氣管球囊擴張后氣管切開搶救頸段氣管狹窄致患者窒息的臨床分析

趙 胤，喬連銘，潘振祥,郭海仙,文連姬(.吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，.介入科，.麻醉科，吉林 長春 004)

氣管球囊擴張后氣管切開搶救頸段氣管狹窄致患者窒息的臨床分析

趙 胤1，喬連銘2，潘振祥3,郭海仙1,文連姬1
(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，2.介入科，3.麻醉科，吉林 長春 130041)

窒息；氣囊擴張術(shù)；氣管切開術(shù)；頸段氣管狹窄

近年來，頸段氣管狹窄的發(fā)生率在臨床有增多趨勢。頸段氣管狹窄可引起不同程度的呼吸困難，嚴重者可導(dǎo)致窒息死亡。若患者出現(xiàn)急性喉梗阻，由于頸段氣管狹窄而不能行氣管插管，則低位氣管切開是目前搶救患者的唯一有效措施，但此類患者呼吸困難較重，局部麻醉下行氣管切開術(shù)的風險較大，極易在手術(shù)中發(fā)生窒息，甚至死亡。本研究采用球囊擴張術(shù)聯(lián)合全麻插管后氣管切開術(shù)搶救3例頸段氣管狹窄致Ⅲ～Ⅳ度喉阻塞患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年11月—2014年1月本院收治了3例頸段氣管狹窄、Ⅲ～Ⅳ度喉阻塞患者，其中男2例，女1例，年齡35～56歲?；颊呔腥椴骞苄g(shù)后持續(xù)插管(3～5天)史，并于術(shù)后1～2個月出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，期間患者接受胸部CT檢查排除肺部疾病所致呼吸困難。對病例1和病例2術(shù)前行頸胸段氣管三維CT檢查，顯示頸段約第1～2胸椎水平氣管壁軟組織影(約聲門下3～4 cm)，氣管壁呈局限性增厚(最厚達10 mm)，氣道狹窄(最窄處約3 mm，圖1)；病例3由于呼吸困難嚴重未能接受頸胸段氣管三維CT檢查，入院時經(jīng)皮血氧飽和度為37%，肺部CT(當?shù)蒯t(yī)院檢查)顯示頸段氣管狹窄，故收入ICU，立即給予呼吸機輔助通氣，經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%左右，會診后立即氣管切開。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者的喉部CT或頸胸段氣管三維CT結(jié)果，對氣管狹窄的程度及長度進行評估，并對患者進行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，維持其經(jīng)皮血氧飽和度為90%左右。在靜脈復(fù)合麻醉、高頻通氣呼吸機支持下，X線介入引導(dǎo)將球囊擴張管置于氣管狹窄段，根據(jù)氣管狹窄部位直徑選用合適規(guī)格的擴張球囊(多為12號球)，壓力泵加壓逐漸擴張，持續(xù)10 s左右，使狹窄部基本達正常直徑大??；酌情反復(fù)擴張2～3次后撤出球囊(圖2)，迅速插入5號半氣管插管，其中1例狹窄嚴重者插入較困難，更換為5號氣管插管插入；然后行低位氣管切開術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，術(shù)中患者安全平穩(wěn)，術(shù)野暴露清晰。術(shù)后3例患者氣管套管通暢，呼吸平穩(wěn)，術(shù)后1周電子喉鏡檢查結(jié)果顯示聲門下約3.0～4.0 cm見氣管內(nèi)環(huán)狀狹窄，黏膜腫脹，其中最窄處約0.3 cm，氣管套管下端氣管黏膜光滑，病例1和病例2術(shù)后分別于1、3、6和9個月復(fù)查電子喉鏡，氣管狹窄處未見明顯變化，氣管套管下端氣管黏膜光滑，未見瘢痕形成(圖3)。病例3于氣切術(shù)后6個月復(fù)查時見狹窄處較前變寬，再次行氣管球囊擴張術(shù)2次，于氣管切開術(shù)后9個月復(fù)查見聲門下約3.5 cm處環(huán)形狹窄，最窄處約0.8 cm(圖4)，白天可堵管呼吸。

3 討論

頸段氣管狹窄屬于喉氣管狹窄范疇,其臨床常見原因為外傷、慢性炎癥性疾病、膠原血管性疾病、腫瘤性疾病等；此外，周圍組織壓迫引起氣管軟骨的破環(huán)也是氣管狹窄的病因[1]。本文報道的病例均于氣管插管帶管3～5天、拔管后1～2個月逐漸出現(xiàn)吸氣性呼吸困難；CT或氣管三維CT均顯示聲門下3.0～4.0 cm狹窄。結(jié)合其發(fā)生的時間與部位，考慮為氣管內(nèi)插管所致，與國外報道氣管狹窄最常見的原因是氣管插管導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷一致[2-3]。有學(xué)者[4]認為由于狹窄的位置多為氣囊所在水平，故氣管狹窄可能是由于氣囊充氣壓力過大、壓迫管壁過緊或時間過長所致。Rumbak等[4]報道，高壓力氣囊或過大低壓氣囊對氣管黏膜有直接損壞的作用，當氣囊壓力超過30 mmHg后，壓迫部位的氣管黏膜血流量急劇下降，而當壓力超過50 mmHg后，氣管黏膜的血流可完全中斷，特別是患者血壓不穩(wěn)定時損傷更大。本研究的3例患者，術(shù)后氣管插管時間3～5天，插管時間不長，且使用高容低壓氣囊，氣囊充氣壓力為20～30 mmHg，不存在壓力過大問題。故本組3例患者發(fā)生氣管狹窄可能與術(shù)后患者未充分鎮(zhèn)靜、頭頸部扭動、經(jīng)常吞咽氣囊摩擦周圍氣管壁有關(guān)；此外，1例女性患者胸部切口瘢痕較大，可能同時與患者的瘢痕體質(zhì)有關(guān)。因此，患者在帶管期間應(yīng)注意氣囊的管理：①氣囊的壓力不應(yīng)超過30 mmHg[5]，保持高容低壓力。目前可應(yīng)用氣囊壓力測試器來監(jiān)測壓力大小，最適宜的壓力為既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓。②高容低壓套囊無需間斷放氣，但應(yīng)用其他套囊應(yīng)間斷放氣，以便氣管管壁黏膜恢復(fù)血運。③患者帶管期間應(yīng)注意鎮(zhèn)靜深度，防止患者躁動導(dǎo)致氣囊對氣管管壁的損傷。

圖1 頸胸段氣管三維CT 圖2 氣管球囊擴張術(shù)擴張時顯示氣管狹窄處撐開 圖3 術(shù)后1個月復(fù)查電子喉鏡見聲門下約3.5 cm處可見瘢痕環(huán)形狹窄，最窄處約0.3 cm 圖4 術(shù)后9個月復(fù)查電子喉鏡見聲門下約3.5 cm處可見環(huán)形狹窄處約0.8 cm (該患者接受2次氣管球囊擴張術(shù))

氣管高壓球囊擴張術(shù)是介入治療氣管狹窄的方法之一，與氣管支架置入術(shù)比較，具有安全、創(chuàng)傷小、重復(fù)度高等優(yōu)勢[6]。適用于氣道瘢痕性狹窄，但需注意避免氣壓過大，造成氣道撕裂傷，嚴重者可導(dǎo)致氣管食管瘺，并且在活動性肉芽腫期間不宜進行高壓球囊擴張，應(yīng)待瘢痕形成后再進行球囊擴張[7]。對于頸段氣管狹窄引起的呼吸困難，由于氣管插管困難，多采用局部麻醉下低位氣管切開術(shù)，術(shù)中由于患者躁動、切開位置低，易發(fā)生窒息死亡，危險性大，故先采用氣管球囊擴張狹窄氣管段，使瘢痕纖維組織斷裂，狹窄處直徑變寬、張力增加，再行全麻下氣管插管，此時至少可插入5號氣管插管，之后再行氣管切開術(shù)，術(shù)中患者平穩(wěn)、術(shù)野暴露清晰，避免了窒息的發(fā)生。但需注意，若患者為極度呼吸困難并且無創(chuàng)通氣不能改善者，此種方法慎用。

本組術(shù)后隨訪1例患者于術(shù)后6個月復(fù)查時見狹窄處較前增寬，故再次行2次氣管球囊擴張術(shù)，該患者9個月復(fù)查時顯示聲門下約3.5 cm處環(huán)形狹窄，最窄處約0.8 cm，較前明顯增寬，但僅1例患者尚不能表明氣管球囊擴張術(shù)可以治療良性氣管狹窄，未來仍需進一步觀察研究。

總之，氣管球囊擴張術(shù)聯(lián)合全麻插管后再行氣管切開術(shù)為搶救頸段氣管狹窄引起的窒息提供了安全保障。

[1] 秦永.后天性喉氣管狹窄的診斷與治療(Ⅰ診斷與術(shù)前評估).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(4)：315-318.

[2] Zietek E, Matyja G, Kawczyński M. Stenosis of the larynx and trachea: Diagnostics and treatment. Otolaryngol Pol, 2001,55 (5):515-520.

[3] Nonraei SA, Singh A, Patel A, et al. Early endoscopic treatment of acute inflammatory airway lesions improves the outcome of postinmbation airway stenesia. Laryngoscope, 2006,116(8):1417-1421.

[4] Rumbak MJ, Walsh FW, Anderson WM, et al. Significant tracheal obstruction causing failure to wean in patients requiring prolonged mechanical venmation: A forgotten complication of long-term mechanical ventilation. Chest, 1999,115(4):1092-1095.

[5] 郭國華，宋彬，肖建宏.氣管插管后并發(fā)主氣道狹窄1例臨床分析.臨床肺科雜志,2013,18(10)：1930-1932.

[6] 魏寧，徐浩，祖茂衡.氣管支架置入術(shù)治療氣管惡性狹窄的并發(fā)癥分析.中國介入影像與治療學(xué),2012,9(3)：167-171.

[7] 金發(fā)光.我國良性氣道狹窄介入治療存在的問題及警告.醫(yī)學(xué)爭鳴,2012，3(6)：23-25.

Clinical analysis of tracheotomy after tracheal balloon dilatation in treatment of tracheal stenosis

Asphyxia; Balloon dilatation; Tracheotomy; Tracheal stenosis

趙胤(1977—)，女，黑龍江佳木斯人，博士，主治醫(yī)師。

E-mail： zhaoyin326@163.com

2016-09-05

2016-10-28

10.13929/j.1672-8475.201609008

R649.2; R814.4

B

1672-8475(2017)02-0124-03