電視胸腔鏡3D與2D模式下食管癌胸部手術(shù)的比較*

耿國軍 于修義 田津澤 米彥軍 李 寧 劉鴻鳴 姜 杰

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

·臨床論著·

電視胸腔鏡3D與2D模式下食管癌胸部手術(shù)的比較*

耿國軍 于修義 田津澤①米彥軍 李 寧 劉鴻鳴 姜 杰**

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

目的 探討電視胸腔鏡3D模式與2D模式食管癌胸部手術(shù)的優(yōu)缺點。 方法 2013年7月～2015年5月我科53例食管癌采用3D-VATS(3D組)，51例采用2D-VATS(2D組)，比較手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后24 h引流量、總引流量、胸腔閉式引流管帶管時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 104食管癌均在胸腔鏡下完成胸部手術(shù)。3D組手術(shù)時間(63.4±3.3)min，明顯短于2D組(71.7±5.1)min(t=-9.891，P=0.000)；出血量(53.1±5.5)ml，明顯少于2D組(66.9±9.4)ml(t=-9.180，P=0.000)；淋巴結(jié)清掃數(shù)目(14.8±2.9)枚，明顯多于2D組(13.1±2.0)枚(t=3.467，P=0.000)。3D組術(shù)后24 h引流量(196.2±34.2)ml，與2D組(205.0±32.4)ml差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.346，P=0.181)；總引流量(579.2±59.4 )ml，與 2D組(599.8±56.5) ml差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.811，P=0.073)；胸腔閉式引流管帶管時間(4.7±0.6)d，與2D組(5.1±1.4)d差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.906，P=0.059)；2組術(shù)后心率失常、肺部感染、吻合口漏、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組1年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異(log-rankχ2=0.435，P=0.510)。 結(jié)論 電視胸腔鏡3D模式下食管癌胸部手在手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目較2D模式下有一定的優(yōu)勢，在24 h引流量、總引流量、胸腔帶管時間和術(shù)后并發(fā)癥上無明顯差異。

食管癌； 電視胸腔鏡手術(shù)； 3D電視胸腔鏡

食管癌作為常見的一種消化道惡性腫瘤，發(fā)病率占全部惡性腫瘤的第 8 位，死亡率排名第 7位[1～3]。中國惡性腫瘤統(tǒng)計分析結(jié)果顯示：食管癌死亡率為 17.2/10萬,占全部腫瘤死因的第4位[2]。隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)的風(fēng)險得到很大程度地降低，但并發(fā)癥發(fā)生率仍高達70%～80%，手術(shù)病死率4%～7%[4，5]。如何降低食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率成為胸外科醫(yī)生努力的方向，電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery,VATS)治療食管癌2D到3D模式的發(fā)展有效地驗證了這一手術(shù)方法上的改進。本文回顧性比較我科2013年 7 月～2015年5月胸腔鏡3D與2D模式下食管癌胸部手術(shù)，旨在探討電視胸腔鏡3D模式食管癌胸部手術(shù)的優(yōu)點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月～2015 年5月我科對213例食管癌施行VATS。剔除以下病例：術(shù)前曾行放化療；既往有胸部手術(shù)史或其他惡性腫瘤病史；因廣泛胸膜粘連、腫瘤外侵等無法行腔鏡操作；參與手術(shù)人員改變；術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸；術(shù)中輸血、術(shù)中胸導(dǎo)管損傷者。最終104例單發(fā)胸段食管癌入組。根據(jù)病人及家屬意愿選擇3D或2D手術(shù)，其中53例3D手術(shù)，51例行2D手術(shù)，2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：均行胃鏡、病理檢查，頸部、胸部、中上腹部增強CT，必要時行骨掃描、PET-CT等檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)2009 版[6]胸段食管癌cTNM分期在Ⅲa期以下者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 采用德國Storz-3D胸腔鏡系統(tǒng)和德國Storz-2D胸腔鏡系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 3D組 采用復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，胸膜腔正壓通氣。術(shù)者佩戴3D眼鏡，左側(cè)45°俯臥位，取右側(cè)腋中線4、7肋間，肩胛下線6、8肋間4個孔[7～9]，分別為觀察孔和操作孔。進入胸腔進行探查，自奇靜脈弓上進行游離食管，清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，分離結(jié)扎切斷奇靜脈弓，沿奇靜脈弓下游離食管至食管裂孔處，清掃食管下段旁、隆突下、氣管和支氣管旁淋巴結(jié)，最后清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，保護好胸導(dǎo)管，避免損傷。溫蒸餾水50 ml注入食管床，檢查氣管有無漏氣，吸痰張肺，探查無明顯漏氣及活動出血后，于觀察孔留置28號引流管1根，清點紗布器械無誤后，關(guān)閉胸腔各操作孔，胸部結(jié)束手術(shù)[10]。隨后患者翻身為平臥位，頸部、腹部2組人員同時手術(shù)：腹腔組行腹腔鏡輔助小切口下行胃游離、解剖及淋巴結(jié)清掃，切除食管腫瘤，并做成管狀胃，送至頸部；頸部組游離頸部食管并清掃淋巴結(jié)，行食管胃吻合器端側(cè)吻合，結(jié)束手術(shù)?；颊咚蛷?fù)蘇室觀察，清醒后生命征平穩(wěn)返回病房，并按照臨床路徑常規(guī)給予預(yù)防感染、止血、營養(yǎng)等處理。

1.2.2.2 2D組 術(shù)者無須佩戴3D偏振眼睛，無須應(yīng)用3D電視屏幕，在一般顯示器上即可完成手術(shù)，具體手術(shù)步驟與3D組步驟一致。

1.3 隨訪

主要采用門診和電話2種方式隨訪，患者出院后第1周、第1個月各電話隨訪1次，以后每3個月進行門診隨訪，從第2年開始每半年門診結(jié)合電話隨訪1次。

2 結(jié)果

2組順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生并發(fā)癥。3D組手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目均優(yōu)于2D組(P<0.05)，2組術(shù)后24 h引流量、總引流量、胸腔閉式引流帶管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2、3。21例心律失?？焖傩姆坷w顫者，給予西地蘭0.4 mg靜脈注射或鹽酸胺碘酮(可達龍)等藥物治療，均完全康復(fù)。5例肺部感染通過藥敏實驗，給予敏感抗生素治療，感染癥狀均得到控制，最后好轉(zhuǎn)。5例吻合口漏采取禁飲食、鼻飼營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等方式處理，1～2個月后漏口均愈合。術(shù)后聲音嘶啞喉返神經(jīng)損傷6例，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物維生素B12、聲音鍛煉等治療，所有患者均在3個月內(nèi)恢復(fù)正常。3D組術(shù)后病理：鱗癌51例，腺癌2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43例；2D組術(shù)后病理：鱗癌48例，腺癌3例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移45例。隨訪1～3年，3D組7例失訪，隨訪率86.8%(46/53)，2D組9例失訪，隨訪率82.4%(42/51)，2組1年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異(log-rankχ2=0.435，P=0.510)，Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

組別手術(shù)時間(min)出血量(ml)術(shù)后24h引流量(ml)總引流量(ml)帶管時間(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)3D組(n=53)63.4±3.353.1±5.5196.2±34.2579.2±59.44.7±0.614.8±2.92D組(n=51)71.7±5.166.9±9.4205.0±32.4599.8±56.55.1±1.413.1±2.0t值-9.891-9.180-1.346-1.811-1.9063.467P值0.0000.0000.1810.0730.0590.000

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

圖1 2組術(shù)后Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

VATS 食管癌切除術(shù)主要優(yōu)點有：視野開闊、手術(shù)時間短，術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后引流量少、疼痛減輕、恢復(fù)快，手術(shù)適應(yīng)證較開放手術(shù)擴大[11～14]。

本研究3D組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目均較2D組有明顯優(yōu)勢(P<0.05)，可能與3D的三維視野、高清立體成像和10倍的放大視覺有關(guān)。3D模式下淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢來自于仿真的三維視野，高清立體的成像，10倍的放大視覺(2D模式下放大4倍)使組織解剖層次較為清晰，與周圍組織、器官的暴露更充分，有利于淋巴結(jié)清掃的完整性與安全性。尤其是在進行左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)和隆突旁淋巴結(jié)的清掃過程中，優(yōu)勢更明顯[15]。Tanagho等[16]研究顯示胸腔鏡2D模式下食管癌切除喉返神經(jīng)損傷率高達17.1%，3D模式下三維立體的成像效果，術(shù)者更容易辨別解剖結(jié)構(gòu)，進行精準(zhǔn)操作，特別在游離食管時，更容易辨別胸導(dǎo)管、喉返神經(jīng)、氣管膜部等結(jié)構(gòu)，不易造成誤傷，減少術(shù)后聲帶麻痹、氣管損傷等并發(fā)癥[17]。本研究3D組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率3.8%(2/53)，2D組 7.8%(4/51)，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.220，P=0.639)。

3D手術(shù)系統(tǒng)還是存在一定的局限性：所有參與手術(shù)的人員都必須佩帶3D眼鏡，視覺適應(yīng)需要一定的時間，有待改進為裸眼3D畫面；3D胸腔鏡受鏡頭限制，視野的范圍受到限制；播放系統(tǒng)需要專用3D設(shè)備，不方便學(xué)習(xí)和交流[18]。

綜上所述，3D電視胸腔鏡相對于2D電視胸腔鏡手術(shù)切除胸段食管、清掃淋巴結(jié)方面，是技術(shù)的又一進步，更加符合人體視覺直觀的理念，是胸外科診療技術(shù)的又一選擇[19]，操作者的三維視野，立體高清的成像，動作精準(zhǔn)的操作，使患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，對患者的圍手術(shù)期損傷更輕，有助于改善患者的預(yù)后，該技術(shù)屬于新開展項目，選擇病例標(biāo)準(zhǔn)有一定的局限性，隨著更多病例的積累，優(yōu)缺點將會進一步得到論證。

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(修回日期：2016-12-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Video-assisted Thoracoscope Thoracic operation of Esophagectomy for Esophageal Carcinoma: Comparative Analysis Between 3D and 2D Mode

GengGuojun*,YuXiuyi*,TianJinze，etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,FirstHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity,Xiamen361003,China

JiangJie,E-mail:jiangjie06@126.com

Objective To study the advantages and disadvantages of 3D and 2D mode in the video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for esophageal carcinoma. Methods A retrospective analysis was made on 104 cases of esophageal cancer between July 2013 and May 2015 in our hospital. The patients were divided into either 3D-VATS group (53 cases) or 2D-VATS group (51 cases). The operation time, intraoperative bleeding, lymph node resected, drainage volume by the first 24 hours, total drainage volume, chest tube indwelling time and postoperative complications were compared between the two groups. Results All the 104 patients with esophageal cancer underwent chest surgery successfully. The surgery time was shorter in the 3D-VATS group (63.4±3.3 min) than that in the 2D-VATS group (71.7±5.1 min), with statistical significance (t=-9.891,P=0.000). The intraoperative bleeding was less in the 3D-VATS group (53.1±5.5 ml) than that in the 2D-VATS group (66.9±9.4 ml), with statistical significance (t=-9.180,P=0.000). The lymph nodes resected were more in the 3D-VATS group (14.8±2.9) than in that the 2D-VATS group (13.1±2.0), with statistical significance (t=3.467,P=0.000). The drainage volume by the first 24 hours was less in the 3D-VATS group (196.2±34.2 ml) than that in the 2D-VATS group (205.0±32.4 ml), without statistical difference (t=-1.346,P=0.181). The total drainage volume was less in the 3D-VATS group (579.2±59.4 ml) than that in the 2D-VATS group (599.8±56.5 ml), without statistical difference (t=-1.811,P=0.073). The chest tube indwelling time was less in the 3D-VATS group (4.7±0.6 d) than that in the 2D-VATS group (5.1±1.4 d), without statistical difference (t=-1.906,P=0.059). The postoperative complications, such as arrhythmia, pulmonary infection, anastomotic leakage, or recurrent laryngeal nerve injury, had no obvious difference between the two groups (P>0.05). No significant difference was found in the 1-year survival rate between the two groups (log-rankχ2=0.435,P=0.510). Conclusions Video-assisted thoracoscope thoracic operation of esophagectomy under 3D mode has certain advantages than 2D mode in operation time, intraoperative bleeding, and lymph node resected. While no obvious differences were found in the drainage volume by 24 hours, total drainage volume, chest tube indwelling time and postoperative complications.

Esophageal carcinoma; Video-assisted thoracoscopic surgery; 3D thoracoscope

福建省自然科學(xué)基金科技項目(項目編號：2015J01546)；福建省自然科學(xué)基金重點項目(項目編號：2014D020)；福建省自然科學(xué)基金科技項目(項目編號：2016J01636)；廈門市科技局項目(項目編號：3502Z20150913)

A

1009-6604(2017)02-0108-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.004

2016-12-03)

**通訊作者，E-mail：jiangjie06@126.com

①手術(shù)室