腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析*

陳秋賢 蔡麗生 方順勇 沈俊濤 連明橋 蔡銘智 洪建明

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

·臨床論著·

腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析*

陳秋賢 蔡麗生**方順勇 沈俊濤 連明橋 蔡銘智 洪建明

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

目的 探討腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級情況及危險因素。 方法 回顧性分析2008年1月～2015年12月我院281例胃中上部癌行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的臨床資料，根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)分析術(shù)后外科并發(fā)癥的發(fā)生情況，并采用logistic回歸分析術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。 結(jié)果 發(fā)生外科并發(fā)癥29例，發(fā)生率10.3%(29/281)，其中嚴重外科并發(fā)癥9例，發(fā)生率3.2%(9/281)。術(shù)后外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級情況：Ⅰ級3例 (1.1%)，Ⅱ級17例(6.0%)，Ⅲa級4例(1.4%)，Ⅲb級2例(0.7%)，Ⅳ級2例(0.7%)，Ⅴ級1例(0.4%)。單因素分析結(jié)果顯示患者年齡、BMI、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤分化、腫瘤大小、浸潤深度有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。logistic多因素分析表明年齡(OR=2.671，95%CI:1.138～6.269,P=0.024)、BMI(OR=4.970，95%CI：1.597～15.465，P=0.006)、腫瘤大小(OR=3.311，95%CI: 1.068～10.260，P=0.038)、浸潤深度(OR=4.472，95%CI：1.120～17.862,P=0.034)和術(shù)中出血量(OR=3.835,95%CI: 1.481～9.928,P=0.006)是腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。多因素logistic回歸模型預(yù)測患者術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的受試者工作特征(reciever operating characteristic,ROC)曲線下面積是0.784(0.695～0.873)。 結(jié)論 腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級以Ⅱ級較多見；患者年齡≥65歲、BMI≥25、腫瘤大小≥50 mm、浸潤深度≥T3及術(shù)中出血量≥100 ml應(yīng)警惕外科并發(fā)癥的發(fā)生。

胃癌； 腹腔鏡； 全胃切除術(shù)； 外科并發(fā)癥； 危險因素

近年來，腹腔鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，在胃癌中的應(yīng)用越來越多[1，2]。在關(guān)注腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)遠期療效的同時，應(yīng)非常重視手術(shù)的安全性[3]。盡管外科技術(shù)的進步和手術(shù)器械的發(fā)展提高了手術(shù)安全性，但術(shù)后外科并發(fā)癥仍是人們關(guān)注的重要問題。腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)由于手術(shù)難度較大，相關(guān)報道較少，術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%～38.9%[4～6]。如果能了解外科并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，采取相適應(yīng)的圍術(shù)期干預(yù)措施，將有助于減少術(shù)后外科并發(fā)癥的發(fā)生。但由于對術(shù)后外科并發(fā)癥的分級方法不盡相同，導(dǎo)致對腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥影響因素的研究存在一定的差異。本研究采用回顧性分析，通過應(yīng)用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[7]探討281例腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的發(fā)生情況及相關(guān)危險因素。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組281例，男227例，女54例。年齡(62.2±10.7)歲。BMI 22.1±2.7。腫瘤位于胃上部153例，中部128例。腫瘤大小≥50 mm 146例，<50 mm 135例。血紅蛋白(123±24)g/L；白蛋白(38.3±5.1)g/L。術(shù)前合并癥80例，其中1～2種合并癥59例，2種以上合并癥21例。有腹腔手術(shù)史42例。

我科對胃上部癌常規(guī)實施全胃切除術(shù)，以減少術(shù)后食管反流，提高生活質(zhì)量[8]，病例選擇標準：①術(shù)前胃鏡證實為胃中上部腺癌；②術(shù)前檢查無腫瘤直接侵犯胰周圍臟器；③未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；④術(shù)中施行根治性全胃切除和規(guī)范的胃周淋巴結(jié)清掃；⑤術(shù)后病理學(xué)診斷為R0切除。剔除標準：①T4b期腫瘤、術(shù)中見腫瘤腹腔播散或遠處轉(zhuǎn)移；②腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；③病理學(xué)診斷資料不全者。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，分腿仰臥位。術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡者站于患者兩腿之間。采用五孔法。氣腹建立后，維持腹內(nèi)壓12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。根據(jù)日本第14版《胃癌處理規(guī)約》進行全胃切除術(shù)聯(lián)合胃周淋巴結(jié)清掃，其中進展期患者常規(guī)行D2淋巴結(jié)清掃，早期、術(shù)前存在手術(shù)高風險指征的胃癌患者行D1+淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]。消化道重建方式采用食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.3 變量和定義

術(shù)后外科并發(fā)癥主要指術(shù)后出現(xiàn)的外科系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，主要包括術(shù)后出血、吻合口漏、術(shù)后梗阻及腹腔感染等[10](術(shù)后出血：術(shù)后出現(xiàn)1 d內(nèi)血紅蛋白下降超過10 g/L,并具有嘔血、黑便、腹腔引流管或胃管引出血性液體等表現(xiàn)中的任何一項或多項；吻合口漏：腹腔內(nèi)容物通過引流管或手術(shù)部位流出，或者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)[10]；術(shù)后梗阻：影像資料顯示機械梗阻部位及氣液平面)。并發(fā)癥分級根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[7]。Ⅰ級：任何偏離正常的術(shù)后恢復(fù)過程，沒有生命危險，不需要藥物、介入治療，但允許對癥處理，如解熱、鎮(zhèn)痛、止吐、利尿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、物理治療；Ⅱ級：需要藥物治療，包括輸血和全腸外營養(yǎng)；Ⅲ級：需要手術(shù)、內(nèi)鏡、影像學(xué)介入治療，并根據(jù)是否需要全身麻醉分為Ⅲa級(不需要)和Ⅲb級(需要)；Ⅳ級：威脅生命的并發(fā)癥需要ICU管理，并根據(jù)單個或多個器官衰竭分為Ⅳa級(單個)和Ⅳb(多個)級；Ⅴ級：并發(fā)癥死亡。當并發(fā)癥不止一個時，以最嚴重的并發(fā)癥分級。嚴重并發(fā)癥指分級≥Ⅲa級。

Charlson合并癥指數(shù)[11]是一項對基礎(chǔ)疾病的積分性評分系統(tǒng)，評分為1的疾病包括腦血管疾病、慢性肺部疾病、心肌梗死、周圍血管疾病、糖尿病等疾病；評分為2的疾病包括中重度腎病、糖尿病伴器官損害、腫瘤、白血病等疾??；評分為3的疾病有中重度肝臟疾??；評分為6的疾病包括艾滋病、轉(zhuǎn)移性腫瘤。

本研究收集術(shù)后外科并發(fā)癥潛在相關(guān)危險因素的數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、BMI、腹部手術(shù)史、Charlson合并癥指數(shù)[11]、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、N分期、腫瘤分期、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、D1+/D2清掃、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時期(以40例為腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線)[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及病理分期情況

手術(shù)時間(182.8±48.7)min，術(shù)中出血量中位數(shù)70.0ml(25～2520ml)。D1+淋巴結(jié)清掃56例，D2淋巴結(jié)清掃225例,淋巴結(jié)清掃數(shù)(29.4±14.7)枚。根據(jù)2010年第7版UICC分期標準進行TNM分期[13]，Ⅰ期 66例，Ⅱ期 99例，Ⅲ期116例。

2.2 術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后總并發(fā)癥(外科和內(nèi)科并發(fā)癥)發(fā)生率15.7%(44/281)，其中術(shù)后外科并發(fā)癥29例，發(fā)生率10.3%(29/281)。Clavien-Dindo分級情況見表1。感染和吻合口有關(guān)并發(fā)癥是最常見的外科并發(fā)癥，嚴重外科并發(fā)癥9例，發(fā)生率為3.2%，其中術(shù)后出血3例(1.1%)是最常見的嚴重外科并發(fā)癥。3例(1.1%)進行了二次手術(shù)治療，包括1例吻合口漏、1例粘連性腸梗阻、1例脾梗死。術(shù)后30d內(nèi)死亡1例(0.4%)，為脾梗死。

表1 術(shù)后外科并發(fā)癥Clavien-Dindo分級

2.3 術(shù)后外科并發(fā)癥影響因素的單因素分析

單因素分析顯示7個因素有統(tǒng)計學(xué)差異，分別為年齡、BMI、腫瘤分化、腫瘤大小、浸潤深度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量，見表2。

表2 并發(fā)癥影響因素的單因素分析

2.4 術(shù)后外科并發(fā)癥影響因素的多因素分析

對有統(tǒng)計學(xué)差異的7個變量進行多因素分析，結(jié)果顯示年齡(OR=2.671，P=0.024)、BMI (OR=4.970，P=0.006) 、腫瘤大小(OR=3.311，P=0.038)、浸潤深度(OR=4.472，P=0.034)和術(shù)中出血量(OR=3.835，P=0.006)是外科并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，見表3。

表3 術(shù)后外科并發(fā)癥的多因素分析

2.5 多因素模型預(yù)測術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的受試者工作特征(reciever operating characteristic,ROC)曲線驗證

多因素模型[Logit(P)=-7.687-0.983×年齡(≥65歲)-1.603×BMI(≥25)-1.498×浸潤深度(≥T3)-1.197×腫瘤大小(≥50 mm)-1.344×術(shù)中出血量(≥100 ml)]預(yù)測術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的ROC曲線下面積為0.784(0.695～0.873)，見圖 1。

圖1 多因素模型預(yù)測術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的ROC曲線

3 討論

一些前瞻性的隨機臨床試驗結(jié)果已經(jīng)證實腹腔鏡技術(shù)在治療早期遠端胃癌的重要價值[1，3]。隨著腹腔鏡胃癌根治手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累以及外科器械的進步，腹腔鏡技術(shù)在中上部胃癌和進展期胃癌中的應(yīng)用也越來越廣泛。腹腔鏡胃癌全胃切除術(shù)能夠達到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當?shù)母涡猿潭群土馨徒Y(jié)清掃范圍，其在技術(shù)上的可行性已經(jīng)得到證實[14，15]。由于胃周血供豐富、 解剖層次復(fù)雜、 脾門淋巴結(jié)清掃及消化道重建困難，因此，腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)技術(shù)難度較大，如何有效地提高腹腔鏡手術(shù)的安全性， 一直是國內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注的熱點問題。外科并發(fā)癥的發(fā)生率是常用于衡量手術(shù)安全性的指標，但由于不同研究外科并發(fā)癥的定義和分級標準不盡相同，不同學(xué)者報道的外科并發(fā)癥發(fā)生率存在一定差異。有學(xué)者提出采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)來規(guī)范并發(fā)癥的定義和分級[7]。該系統(tǒng)已成為目前評估并發(fā)癥的嚴重程度和衡量手術(shù)安全性較為客觀、可靠的工具[16]。因此，本研究采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)分析腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的發(fā)生情況。腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥和嚴重外科并發(fā)癥的發(fā)生率分別為7.0%～28.9%和2.4%～10.8%[4～6，17]。本研究術(shù)后外科并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.3%(29/281)、3.2%(9/281)。韓國的一項大樣本回顧性分析顯示，胃癌術(shù)后外科并發(fā)癥主要為：腸梗阻、腹腔出血、十二指腸殘端漏、吻合口漏、腹腔感染等[18]。本研究中術(shù)后外科并發(fā)癥以吻合口相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后感染為主。

影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素報道不一。Lin等[4]報道年齡、術(shù)前合并癥和手術(shù)時間是影響腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。Jiang等[19]研究顯示高BMI和術(shù)者經(jīng)驗不足會使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高。Kawamura等[20]認為ASA分級、術(shù)前化療和術(shù)中出血量等因素是術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥的重要因素。然而關(guān)于影響腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素鮮有報道。本研究多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素包括年齡(β=0.983)、BMI(β=1.603)、腫瘤大小(β=1.197)、浸潤深度(β=1.498)和術(shù)中出血量(β=1.344)。應(yīng)用ROC曲線分析logistic回歸模型預(yù)測術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的概率，以預(yù)測概率0.5為判別分界點，判對率為78.4%(ROC曲線下面積達到0.784)。中國胃腸外科研究組(CLASS)的研究表明腹腔鏡手術(shù)對于老年(年齡>65歲)進展期胃癌患者是安全可行的[21]，老年胃癌患者不應(yīng)該作為腹腔鏡手術(shù)的禁忌[22]，但是老年患者身體重要臟器的生理功能及代償儲備功能都有所下降，且常伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，耐受手術(shù)和麻醉的能力差，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥甚至術(shù)后死亡[23]，尤其是同時存在其他危險因素時，因此，對于這一特殊人群仍需高度重視。另外，BMI對腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的發(fā)生具有重要影響。BMI通過對手術(shù)時間、術(shù)中出血量的影響直接或間接影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[24]。我們認為肥胖患者對腹腔鏡手術(shù)視野和手術(shù)操作可造成一定影響，增加淋巴結(jié)清掃難度和手術(shù)時間，手術(shù)時間延長能間接增加術(shù)后輕微并發(fā)癥的發(fā)生[25]。當腫瘤較大、浸潤程度較深時，手術(shù)難度加大，手術(shù)時間延長，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷增加，可導(dǎo)致術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的增加。此外，由于術(shù)中出血需要額外的結(jié)扎、壓迫止血，嚴重出血甚至導(dǎo)致血容量下降，這些均可導(dǎo)致組織供氧不足，增加感染風險[26，27]。

總之，對于存在術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，如年齡≥65歲、BMI≥25、腫瘤大小≥50 mm、浸潤深度達固有肌層以上和術(shù)中出血量≥100 ml的患者，應(yīng)加強圍術(shù)期干預(yù)措施，以提高手術(shù)安全性。由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，更可靠的結(jié)果有賴于多中心大樣本的前瞻性試驗的驗證。

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(修回日期：2016-12-11)

(責任編輯：李賀瓊)

Risk Factors Analysis and Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications After Laparoscopic Total Gastrectomy for Gastric Cancer

ChenQiuxian,CaiLisheng,FangShunyong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhangzhouAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

CaiLisheng,E-mail:cailisheng@medmail.com.cn

Objective To investigate risk factors and Clavien-Dindo classification of surgical complications after laparoscopic total gastrectomy (LTG). Methods Clinical data of 281 patients who underwent LTG for middle or upper gastric cancer in our hospital from January 2008 to December 2015 were collected. The surgical complications after LAG were analyzed according to the Clavien-Dindo classification, and risk factors of the postoperative surgical complications were evaluated by using the logistic regression model. Results Of the 281 patients, 29 (10.3%) had postoperative surgical complications, and 9 (3.2%) developed major surgical complications. According to the Clavien-Dindo classification of postoperative surgical complications, 3 patients (1.1%) were detected in grade Ⅰ, 17 (6.0%) in grade Ⅱ, 4 (1.4%) in grade Ⅲa, 2 (0.7%) in grade Ⅲb, 2 (0.7%) in grade Ⅳ and 1 (0.4%) in grade Ⅴ. The univariable analysis showed that age, BMI, operative time, intraoperative blood loss, tumor size, tumor grade and depth of tumor invasion were associated with an increased risk of surgical complications after LTG. A multivariate analysis showed that age (OR=2.671, 95%CI: 1.138-6.269,P=0.024), BMI (OR=4.970, 95%CI: 1.597-15.465,P=0.006), tumor size (OR=3.311, 95%CI: 1.068-10.260,P=0.038), depth of tumor invasion (OR=4.472, 95%CI: 1.120-17.862,P=0.034) and intraoperative blood loss (OR=3.835, 95%CI: 1.481-9.928,P=0.006) were identified as independent risk factors for postoperative surgical complications. The area under the ROC curve was 0.784 (0.695-0.873) for the logistic regression model for postoperative surgical complications. Conclusions Surgical complications after LTG are mainly in grade Ⅱ of Clavien-Dindo classification. Age ≥65 years, BMI ≥25, tumor size ≥50 mm, depth of tumor invasion ≥T3and intraoperative blood loss ≥100 ml are independent risk factors for postoperative surgical complications.

Gastric neoplasm; Laparoscopy; Total gastrectomy; Surgical complication; Risk factor

福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題(項目編號：2014-CXB-29)

A

1009-6604(2017)02-0120-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.007

2016-06-27)

**通訊作者，E-mail：cailisheng@medmail.com.cn