng)計，更科學(xué)客觀的反映問題，指導(dǎo)臨床工作。

對同時合并膽囊結(jié)石的患者，在ERCP術(shù)前還是術(shù)后行膽囊切除可更好的預(yù)防膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)尚存在爭議，部分學(xué)者[10]認(rèn)為ERCP術(shù)前、術(shù)后行膽囊切除對結(jié)石復(fù)發(fā)及預(yù)后無明顯影響，另有研究[11]認(rèn)為手術(shù)方式的選擇及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的因素受結(jié)石大小、數(shù)量以及術(shù)者的技術(shù)水平影響，故在今后的臨床工作及研究中需要多中心、精細(xì)化研究，提出更精準(zhǔn)的預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，膽總管結(jié)石經(jīng)ERCP取石后復(fù)發(fā)與結(jié)石數(shù)量≥2個、膽總管直徑≥14 mm關(guān)系密切，既往有膽囊切除史是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究在BMI、EST、膽管狹窄方面的比較無明顯差異，可能是樣本量較小及隨訪時間短所致。

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引證本文： WANG CQ,MA YC,ZHU ZY,et al.Risk factors for recurrence of common bile duct stones after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):297-299.(in Chinese)

王春秋，馬穎才，朱志勇，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):297-299.

(本文編輯：王 瑩)

Risk factors for recurrence of common bile duct stones after endoscopic retrograde cholangiopancreatography

WANGChunqiu,MAYingcai,ZHUZhiyong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining810007,China)

Objective To investigate the clinical features of patients with recurrence after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and cholecystolithotomy and related risk factors.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of patients with common bile duct stones who visited our hospital from January 2013 to June 2015 and underwent ERCP and cholecystolithotomy.A total of 292 patients were enrolled,and according to the presence or absence of recurrence of common bile duct stones,these patients were divided into recurrence group with 31 patients and non-recurrence group with 261 patients.The clinical data including age,sex,body mass index (BMI),and the conditions of the biliary tract and bile duct stones were compared between the two groups.The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups,and the binary logistic regression was used for the analysis of factors that were screened out.Results There were significant differences in the proportions of patients with a number of stones ≥2 or bile duct diameter ≥14 mm between the two groups (χ2=4.80 and 5.61,bothP<0.05).A previous history of cholecystectomy was an independent risk factor for the recurrence of common bile duct stones (OR=20.10,95%CI： 4.11-98.25,P<0.05).Conclusion A previous history of cholecystectomy increases the risk of recurrence of common bile duct stones after ERCP.

choledocholithiasis; recurrence; cholangiopancreatography,endoscopic retrograde; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.019

2016-10-09；

2016-12-05。

王春秋(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事膽胰疾病的研究。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0297-03