黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷和外科治療

李鎮(zhèn)利，楊 田

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝膽外科，上海 200438)

專家論壇

黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷和外科治療

李鎮(zhèn)利，楊 田

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝膽外科，上海 200438)

黃色肉芽腫性膽囊炎(XGC)是一類罕見的慢性膽囊炎，其特征性病變是膽囊壁上伴有巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞浸潤的嚴(yán)重增生性纖維化。由于XGC與膽囊癌的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征具有相似性，臨床上XGC常被誤診為膽囊癌，造成了不必要的大范圍手術(shù)切除，給患者帶來了不良的影響。目前XGC的術(shù)前診斷多是基于影像學(xué)檢查(超聲、CT和MRI等)，明確診斷仍然依賴于術(shù)中冰凍活組織檢查或術(shù)后病理檢查。同時，XGC診斷時應(yīng)與膽囊腺肌瘤病、膽囊癌和膽囊放射菌病相鑒別。開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療XGC的最主要手段，其中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)耗時長、并發(fā)癥多、中轉(zhuǎn)率高。所以針對XGC，術(shù)前診斷和術(shù)中決策是外科醫(yī)生面臨的一大難題。

膽囊炎； 膽囊腫瘤； 診斷，鑒別； 膽囊切除術(shù)

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)是一類罕見的慢性膽囊炎[1-2]，占所有膽囊炎癥的1.46%～5.0%，多數(shù)為中老年患者[3]。目前術(shù)前診斷多基于影像學(xué)檢查，難以確診，主要依賴于病理學(xué)活組織檢查明確診斷[4-5]。其特征性病理改變?yōu)槟懩冶谏习橛芯奘杉?xì)胞和泡沫細(xì)胞浸潤的嚴(yán)重增生性纖維化。盡管XGC屬于良性疾病，但常表現(xiàn)出破壞性的炎癥反應(yīng)[6-8]。廣泛的炎性纖維化導(dǎo)致了膽囊壁的增厚以及多個黃褐色結(jié)節(jié)的形成，常蔓延至鄰近的器官組織，如肝臟、網(wǎng)膜和十二指腸[4-5]。由于XGC與膽囊癌臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征類似，臨床上常被誤診為膽囊癌，造成了不必要的大范圍手術(shù)切除[9-10]，給患者帶來了不良影響。

筆者對上海東方肝膽外科醫(yī)院1996年1月-2005年12月經(jīng)病理確診為XGC的病例資料進(jìn)行了一系列的回顧性研究[11]，發(fā)現(xiàn)在行膽囊切除術(shù)的5827例患者中，33例經(jīng)病理證實為XGC，易合并膽囊結(jié)石[12]，還存在合并膽囊內(nèi)瘺[13]、Mirizzi綜合征和十二指腸瘺[14]的情況，并且這類患者易誤診為膽囊癌，術(shù)中誤診率高達(dá)24.2%[15-16]。而近期在本院進(jìn)行的調(diào)查顯示，2006年1月-2015年12月行膽囊切除術(shù)的7533例患者中，有40例確診為XGC，術(shù)中誤診率仍高達(dá)25%。最近，筆者新收入了1例58歲男性患者，因“右上腹部脹痛不適半年，皮膚鞏膜黃染2個月”入院，術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為膽囊癌(圖1,2)，而術(shù)中冰凍活組織檢查和術(shù)后組織學(xué)檢查的結(jié)果顯示為XGC，其大體標(biāo)本見圖3。

上述發(fā)現(xiàn)與許多已發(fā)表的研究有一致性結(jié)論，即在近10年間XGC的漏診或誤診率并無顯著改善，臨床醫(yī)生對該疾病診斷的準(zhǔn)確率仍有待于進(jìn)一步提高。本文將對近幾年來XGC的診斷和外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述，以提高臨床醫(yī)生對該病的深入認(rèn)識。

圖1 肝臟增強(qiáng)CT掃描 a～d:CT平掃期、增強(qiáng)期、門靜脈期、延遲期：肝門部見稍高密度軟組織團(tuán)塊影，內(nèi)見顆粒狀極高密度影，增強(qiáng)見不均勻明顯強(qiáng)化，與周圍膽管、膽囊分界不清；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊腔內(nèi)見高密度小顆粒影，膽囊壁彌散性增厚

圖2 MRCP 囊內(nèi)多發(fā)顆粒狀低信號影，膽總管見不規(guī)則低信號影，符合Mirizzi綜合征引起的壓迫癥狀

圖3 XGC大體標(biāo)本 膽囊壁可見黃色顆粒樣組織

1 發(fā)病機(jī)制

盡管XGC的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但大多數(shù)研究[17-18]認(rèn)為XGC源于由急慢性膽管結(jié)石和膽囊壓力增高引起的膽管阻塞。膽囊內(nèi)壓力增高以及間質(zhì)組織膽汁的滲出引發(fā)了膽囊黏膜的潰瘍和羅-阿氏竇的破裂，進(jìn)而導(dǎo)致了黃色肉芽腫的形成。這種炎癥反應(yīng)通常累及范圍較大，易蔓延至周圍的組織器官，與膽囊周圍組織形成大面積的黏附，導(dǎo)致膽囊切除術(shù)難度加大。

2 影像學(xué)檢查

針對XGC，明確的術(shù)前診斷不僅能避免不必要的大范圍手術(shù)，而且能降低誤診為晚期膽囊癌以致無法進(jìn)行手術(shù)切除的可能性。目前的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查[10,19-21]。

2.1 超聲 XGC和膽囊癌的超聲表現(xiàn)相似，兩者均存在膽囊壁增厚、膽囊壁增厚形態(tài)類似且均伴有膽囊結(jié)石,而膽囊黏膜線回聲完整、膽囊壁內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)、低水平回聲帶及病變血流信號不豐富則為XGC的特征性表現(xiàn)[22]，有助于鑒別兩者。此外，XGC抗炎治療炎癥消退后，膽囊壁增厚會持續(xù)存在，因此超聲的動態(tài)觀察也有助于XGC與普通慢性膽囊炎鑒別[23]。臨床上由于膽囊壁輕度增厚、膽囊萎縮、腸道氣體干擾、超聲分辨率低等因素的干擾[24]，缺乏經(jīng)驗的臨床醫(yī)師很難觀察到典型的膽囊壁內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，因此單純行超聲檢查極易造成XGC的漏診和誤診。

2.2 計算機(jī)斷層掃描(CT) 既往研究表明CT顯示下XGC和膽囊癌的膽囊壁均可呈彌漫性增厚，多呈不均勻強(qiáng)化，兩者都易合并膽囊結(jié)石，這些征象均不利于兩者鑒別。而近年來有研究[25]發(fā)現(xiàn)，CT顯示XGC膽囊壁增厚程度大約在4～18.5 mm，多為彌散性。兩項研究[5，25]顯示，CT顯示膽囊壁彌散性增厚的XGC患者分別占88.9%和87.8%，局灶性增厚在XGC中少見，而更常見于膽囊癌。此外，XGC中膽囊壁的彌散性增厚多是對稱性的，非對稱的只占病例數(shù)的22.2%。

2.3 磁共振成像(MRI) MRI增強(qiáng)掃描能發(fā)現(xiàn)XGC的膽囊壁特征性的“夾心餅干” 樣強(qiáng)化，并且有研究[26]發(fā)現(xiàn)XGC在膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)、膽囊壁黏膜線完整、膽管梗阻情況及周圍淋巴結(jié)腫大方面與膽囊癌相比均有顯著差異。XGC由于膽囊壁肌層出現(xiàn)水腫 (由于大量膽汁滲入)而增強(qiáng)較弱，但漿膜層與黏膜層增強(qiáng)明顯，呈夾心餅干樣；而膽囊癌時腫瘤由黏膜層起源，向肌層及漿膜層破壞，中間肌層難以形成水腫,故無 “夾心餅干樣”強(qiáng)化[27]。

雖然XGC和膽囊癌都易侵犯鄰近肝臟組織，導(dǎo)致周圍脂肪間隙模糊，但兩者侵犯鄰近組織的病理機(jī)制不同，XGC表現(xiàn)為炎性浸潤，鄰近肝實質(zhì)多呈長T2信號表現(xiàn)，主要是炎癥細(xì)胞增多以及纖維組織增生所致，而鄰近肝實質(zhì)受到炎癥刺激充血，肝動脈血流量增多，血流速度增快，導(dǎo)致在增強(qiáng)掃描動脈期呈一過性強(qiáng)化；膽囊癌為癌性浸潤，侵及鄰近肝組織與膽囊分界不清，增強(qiáng)掃描時多表現(xiàn)為輕度不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較正常肝實質(zhì)低[27]。此外，Kang等[28]研究證實了彌散加權(quán)磁共振成像(diffusion weight imaging,DWI)在鑒別XGC和膽囊癌方面的優(yōu)勢，相比于XGC，DWI彌散受限更常見于膽囊癌(68% vs 7%)，可以作為兩者的重要鑒別點；研究還發(fā)現(xiàn)XGC的平均表觀擴(kuò)散系數(shù)值高于膽囊癌，所以可以推斷DWI比傳統(tǒng)MRI對XGC和膽囊癌的鑒別診斷效能更高。

2.4 其他影像學(xué)檢查 Sawada等[29]通過研究發(fā)現(xiàn)PET鑒別XGC和膽囊癌的獨特價值，但對于伴有CRP升高的急性期膽囊炎，PET特異性較差，無診斷意義。另外，還有研究[26]對比了超聲、CT、MRI診斷XGC的優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)MRI優(yōu)于高分辨力超聲和CT，而高分辨力超聲優(yōu)于CT；另外，對于伴有膽石癥、非局灶性膽囊壁增厚以及囊腔塌陷的XGC患者，高分辨力超聲有獨特的診斷價值。鑒于高分辨力超聲更加經(jīng)濟(jì)且利用度更高，建議將高分辨力超聲作為XGC檢查和診斷的重要手段。

3 病理學(xué)檢查

許多研究表明[5,25,30-37]，目前多種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查和有創(chuàng)技術(shù)可用于區(qū)分XGC和膽囊癌，但在臨床實踐中，兩者鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是組織病理學(xué)檢查。XGC的肉眼觀特征為膽囊壁異常增厚和腔內(nèi)多個黃褐色結(jié)節(jié)形成伴廣泛纖維性增生[10,35]。顯微鏡下，XGC大多數(shù)病例表現(xiàn)為膽囊黏膜上皮缺失，腺體減少或消失，部分形成潰瘍。黏膜下及肌層內(nèi)形成模糊結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)由大量增生纖維細(xì)胞、纖維母細(xì)胞彌散或密集排列，其內(nèi)有小團(tuán)狀或大片狀分布的組織細(xì)胞，部分胞漿為泡沫狀(膽固醇)，部分充滿脂色素；可見膽汁及膽固醇裂隙，異物型和Touton型巨細(xì)胞成片或散在分布，毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。多數(shù)結(jié)節(jié)與黏膜潰瘍相延續(xù)，少數(shù)與羅-阿氏竇相連接，且見羅-阿氏竇壁破裂[36]。鏡下若發(fā)現(xiàn)成片的泡沫細(xì)胞、組織細(xì)胞伴有纖維母細(xì)胞和炎細(xì)胞組成的特征性肉芽腫性結(jié)構(gòu)，可明確XGC的病理診斷[37]。

內(nèi)鏡超聲或針吸細(xì)胞學(xué)下的穿刺活組織檢查是一種可行的鑒別XGC和膽囊癌的手段[30]，獲得陽性結(jié)果可以確診膽囊癌,獲得陰性結(jié)果并不能排除其可能性。大部分膽囊癌與XGC同時存在的病變發(fā)生在膽囊頸部，可能是由于膽囊壓力的升高所引起。因此，通過內(nèi)鏡超聲或針吸細(xì)胞學(xué)對膽囊頸和膽囊管仔細(xì)的檢查可大幅減少誤診。有研究[30]報道，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下針吸細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性高達(dá)93.3%。Rammohan等[31]還發(fā)現(xiàn)，細(xì)針穿刺病理檢查診斷膽囊癌的準(zhǔn)確度為86%，但由于臨床上XGC合并膽囊癌等復(fù)雜因素的干擾限制了其在診斷方面的應(yīng)用。更重要的是，在不能排除膽囊癌的情況下，穿刺檢查增加了腫瘤種植擴(kuò)散的風(fēng)險以及并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 實驗室檢查

Yu等[38]發(fā)現(xiàn)XGC中腫瘤標(biāo)志物的升高加大了其與膽囊癌鑒別的難度。合并膽管結(jié)石、膽管炎、膽囊癌以及XGC 本身的某些特點均可能導(dǎo)致腫瘤標(biāo)志物如CA19-9升高[32]。目前認(rèn)為現(xiàn)有腫瘤標(biāo)志物尚無法作為鑒別XGC與膽囊癌的有力證據(jù)。

5 鑒別診斷

5.1 膽囊腺肌瘤病 膽囊腺肌瘤病繼發(fā)于慢性膽管阻塞的上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的彌漫性增生。擴(kuò)張的羅-阿氏竇導(dǎo)致了腔內(nèi)憩室的形成，其內(nèi)含有膽汁、膽固醇、結(jié)石等。超聲能發(fā)現(xiàn)膽固醇結(jié)晶特征性的反射以及“V形彗星尾征”，MRI的T2加權(quán)相則能顯示特征性的“珍珠項鏈征”[39]。此外，膽囊腺肌瘤病的腔內(nèi)病灶常常較小且呈線性排列[40]，而XGC的腔內(nèi)結(jié)節(jié)呈彌漫性分布，覆蓋了增厚膽囊壁的大部分區(qū)域[32]。并且與膽囊腺肌瘤病相比，XGC并發(fā)癥發(fā)生率更高，如果發(fā)現(xiàn)膽囊外的炎性改變應(yīng)該高度懷疑XGC而非膽囊腺肌瘤病[41]。

5.2 膽囊癌 盡管根據(jù)臨床特征和影像學(xué)結(jié)果準(zhǔn)確鑒別XGC與膽囊癌的難度較大，但部分特征性影像學(xué)表現(xiàn)[5]有助于區(qū)分兩者。另外，研究發(fā)現(xiàn)[25]淋巴結(jié)腫大更常見于膽囊癌，58.9%的膽囊癌會出現(xiàn)腹膜后的淋巴結(jié)腫大，而只有10.2%的XGC患者會有輕度淋巴結(jié)增大(直徑1～1.5 cm)。需要強(qiáng)調(diào)的是，有學(xué)者[42]認(rèn)為XGC為癌前病變，依賴于致癌基因Bcl-2和c-myc的激活，而非通過抑癌基因通路，但Takada等[43]認(rèn)為，XGC本身不能直接導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，長期炎癥反復(fù)刺激是公認(rèn)的癌變基礎(chǔ)；且分子遺傳學(xué)研究未發(fā)現(xiàn)XGC中p53基因突變，提示兩者并非直接因果關(guān)系[44]。即使不能證明XGC為癌前病變，調(diào)查發(fā)現(xiàn)XGC與膽囊癌同時存在的可能性約為10%[18，45]，大部分確診的XGC和膽囊癌均是切除術(shù)后活組織檢查發(fā)現(xiàn)的。所以，在鑒別XGC和膽囊癌時應(yīng)該慎重，即使術(shù)前已診斷為XGC，術(shù)中也應(yīng)該仔細(xì)觀察，必要時取切片進(jìn)行活組織檢查等待結(jié)果，以指導(dǎo)此后的術(shù)式[46]。

5.3 膽囊放射菌病 在CT和超聲上，膽囊放射菌病常表現(xiàn)為浸入周圍組織結(jié)構(gòu)的團(tuán)塊，很難與XGC和膽囊癌鑒別[47]。對于難以確診的患者，細(xì)致的臨床、影像學(xué)隨訪以及影像學(xué)引導(dǎo)下的引流或穿刺有助于該病的診斷[46]。

6 外科治療

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于XGC，腹腔鏡下的手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高，轉(zhuǎn)為開放性膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)率約為10%～80%[1,20,48-49]。故在臨床上首選開腹膽囊切除術(shù)[6-7,50]。此外，鑒于膽囊三角的解剖位置復(fù)雜，以及肝硬化患者膽囊窩部位出血風(fēng)險增加，實施部分膽囊切除比完全膽囊切除更加實用，前者保留了部分hartman袋、膽囊頸和依附于肝臟的膽囊前壁[51]。

由于XGC膽囊壁的增厚以及病灶破壞性的炎癥反應(yīng)，常在術(shù)中造成進(jìn)展期膽囊癌的假象，因此建議在術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)以證實XGC，并排除膽囊癌。對于不存在鄰近器官浸潤的患者，這些檢查結(jié)果可能會改變手術(shù)策略(如將單純膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合肝切除的膽囊切除術(shù))?？紤]到膽囊三角解剖位置的復(fù)雜性，術(shù)中欲完整切除膽囊難度較大，并且手術(shù)時間會有一定的延長，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)20%，住院時間也會相對增加。

當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥與周圍肝臟及組織黏連較為嚴(yán)重，且尚未排除膽囊癌時，筆者認(rèn)為應(yīng)該擴(kuò)大切除范圍，根據(jù)腫瘤完整切除的原則切取樣本進(jìn)行術(shù)中冰凍活組織檢查。若病理結(jié)果證實是膽囊癌，再根據(jù)分期實施包括淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的膽囊癌根治術(shù)[52]，即使結(jié)果是XGC，也有效地控制了炎癥，減少了復(fù)發(fā)的機(jī)會；與之相反，若此時采取保守的切除范圍，導(dǎo)致腹腔內(nèi)癌細(xì)胞的種植擴(kuò)散，那么患者將可能面臨二次手術(shù)，延誤了最佳的手術(shù)時機(jī)，造成嚴(yán)重后果。

7 結(jié)語

根據(jù)近年來XGC的研究進(jìn)展，盡管目前在影像學(xué)上診斷XGC的準(zhǔn)確率有所提高，但確診仍依賴于術(shù)中的病理學(xué)活組織檢查。針吸細(xì)胞學(xué)有助于確診，但在不能排除膽囊癌的情況下，穿刺檢查增加了腫瘤種植擴(kuò)散的風(fēng)險以及并發(fā)癥的發(fā)生率，限制了其在臨床上的應(yīng)用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽囊疾病首選的治療手段，但對XGC來說，其手術(shù)時間長，并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)率較高，建議選擇開放性膽囊切除術(shù)。術(shù)中通過內(nèi)鏡超聲和針吸細(xì)胞學(xué)對膽囊頸和膽囊管仔細(xì)的檢查能大幅減少對XGC或膽囊癌的誤診，并且有助于選擇最優(yōu)的手術(shù)策略，利于患者的預(yù)后。

[1] YANG T,ZHANG BH,WU MC,et al.Surgical treatment of xanthogranulomatous cholecystitis:experience in 33 cases[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6(5):504-508.

[2] YANG T,ZHOU LN,ZHANG BH,et al.Current status of diagnosis and treatment of xanthogranulomatous cholecystitis[J].Chin J Hepatobiliary Surg,2006,12(12):859-861.(in Chinese) 楊田,周立寧,張柏和,等.黃色肉芽腫性膽囊炎的診療現(xiàn)狀[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(12):859-861.

[3] GUZMAN-VALDVIA G.Xanthogranulomatous cholecystitis:15 years′ experience[J].World J Surg,2004,28(3):254-257.

[4] GARCEA G,RAJESH A,DENNISEN AR.Surgical management of cystic lesions in the liver[J].ANZ J Surg,2013,83(7-8):516-522.

[5] GOSHIMA S,CHANG S,BAE KT,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis:diagnostic performance of CT to differentiate from gallbladder cancer[J].Eur J Radiol,2010,74(3):e79-e83.

[6] HALE MD,ROBERTS KJ,SHERIDAN M,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis:an European and global perspective[J].HPB (Oxford),2014,16(5):448-458.

[7] KWON AH,MATSUI Y,UEMURA Y.Surgical procedures and histopathologic findings for patients with xanthogranulomatous cholecystitis[J].J Am Coll Surg,2004,199(2):204-210.

[8] JETLEY S,RANA S,KHAN RN,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis-a diagnostic challenge[J] J Indian Med Assoc,2012,110(11):833-837.

[9] PINOCY J,LANGE A,BECKER HD,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis resembling carcinoma with extensive tumorous infiltration of the liver and colon[J].Langenbecks Arch Surg,2003,388(1):48-51.

[10] SPINELLI A,SCHUMACHER G,PASCHER A,et al.Extended surgical resection for xanthogranulomatous cholecystitis mimicking advanced gallbladder carcinoma:a case report and review of literature[J].World J Gastroenterol,2006,12(14):2293-2296.

[11] YANG T,ZHANG BH,YANG LQ,et al.Surgical experience with 33 cases of xanthogranulomatous cholecystitis[J].Chin J Modern Operative Surg,2006,10(4):258-260.(in Chinese) 楊田,張柏和,楊立群,等.黃色肉芽腫性膽囊炎的手術(shù)體會(附33例報告)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2006,10(4):258-260.

[12] YANG T,YANG LQ,ZHANG BH,et al.The relationship between xanthogranulomatous cholecystitis and cholecystolithiasis[J].Chin J Pract Surg,2006,26(10):786-788.(in Chinese) 楊田,楊立群,張柏和,等.黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊結(jié)石的關(guān)系[J].中國實用外科雜志.2006,26(10):786-788.

[13] YANG T,YANG LQ,ZHANG BH,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis combined with cholecystic fistuma[J].Acad J Mil Med Univ,2006,27(9):1043-1044.(in Chinese) 楊田,楊立群,張柏和,等.黃色肉芽腫性膽囊炎合并膽囊內(nèi)瘺(附4例報告)[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2006,27(9):1043-1044.

[14] YANG T,YANG LQ,ZHANG BH,et al.A case of xanthogranulomatous cholecystitis complicated by Mirizzi syndrome and cholecystoduodenal fistula[J].Natl Med J China,2006,86(30):2159-2160.(in Chinese) 楊田,楊立群,張柏和,等.黃色肉芽腫性膽囊炎合并Mirizzi綜合征、膽囊十二指腸瘺一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(30):2159-2160.

[15] YANG T,YANG LQ,ZHANG BH,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis misdiagnosed as gallbladder carcinoma:a report of 10 cases[J].Chin J Gen Sur,2006,21(10):712-714.(in Chinese) 楊田,楊立群,張柏和,等.黃色肉芽腫性膽囊炎誤診為膽囊癌十例分析[J].中華普通外科雜志,2006,21(10):712-714.

[16] YANG T,SUN JJ.Clinical differentiation of xanthogranulomatous cholecystitis and gallbladder carcinoma[J].Int J Surg,2006,33(5):338-341.(in Chinese) 楊田,孫經(jīng)建.黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌的臨床鑒別[J].國際外科學(xué)雜志,2006,33(5):338-341.

[17] BENBOW EW.Xanthogranulomatous cholecystitis associated with carcinoma of the gallbladder[J].Postgrad Med J,1989,65(766):528-531.

[18] ROBERTS KM,PARSONS MA.Xanthogranulomatous cholecystitis:clinicopathological study of 13 cases[J].J Clin Pathol,1987,40(4):412-417.

[19] MAKER AV,MAKER VK.Malignant masquerade of xanthogranulomatous cholecystitis on intraoperative ultrasound of the liver[J].J Surg Oncol,2012,106(4):525-526.

[20] GUZMAN-VALDVIA G.Xanthogranulomatous cholecystitis in laparoscopic surgery[J].J Gastrointest Surg,2005,9(4):494-497.

[21] RASTOGI A,SINGH DK,GONDAL R.Florid xanthogranulomatous cholecystitis masquerading as invasive gallbladder cancer leading to extensive surgical resection[J].Indian J Pathol Microbiol,2010,53(1):144-147.

[22] ZHANG LF,HOU CS,XIU DR,et al.Experience in diagnosis and treatment of xanthogranulomatous cholecystitis with gallbladder wall thickening:an analysis of 11 cases[J].Chin J Gen Surg,2012,27(1):66-67.(in Chinese) 張鈴福,侯純升,修典榮,等.膽囊壁增厚型黃色肉芽腫性膽囊炎11例診治經(jīng)驗[J].中華普通外科雜志,2012,27(1):66-67.

[23] WU LZ,LIN LW,XUE ES,et al.Value of color dopper ultrasonography in differential diagnosis of xanthogranulomaous cholecystitis and gallbladder cancer[J].Chin J Ultrasound Med,2013,29(8):702-704.(in Chinese) 吳麗足,林禮務(wù),薛恩生,等.彩色多普勒超聲在黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌鑒別診斷中的價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(8):702-704.

[24] XU JR,CHEN C,SHEN JN,et al.Diagnosis and treatment progress of xanthogranulomatous cholecystitis[J].Med Recapitulate,2016,22(13):2578-2581.(in Chinese) 許潔如,陳超,沈?qū)幖?等.黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷與治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(13):2578-2581.

[25] ZHAO F,LU PX,YAN SX,et al.CT and MR features of xanthogranulomatous cholecystitis:an analysis of consecutive 49 cases[J].Eur J Radiol,2013,82(9):1391-1397.

[26] LEE ES,KIM JH,CHOI BI,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis:diagnostic performance of US,CT,and MRI for differentiation from gallbladder carcinoma[J].Abdom Imaging,2015,40(7):2281-92.

[27] GOU WX,YIN LL,XIE H,et al.Clinical value of magnetic resonance imaging in differentiating xanthogranulomatous cholecystitis with gallbladder cancer[J].Chin J Bases Clin General Surg,2016,23(5):615-619.(in Chinese) 茍文梟,印隆林,謝歡.MRI鑒別診斷黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌的臨床價值[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016,23(5):615-619.

[28] KANG TW,KIM SH,PARK HJ,et al.Differentiating xanthogranulomatous cholecystitis from wall-thickening type of gallbladder cancer:added value of diffusion-weighted MRI[J].Clin Radiol,2013,68(10):992-1001.

[29] SAWADA S,SHIMADA Y,SEKINE S,et al.Expression of GLUT-1 and GLUT-3 in xanthogranulomatous cholecystitis induced a positive result on18F-FDG PET:report of a case[J].Int Surg,2013,98(4):372-378.

[30] HIJIOKA S,MEKKY MA,BHATIA V,et al.Can EUS-guided FNA distinguish between gallbladder cancer and xanthogranulomatous cholecystitis?[J].Gastrointest Endosc,2010,72(3):622-627.

[31] RAMMOHAN A,CHERUKURI SD,GOVINDAN M,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis masquerading as gallbladder cancer:can it be diagnosed preoperatively[J].Gastroenterol Res Pract,2014,2014:253645.

[32] SHETTY GS,ABBEY P,ANNAND R.Xanthogranulomatous cholecystitis:sonographic and CT features and differentiation from gallbladder carcinoma:a pictorial essay[J].Jpn J Radiol,2012,30(6):480-485.

[33] CHANG BJ,KIM SH,PARK HY,et al.Distinguishing xanthogranulomatous cholecystitis from the wall-thickening type of early-stage gallbladder cancer[J].Gut Liver,2010,4(4):518-523.

[34] AGARWAL AK,JAVED A,SAKHUJA P.Mass-forming xanthogranulomatous cholecystitis masquerading as gallbladder cancer[J].J Gastrointest Surg,2013,17(7):1257-1264.

[35] BENBOW EW.Xanthogranulomatous cholecystitis[J].Br J Surg,1990,77(3):255-256.

[36] XIE YC.Clinical and pathological analysis of xanthogranulomatou cholecystitis[J].Clin Med,2010,30(12):18-19.(in Chinese) 謝余澄.慢性黃色肉芽腫性膽囊炎臨床及病理分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(12):18-19.

[37] WANG FR.Related issues in diagnosis and treatment of xanthogranulomatous cholecystitis:an analysis of 24 cases[J].Jilin Med J,2012,33(29):6348-6349.(in Chinese) 王福榮.黃色肉芽腫性膽囊炎24例診治相關(guān)問題探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(29):6348-6349.

[38] YU H,YU TN,CAI XJ.Tumor biomarkers:help or mislead in the diagnosis of xanthogranulomatous cholecystitis?-analysis of serum CA 19-9,carcinoembryonic antigen,and CA 12-5[J].Chin Med J (Engl),2013,126(16):3044-3047.

[39] SINGH VP,RAJESH S,ARORA A.Xanthogranulomatous cholecystitis:what every radiologist should know[J].World J Radiol,2016,8(2):183-191.

[40] YOSHIMITSU K,IRIE H,AIBE H,et al.Well-differentiated adenocarcinoma of the gallbladder with intratumoral cystic components due to abundant mucin production:a mimicker of adenomyomatosis[J].Eur Radiol,2005,15(2):229-233.

[41] CECAVA ND,ANDREWS R.Case report of xanthogranulomatous cholecystitis,review of its sonographic and magnetic resonance findings,and distinction from other gallbladder pathology[J].J Radiol Case Rep,2011,5(4):19-24.

[42] ZHUANG PY,ZHU MJ,SHEN J.Xanthogranulomatous cholecystitis:a clinicopathological study of its association with gallbladder carcinoma[J].J Dig Dis,2013,14(1):45-50.

[43] TAKADA M,HORIDA Y,OKUDA S,et al.Genetic analysis of xanthogranulomatous cholecystitis:precancerous lesion of gallbladder cancer[J].Hepatogastroenterology,2002,49(46):935-937.

[44] GHOSH M,SAKHUJA P,AGARWAL AK.Xanthogranulomatous cholecystitis:a premalignant condition[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2011,10(2):179-184.

[45] TASKESEN F,ARIKANOGLU Z,USLUKAYA O,et al.A rare finding during a common procedure:xanthogranulomatous cholecystitis[J].Int Surg,2014,99(5):595-599.

[46] SUZUKI H,WADA S,ARAKI K,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis:difficulty in differentiating from gallbladder cancer[J].World J Gastroenterol,2015,21(35):10166-10173.

[47] LEE YH,KIM SH,CHO MY,et al.Actinomycosis of the gallbladder mimicking carcinoma:a case report with US and CT findings[J].Korean J Radiol,2007,8(2):169-172.

[48] KARABULUT Z,BESIM H,KORKMAZ A.Xanthogranulomatous cholecystitis.Retrospective analysis of 12 cases[J].Acta Chir Belg,2003,103(3):297-299.

[49] WANG M,ZHANG T,ZANG L,et al.Surgical treatment for xanthogranulomatous cholecystitis:a report of 74 cases[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(3):231-233.

[50] SRINIVAS GN,SINHA S,RYLEY N,et al.Perfidious gallbladders-a diagnostic dilemma with xanthogranulomatous cholecystitis[J].Ann R Coll Surg Engl,2007,89(2):168-172.

[51] ELSHAER M,GRAVANTE G,THOMAS K,et al.Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”:systematic review and meta-analysis[J].JAMA Surg,2015,150(2):159-168.

[52] Biliary surgery group of surgery branch of Chinese medical association.Guideline for the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma(2015 edition)[J].J Clin Hepatol,2016,32(3):411-419.(in Chinese) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版)[J].臨床肝膽病雜志，2016,32(3):411-419.

引證本文：LI ZL,YANG T.Diagnosis and surgical treatment of xanthogranulomatous cholecystitis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):247-252.(in Chinese)

李鎮(zhèn)利,楊田.黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷和外科治療[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):247-252.

(本文編輯：王 瑩)

Diagnosis and surgical treatment of xanthogranulomatous cholecystitis

LIZhenli,YANGTian.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China)

Xanthogranulomatous cholecystitis (XGC) is a rare type of chronic cholecystitis characterized by severe proliferative fibrosis with infiltration of macrophages and foamy cells in the gallbladder wall.Since XGC and gallbladder carcinoma have similar clinical manifestations and radiological features,XGC is often misdiagnosed as gallbladder carcinoma in clinical practice,which leads to unnecessary extensive surgical resection and has an adverse effect on patients.At present,the preoperative diagnosis of XGC is still based on imaging results (ultrasound,computed tomography,and magnetic resonance imaging),and a definite diagnosis of this disease relies on intraoperative frozen biopsy or postoperative pathological examination.Meanwhile,XGC should be differentiated from gallbladder adenomyomatosis,gallbladder carcinoma,and gallbladder actinomycosis.Laparotomy or laparoscopic cholecystectomy is the major method for the treatment of XGC,but laparoscopic cholecystectomy is associated with a longer time of operation,more complications,and a higher rate of conversion to laparotomy.Therefore,surgeons are facing difficulties in preoperative diagnosis and intraoperative decision-making process of XGC.

cholecystitis; gallbladder neoplasms; diagnosis,differential; cholecystectomy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.007

2016-12-06；

2016-12-19。

國家自然科學(xué)基金(81472284，81672699)；上海市浦江人才計劃(16PJD004)；上海市青年拔尖人才計劃

李鎮(zhèn)利(1993-)，男，主要從事肝膽外科研究。

楊田，電子信箱：yangtian6666@hotmail.com。

R657.41

A

1001-5256(2017)02-0247-06