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    體外膜肺氧合在重癥爆發(fā)性心肌炎患者中的應(yīng)用

    2017-02-22 07:40:54鄭慧萍馮海波傅元豪宮一辰
    關(guān)鍵詞:心源性肝素插管

    鄭慧萍 徐 敏 張 喆 馮海波 吳 松 傅元豪 宮一辰

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院心外科,北京 100083)

    ·臨床研究·

    體外膜肺氧合在重癥爆發(fā)性心肌炎患者中的應(yīng)用

    鄭慧萍 徐 敏*張 喆 馮海波 吳 松 傅元豪 宮一辰

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院心外科,北京 100083)

    目的 探討體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)在重癥爆發(fā)性心肌炎(fulminant myocarditis,F(xiàn)M)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2014年2月~2015年7月使用ECMO支持治療的FM 6例的臨床資料。男3例,女3例,年齡(35.7±9.3)歲。均采用股動(dòng)靜脈插管置入靜脈-動(dòng)脈ECMO (veno-arterial ECMO, V-A ECMO)的方式。結(jié)果 ECMO輔助(213.0±83.8)h。5例成功脫離ECMO,其中4例生存出院,1例雖脫離ECMO,但死于多臟器功能衰竭;1例死于嚴(yán)重膿毒癥。4例出院患者隨訪6、18、20、5個(gè)月,均存活,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)分別為65%、66%、55%、71%。 結(jié)論 ECMO可應(yīng)用于因重癥爆發(fā)性心肌炎引起難治心源性休克和致命性心律失常患者。

    體外膜肺氧合; 重癥爆發(fā)性心肌炎

    重癥爆發(fā)性心肌炎(fulminant myocarditis,F(xiàn)M)雖然發(fā)生率低,僅占急性病毒性心肌炎的4.6%,但病情進(jìn)展迅速,常在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心源性休克和(或)心力衰竭,病死率高達(dá)50%~75%[1,2]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種有效的心肺支持手段,可為FM患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持,心肺得到充分休息,為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間[3,4]。2014年2月~2015年7月,對(duì)6例常規(guī)藥物治療不能有效逆轉(zhuǎn)循環(huán)惡化的FM,我們應(yīng)用ECMO作為首選的機(jī)械輔助治療手段治療,現(xiàn)將ECMO支持下治療FM的結(jié)果和應(yīng)用ECMO的初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組6例,男3例,女3例,年齡20~49歲,(35.7±9.3)歲。

    例1,女,35歲,以低熱、背痛、乏力3天,呼吸困難2天入院。查體:體溫(T)36.7 ℃,呼吸(R)23次/min,血壓(BP)98/70 mm Hg,右下肺可聞及散在濕性啰音,心率113次/min,心音低鈍,可聞及奔馬律。心電圖示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF、AVL及V1~V6),心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I(TnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)明顯升高[TnI 9.0 μg/L(正常值0.01~0.02 μg/L),CK-MB 97 U/L(正常值≤24 U/L)],超聲心動(dòng)圖提示左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫減低,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)下降(40%),出現(xiàn)心衰癥狀,診斷FM,給予大劑量激素、丙種球蛋白、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞及抗心衰治療。入院后反復(fù)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速,心房纖顫,室性心動(dòng)過(guò)速,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,內(nèi)科抗心律失常藥物如胺碘酮、利多卡因、艾司洛爾等控制不佳,應(yīng)用大劑量血管活性藥物[多巴胺5.0 μg/(kg·min),去甲腎上腺素0.3 μg/(kg·min)],血壓不易維持在90/60 mm Hg以上,復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示左、右室壁運(yùn)動(dòng)彌漫減低,運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),室壁回聲增強(qiáng),LVEF 30%,入院15小時(shí)出現(xiàn)逸搏心律,植入心內(nèi)臨時(shí)起搏器,可見(jiàn)起搏信號(hào),無(wú)心室除極波(考慮心肌細(xì)胞水腫嚴(yán)重?zé)o法除極),心臟無(wú)機(jī)械活動(dòng),在持續(xù)胸外按壓下行ECMO植入術(shù)。

    例2,女,49歲,主因“背痛伴頭暈3天”入院。查體:T 37.8 ℃,P 90次/min,R 18次/min,BP 95/60 mm Hg,心、肺、腹查體未見(jiàn)異常。血TnI 4.2 μg/L,CK-MB 108 U/L。心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1~V3及V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)ST抬高。超聲心動(dòng)圖提示室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(左室下壁基底段-中段),右室壁運(yùn)動(dòng)減低,右房略大(右房面積15 cm2),右室略大(前后徑22 mm),二尖瓣輕度反流,三尖瓣輕度反流,LVEF 30%。冠狀動(dòng)脈造影提示:左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)均大致正常。入院后13小時(shí)先后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,心室顫動(dòng)和室性自主心律,給予胺碘酮、利多卡因、多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物持續(xù)靜脈泵入,持續(xù)為室性自主心律,血壓仍難以維持,F(xiàn)M診斷明確,在大劑量激素、丙種球蛋白、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞、補(bǔ)液、升壓、鎮(zhèn)靜治療及臨時(shí)起搏治療同時(shí)行ECMO植入術(shù)。

    例3,男,20歲,主因“胸悶,心慌7天”入院。入院前2周有“上呼吸道感染”病史??确奂t色泡沫痰。查體:T 37.7 ℃,R 28次/min,BP 86/52 mm Hg,雙中下肺可聞及多量濕性啰音,心率120次/min,心音低鈍,可聞及奔馬律。氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,持續(xù)泵入大劑量血管活性藥物[多巴胺10.0 μg/(kg·min),多巴酚丁胺10 μg/(kg·min),去甲腎上腺素0.5 μg/(kg·min),腎上腺素0.3 μg/(kg·min)],血壓持續(xù)低于90/60 mm Hg。血TnI 1.8 μg/L,CK-MB 49 U/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。超聲心動(dòng)圖提示左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低,二尖瓣中度反流,三尖瓣輕度反流,LVEF 18%。入院診斷:FM,低心排血量綜合征。緊急安置ECMO。

    例4,男,35歲,主因“心前區(qū)不適1天”入院。入院前2周有“上呼吸道感染”病史。查體:T 36.5 ℃,R 23次/min,BP 124/62 mm Hg。血TnI 8 μg/L,CK-MB 79 U/L。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1~V3及V7~V9導(dǎo)聯(lián)ST抬高。超聲心動(dòng)圖示左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低,二尖瓣中度反流,LVEF 20%。冠狀動(dòng)脈造影示LM、LAD、LCX及RCA均大致正常。入院后頻繁發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速,給予胺碘酮、利多卡因等藥物抗心律失常及多次電復(fù)律,多次出現(xiàn)低血壓,間段給予多巴胺、腎上腺素靜脈沖入,診斷FM,在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上行ECMO輔助治療。

    例5,女,38歲,主因“呼吸困難1天”入院。查體:端坐呼吸,T 38.8 ℃,P 112次/min,R 32次/min,BP 95/58 mm Hg,脈搏氧飽和度88%,雙下肺可聞及較多干濕啰音。入院前1個(gè)月有“上呼吸道感染”病史,外院給予“頭孢類抗生素”治療。血TnI 6 μg/L,CK-MB 47 U/L。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高。初步診斷重癥肺炎。給予氣管插管、抗感染治療。入院后頻繁發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速,給予胺碘酮、利多卡因等藥物抗心律失常及多次電復(fù)律,考慮FM,行ECMO輔助治療。

    例6,男,37歲,主因“間斷胸痛、胸悶18小時(shí)”入院。查體:T 36.5 ℃,R 26次/min,BP 96/62 mm Hg,心、肺、腹查體未見(jiàn)異常。血TnI 7.8 μg/L,CK-MB 49 U/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖示左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低,二尖瓣輕度反流,LVEF 22%。冠狀動(dòng)脈造影示LM、LAD、LCX及RCA均大致正常。入院后出現(xiàn)意識(shí)淡漠,竇性心動(dòng)過(guò)速,血壓低至70/30 mm Hg,存在早期心源性休克,TnI、CK-MB進(jìn)行性升高,心電圖QRS波迅速增寬,考慮心肌水腫、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行性加重,診斷FM,低心排血量綜合征。緊急安置ECMO。

    6例ECMO治療前一般資料及主要化驗(yàn)見(jiàn)表1、2。

    表1 ECMO治療前一般資料

    LVEF:左室射血分?jǐn)?shù)

    表2 ECMO治療前血液化驗(yàn)結(jié)果

    WBC:白細(xì)胞,正常值(3.5~9.5)×109/L;BUN:血尿素氮,正常值2.5~5.5 mmol/L;Cr:肌酐,正常值53~130 mmol/L;ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,正常值5~40 U/L;AST:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,正常值8~40 U/L;T-Bil:總膽紅素,正常值3.4~23.3 μmol/L;NT-proBNP:N末端B型利鈉肽前體,正常值0~125 ng/L;TnI:肌鈣蛋白I,正常值0.01~0.02 μg/L;CK-MB:肌酸激酶同工酶,正常值≤24 U/L

    FM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2,5]:(1)30天內(nèi)呼吸道感染或胃腸道感染的證據(jù)。(2)心電圖改變:①竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯;②多源的成對(duì)室性早搏,自主性房性和交界性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng);③兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移大于0.05 mV,或ST段異常抬高,或出現(xiàn)異常Q波。(3)病程中血清肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、CK-MB明顯升高。(4)感染證據(jù),如體溫>38 ℃,白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白水平升高。(5)冠脈CT成像或冠脈造影排除冠脈病變。(6)心源性休克。(7)嚴(yán)重血流動(dòng)力動(dòng)力學(xué)異常需要大劑量升壓藥或機(jī)械輔助裝置。參考以上7個(gè)方面綜合考慮。

    ECMO應(yīng)用指征:①藥物、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)不能控制的心源性休克;②心臟驟停;③低心排血量綜合征;④嚴(yán)重心律失常。

    低心排血量綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:①收縮壓下降超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%,持續(xù)2小時(shí)或以上;②尿量<0.5 ml/(kg·h),持續(xù)2小時(shí)或以上;③中心靜脈壓>13 mm Hg,持續(xù)2小時(shí)或以上;④中心體溫與體表體溫之差>5 ℃,持續(xù)2小時(shí)或以上,導(dǎo)致四肢發(fā)涼;⑤心臟指數(shù)(CI)<2.5 L/(m2·min)。發(fā)生上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上事件時(shí)診斷為低心排血量綜合征。

    1.2 方法

    1.2.1 ECMO安置 均在床旁經(jīng)皮穿刺經(jīng)股動(dòng)靜脈插管行靜脈-動(dòng)脈ECMO(veno-arterial ECMO,V-A ECMO)。V-A ECMO裝置包括一個(gè)離心泵,一個(gè)中空纖維膜式氧合器和一套肝素涂層管道(德國(guó)Jostra Medizintechnik AG公司,Maquet,BE-PLS 2050)。ECMO放置技術(shù):切開(kāi)右腹股溝部,暴露股靜脈和股動(dòng)脈,使用5-0 Prolene線預(yù)置荷包縫線,使用直視穿刺技術(shù),行肝素涂層動(dòng)靜脈管道皮下置入,充分止血后逐層縫合。股動(dòng)脈和股靜脈插管根據(jù)患者體重和術(shù)中全流量要求進(jìn)行選擇,股動(dòng)脈采用15Fr、長(zhǎng)度18 cm插管(美國(guó)Medtronic公司,CB96570),股靜脈采用17~19Fr、長(zhǎng)度50 cm插管(美國(guó)Medtronic公司,CB96670)。股動(dòng)脈插管深度為插管側(cè)孔后5~8 cm,股靜脈插管深度為插管側(cè)孔后30~40 cm。ECMO管道預(yù)充液采用生理鹽水1000 ml,重力排氣后再使用離心泵排氣,然后將管道和置管進(jìn)行連接。

    1.2.2 ECMO管理 參照體外膜肺氧合循環(huán)支持專家共識(shí)[7]。

    1.2.2.1 ECMO轉(zhuǎn)速和流量 動(dòng)、靜脈插管與動(dòng)、靜脈管道連接完成后,臺(tái)上、臺(tái)下分別檢查核對(duì)管道,確保無(wú)誤后,先打開(kāi)靜脈管道鉗,啟動(dòng)ECMO泵至轉(zhuǎn)數(shù)在1500 r/min以上,再打開(kāi)動(dòng)脈管道鉗(以防止血液逆流),ECMO開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)。ECMO早期流量2.5~3.0 L/min,氧流量按通氣血流比值0.8~1.0調(diào)整,并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果適當(dāng)微調(diào),償還氧債后,流量調(diào)整為1.8~2.3 L/(min·m2)。

    1.2.2.2 血流動(dòng)力學(xué)管理 ECMO期間血壓可偏低,特別是在ECMO初期,成人平均動(dòng)脈壓維持在60~80 mm Hg,中心靜脈壓6~10 mm Hg,混合靜脈血氧飽和度>60%,脈搏氧飽和度>95%。乳酸<2 mmol/L或呈下降趨勢(shì)提示組織灌注良好。每日復(fù)查超聲心動(dòng)圖結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)判斷心功能及液體負(fù)荷情況。機(jī)體液體負(fù)荷過(guò)高可用利尿劑增加尿量,也可用腎替代治療加速液體排出。對(duì)于嚴(yán)重左心功能不全,經(jīng)左房放置引流管,可有效降低左室前負(fù)荷,使左室得到充分休息。

    1.2.2.3 藥物調(diào)整 保留少量正性肌力藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng))以避免心源性肺水腫。

    1.2.2.4 抗凝管理 ECMO需全身肝素化,在股動(dòng)靜脈插管前給予50 U/kg肝素,ECMO安置術(shù)后,魚精蛋白常規(guī)全量中和肝素。視有無(wú)活動(dòng)性出血決定ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)期間抗凝程度:有出血傾向者24小時(shí)內(nèi)可不給肝素,無(wú)活動(dòng)性出血者肝素持續(xù)靜脈泵入,維持活化凝血時(shí)間(activated coagulation time,ACT)150~200 s。進(jìn)入脫機(jī)狀態(tài)時(shí),隨ECMO流速降低,適當(dāng)增加肝素用量。

    1.2.2.5 呼吸管理 保證呼吸通暢,避免肺泡萎陷,減少肺泡滲出,避免氧中毒。持續(xù)機(jī)械通氣采用同步間歇指令通氣模式,呼吸機(jī)參數(shù)在ECMO輔助后進(jìn)行調(diào)整,降低呼吸頻率(6~10次/min),將吸入氧濃度調(diào)整在30%~60%,呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)5~10 cm H2O,維持一定程度肺膨脹。

    1.2.3 ECMO并發(fā)癥的預(yù)防和處理

    1.2.3.1 出血 出血應(yīng)積極止血。滲血可通過(guò)檢查各項(xiàng)凝血指標(biāo)[ACT、APTT、血栓彈力圖(TEG)、凝血因子等]發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充相應(yīng)的凝血物質(zhì),適當(dāng)應(yīng)用止血藥物可明顯減輕滲血。ECMO轉(zhuǎn)流中維持血球壓積(hematocrit,HCT)在30%~33%,血紅蛋白(hemoglobin,HGB)>100 g/L,血小板需維持在(50~70)×109/L以上,低于此水平應(yīng)補(bǔ)充新鮮的血小板。

    1.2.3.2 血液破壞 一般情況下ECMO期間溶血較輕,如果溶血嚴(yán)重,出現(xiàn)血紅蛋白尿,應(yīng)適當(dāng)堿化尿液,促進(jìn)游離血紅蛋白的排除,保護(hù)腎功能,嚴(yán)重者應(yīng)更換ECMO系統(tǒng)。

    1.2.3.3 肢體并發(fā)癥 對(duì)于股動(dòng)脈插管患者,插管部位遠(yuǎn)端肢體缺血是常見(jiàn)的并發(fā)癥。為了避免發(fā)生,可采用以下方法:①比較觀察雙側(cè)肢體情況,如溫度、顏色、周徑等;②用適當(dāng)?shù)墓嘧⒐芙⑦h(yuǎn)端灌注;③從肢體遠(yuǎn)端的灌注管泵入肝素,減少血栓發(fā)生。

    1.2.3.4 預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,防止血行性感染。常規(guī)給廣譜抗生素預(yù)防感染,每日復(fù)查血常規(guī)、胸片及痰培養(yǎng),必要時(shí)留取其他體液培養(yǎng),并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染方案。

    1.2.4 ECMO撤除指征 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)?、混合靜脈血氧、胸片、超聲心動(dòng)等檢查及臨床評(píng)估情況決定ECMO撤離時(shí)機(jī)。撤機(jī)策略:逐步減低ECMO流量,當(dāng)流量降至1.0 L/min,不用或僅用小劑量血管活性藥物能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,平均動(dòng)脈壓>60 mm Hg,LVEF>35%,肺毛細(xì)血管楔壓10~15 mm Hg,混合靜脈血氧飽和度>70%,可考慮撤離ECMO。

    1.3 觀察和隨訪指標(biāo)

    1.3.1 住院期間 院內(nèi)死亡,ECMO使用時(shí)間,留置氣管插管時(shí)間,ECMO并發(fā)癥(出血、溶血、血栓栓塞、下肢缺血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、急性腎損傷及感染等)。

    出血的診斷標(biāo)準(zhǔn):穿刺部位、腹膜后或胃腸道等部位出血且需要額外輸血。

    血栓栓塞:血液循環(huán)中任何一處心腔、動(dòng)脈或靜脈血栓形成和栓塞。

    下肢缺血:麻木,酸脹,疼痛,肢體皮溫低,脈搏減退或消失,肢端發(fā)黑,潰爛等。

    神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:腦出血,腦栓塞,癲癇及其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

    急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)的診斷根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布的《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》[8],符合下列情形之一者即可定義為AKI:①在48 h內(nèi)血清肌酐(SCr)上升≥26.5 mmol/L;②已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d之內(nèi),SCr上升至≥基礎(chǔ)值的1.5倍;③尿量<0.5 ml/(kg·h),持續(xù)6 h。

    1.3.2 隨訪 出院病人采取門診隨訪方式,第1年每3個(gè)月隨訪一次,以后每半年隨訪一次,復(fù)查超聲心動(dòng)圖。隨訪截止日期2015年8月。

    2 結(jié)果

    6例ECMO輔助時(shí)間(213.0±83.8)h。5例順利撤除ECMO,其中4例撤除ECMO后心功能恢復(fù)正常,LVEF 57%、66%、55%、71%。輸入紅細(xì)胞(29.2±12.9)U,新鮮冰凍血漿(20.2±14.8)U,血小板(10.0±6.6)U。ECMO同時(shí)置入IABP 1例(例5)。具體見(jiàn)表3。

    表3 ECMO輔助期間各項(xiàng)指標(biāo)

    PRBC:紅細(xì)胞懸液(packed red blood cell);PLT:血小板(blood platelet);FFP:新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma);MODS:多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome)

    4例搶救成功:例1入院后心電圖顯示心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行性加重,出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,給予胺碘酮、利多卡因等藥物抗心律失常及多次電復(fù)律無(wú)效,出現(xiàn)意識(shí)喪失,心源性休克,床旁持續(xù)胸外按壓過(guò)程中,股動(dòng)靜脈切開(kāi)直視下置入ECMO,其后血流動(dòng)力學(xué)逐漸趨于穩(wěn)定,ECMO術(shù)后第2天恢復(fù)自主意識(shí),第3天恢復(fù)自主循環(huán),ECMO運(yùn)行164 h后撤除。例2入院后多次心室顫動(dòng),房室傳導(dǎo)阻滯,床旁置入ECMO后心律失常明顯減少,ECMO運(yùn)行192 h后撤除;例4入院后頻繁發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速,給予胺碘酮、利多卡因等藥物抗心律失常及多次電復(fù)律控制不良,置入ECMO后心律失常明顯減少,ECMO運(yùn)行177 h后成功撤除;例6入院即表現(xiàn)為心源性休克,多巴胺12 μg/(kg·min),腎上腺素0.2 μg/(kg·min),去甲腎上腺素0.2 μg/(kg·min),血壓持續(xù)低于90/60 mm Hg,置入ECMO后血壓上升,正性肌力藥物逐漸減停,ECMO運(yùn)行117 h后撤除。

    2例死亡:例5在成功撤除ECMO后37天死于膿毒血癥;例3在ECMO輔助情況下,血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定,多巴胺減至6 μg/(kg·min),ECMO輔助173 h后撤除,但因持續(xù)低心排血量綜合征,在撤除ECMO 1周后再次置入,后因多器官功能衰竭,家屬放棄治療死亡。

    ECMO主要并發(fā)癥:出血4例(例2、3、4、5),其中例2消化系統(tǒng)、手術(shù)傷口多處出血;急性腎損傷4例(例1、3、5、6),其中2例(例3、6)需要床邊連續(xù)血液濾過(guò)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,例1、例6存活出院,腎功能均恢復(fù);ECMO插管部位感染1例(例5),撤除ECMO后給予清創(chuàng)縫合,持續(xù)血源性感染,死于膿毒血癥;ECMO置入側(cè)肢體靜脈血栓2例(例3、5),動(dòng)脈血栓1例(例4),均手術(shù)切開(kāi)取栓。

    4例出院患者門診隨訪6、18、20、5個(gè)月,均恢復(fù)正常的工作生活,LVEF分別為65%、66%、55%、71%。

    3 討論

    FM診斷早期及時(shí)給予有效的維持血流動(dòng)力學(xué)手段(如機(jī)械循環(huán)輔助),心功能有完全恢復(fù)的可能[5,6,8,9]。ECMO適用于心肺功能在短期內(nèi)有恢復(fù)可能的患者,其原理是將血液從體內(nèi)引流到體外,經(jīng)膜式氧合器(膜肺)氧合后再經(jīng)泵將血液注入體內(nèi),可以暫時(shí)代替心臟的泵功能和肺的氧合功能,保證機(jī)體有充分的循環(huán)灌注與氧供,從而使心肺獲得休息而得到功能恢復(fù),為心源性休克患者短期內(nèi)提供心肺功能支持。本組6例FM采取ECMO輔助循環(huán),4例存活出院,并且心功能完全恢復(fù),取得較好的效果。

    本組6例因?yàn)榇嬖谛脑葱孕菘撕蛧?yán)重心律失常,均在床旁安置V-A ECMO。V-A ECMO可以減輕心臟的前負(fù)荷,但同時(shí)增加心臟的后負(fù)荷,導(dǎo)致室壁張力增加,從而使冠脈灌注降低,增加了心肌氧耗[10,11]。IABP正好可以彌補(bǔ)這方面的不足。IABP的工作原理是通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)球囊與心動(dòng)周期同步地充放氣,提高心肌氧供,減少心肌氧耗,即舒張期球囊充氣,增加冠脈灌注,進(jìn)而增加心肌氧的供應(yīng),收縮期球囊放氣,減少了心臟的后負(fù)荷,心臟做功減少,從而減少心肌對(duì)氧的需求,增加冠脈灌注[12,13]。但是目前關(guān)于FM合并心源性休克病人IABP和ECMO聯(lián)用的效果研究較少。本組僅有1例死亡患者(例5)應(yīng)用IABP,IABP在ECMO患者中的應(yīng)用效果還需要進(jìn)一步數(shù)據(jù)證實(shí)。

    FM患者一旦出現(xiàn)循環(huán)衰竭,很快就可進(jìn)展合并肺、肝、腎功能衰竭,即使應(yīng)用ECMO挽救了心肺功能,這些并發(fā)癥仍極有可能導(dǎo)致最終治療失敗,患者死亡或殘留嚴(yán)重后遺癥。因此掌握適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)及時(shí)開(kāi)始ECMO輔助是提高治療成功率的關(guān)鍵[2]。目前ECMO置入的最佳時(shí)機(jī)和最佳輔助時(shí)間還沒(méi)有定論,國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有針對(duì)ECMO的應(yīng)用指南。本組6例從入院到ECMO置入的時(shí)間間隔為(19.5±16.7)h,ECMO輔助時(shí)間(213.0±83.8)h。根據(jù)我們應(yīng)用ECMO的經(jīng)驗(yàn),ECMO應(yīng)用時(shí)間限定在7~10天合適。

    ECMO的并發(fā)癥中出血和栓塞最常見(jiàn),以腦出血和缺血最為嚴(yán)重[14,15]。本組6例中4例發(fā)生出血和栓塞,但沒(méi)有嚴(yán)重的顱內(nèi)出血和栓塞。出血是機(jī)械輔助循環(huán)早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥,ECMO采用全身肝素化,出血不可避免,嚴(yán)重出血將危及患者生命。出血與手術(shù)或插管部位止血不徹底,全身肝素抗凝,體內(nèi)凝血物質(zhì)持續(xù)激活及消耗,血小板減少和功能降低以及插管或吸痰時(shí)損傷等因素有關(guān)[16,17]。ECMO應(yīng)用期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血部位及出血量,及時(shí)處理:插管及手術(shù)切口部位小面積滲血,采取局部壓迫,調(diào)整肝素用量或間斷停止肝素輸注,降低ACT,促進(jìn)凝血,維持血小板計(jì)數(shù),補(bǔ)充新鮮血小板、血漿和新鮮血,必要時(shí)輸注凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等;胃腸道出血用冷生理鹽水洗胃和用抗酸劑等。

    本組2例ECMO置入側(cè)肢體產(chǎn)生靜脈血栓,1例動(dòng)脈血栓,最終手術(shù)切開(kāi)取栓。ECMO應(yīng)用過(guò)程中,由于長(zhǎng)時(shí)間輔助循環(huán),導(dǎo)致大量血液成分破壞,或抗凝不充分,均可導(dǎo)致大量血栓形成,造成栓塞;同時(shí),ECMO期間機(jī)體凝血功能發(fā)生很大變化,盡管ECMO期間有足夠的ACT,循環(huán)管道中光鏡檢查仍可發(fā)現(xiàn)栓子,腎、肺、腦、冠狀動(dòng)脈內(nèi)均可能有血栓。故ECMO應(yīng)用過(guò)程中,栓塞并發(fā)癥亦很常見(jiàn)。

    以往的研究顯示,ECMO患者AKI的發(fā)生率>70%[18,19]。本組4例發(fā)生AKI,其中2例需要連續(xù)血液濾過(guò)治療,4例腎功能均恢復(fù)正常。Meyer等[20]認(rèn)為ECMO應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的AKI大部分是可逆的,93%的患者不需要連續(xù)血液濾過(guò)治療。ECMO期間腎功能不全的原因目前尚不明了,可能與ECMO之前的低灌注、非搏動(dòng)灌注、低血壓、兒茶酚胺分泌增加、輸入過(guò)多庫(kù)血、溶血及全身炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。對(duì)于發(fā)生腎功能不全者,在積極進(jìn)行腎替代治療的同時(shí),應(yīng)快速查找病因并處理。對(duì)于接受ECMO輔助者,如果液體負(fù)荷過(guò)重、對(duì)利尿治療反應(yīng)差,及早進(jìn)行腎臟替代治療對(duì)改善預(yù)后有益。同時(shí),ECMO輔助期間應(yīng)盡可能減小正性肌力藥物的劑量,以降低心肌氧耗并改善腎臟灌注。

    隨著ECMO設(shè)備的改進(jìn)及ECMO管理技術(shù)的提高,ECMO應(yīng)用期間的并發(fā)癥可明顯降低。由有經(jīng)驗(yàn)的專家置入ECMO插管,充分的手術(shù)準(zhǔn)備和細(xì)致的圍手術(shù)期管理可以使ECMO輔助治療獲得滿意治療效果,可以最大程度減少并發(fā)癥。FM出院后患者的生存率和生活質(zhì)量比較樂(lè)觀[21,22]。本組4例出院患者隨訪5~20個(gè)月,超聲心動(dòng)提示LVEF 55%~71%,均恢復(fù)正常生活。

    綜上,ECMO可應(yīng)用于因FM引起的難治性心源性休克和致命性心律失?;颊?。

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    (修回日期:2016-11-23)

    (責(zé)任編輯:王惠群)

    Extracorporeal Membranous Oxygenation for Fulminant Myocarditis

    ZhengHuiping,XuMin,ZhangZhe,etal.

    DepartmentofCardiacSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

    XuMin,E-mail:xxugr@sohu.com

    Objective To evaluate effects and functional outcomes of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for the treatment of fulminant myocarditis. Methods From February 2014 to July 2015, 6 patients (3 male and 3 female; mean age: 35.7±9.3 years old) with fulminant myocarditis were treated with femoral veno-arterial ECMO for refractory cardiogenic shock and life-threatening arrhythmia. Results The mean duration of ECMO was 213.0±83.8 hours. Five patients were successfully weaned from ECMO,include one patient died due to multi-organ failure. The other patient died due to severe sepsis. Four patients were discharged from the hospital, and survival at follow-up for 6, 18, 20, and 5 months, respectively. The left ventricular ejection fractions (LVEF) were 65%, 66%, 55%, and 71%, respectively. Conclusion We recommend ECMO in patients with fulminant myocarditis and refractory cardiogenic shock and life-threatening arrhythmia to facilitate myocardial recovery.

    Extracorporeal membrane oxygenation; Fulminant myocarditis

    ,E-mail:xxugr@sohu.com

    A

    1009-6604(2017)02-0141-07

    10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.011

    2016-05-18)

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