Application of lower abdominal aorta balloon occlusion without fluoroscopy in caesarean section for pernicious placenta previa

Application of lower abdominal aorta balloon occlusion without fluoroscopy in caesarean section for pernicious placenta previa

Objective To explore the value of lower abdominal aorta balloon occlusion without X-ray guidance during cesarean section for pernicious placenta previa (PPP). Methods The preoperative diagnosis of PPP and not to accept X-ray irradiation of 14 cases and massive hemorrhage during operation of 1 case accepted anatomic landmarks and manual positioning balloon implantating in the lower abdominal aorta occlusion assisted operation. Results Lower abdominal aorta balloon occlusion of 15 cases were successful； 14 cases balloon implantation beforehand, the amount of bleeding was 200—900 ml (mean [670+247]ml). Only 1 case of anemia with hemorrhage before operation were performed blood transfusion after operation； 7 cases accepted uterine artery embolization(UAE). All patients had no hysterectomy. One case of intraoperative massive hemorrhage accepted emergency balloon occlusion, and were completed subtotal hysterectomy successfully. No complications occured during the follow-up period. Conclusion No X-ray to guide the implementation of balloon implantation of the abdominal aorta has certain value for successful implementation of the operation.

Placenta accreta; Cesarean section; Aorta, abdominal; Balloon occlusion; No fluoroscopy

近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率的增加[1]，胎盤異常附著(前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤)的發(fā)生也隨之增加，產(chǎn)中、產(chǎn)后出血事件多見[2]。致命性大出血嚴重威脅孕婦生命安全，術(shù)中出血洶涌、術(shù)野不清給手術(shù)操作帶來極大難度。術(shù)中采用球囊阻斷術(shù)控制出血[3]，可使術(shù)野清楚、減少出血、降低子宮切除率[4]，但該技術(shù)需在DSA監(jiān)視下實施，有一定輻射，部分孕婦不接受。我院對14例術(shù)前診斷為兇險型前置胎盤(pemicious placenta previa， PPP)的孕婦和1例術(shù)前未診斷胎盤植入但剖宮產(chǎn)術(shù)中見胎盤穿透漿膜浸潤膀胱發(fā)生大出血的孕婦，采用解剖標志和手法定位實施腹主動脈低位阻斷術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月—2016年6月14例術(shù)前診斷為兇險型PPP的孕婦和1例術(shù)前未診斷胎盤植入者但剖宮產(chǎn)術(shù)中見胎盤穿透漿膜浸潤膀胱發(fā)生大出血的孕婦，年齡24～42歲，平均(32.3±5.1)歲,孕34+2～39+2周，平均(36.75±2.71)周。剖宮產(chǎn)史14例、人工流產(chǎn)史1例；術(shù)前接受超聲檢查15例、MR檢查3例。15例患者均診斷為中央型前置胎盤，其中伴胎盤植入7例，可疑植入7例，無穿透性胎盤病例。術(shù)前陰道出血13例，出血時間2 h～4天,平均(4.6±3.9)h，出血量<100 ml 12例，600 ml 1例(該例出血前已貧血，血紅蛋白80 g/L)，術(shù)前未出血2例。1例未預置球囊、術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿透性胎盤與膀胱粘連發(fā)生大出血而緊急置入球囊阻斷，余14例剖宮產(chǎn)前均置入球囊并且均不愿意接受DSA定位。術(shù)前患者和(或)委托代理人均簽署診療知情同意書。

1.2腹主動脈低位阻斷球囊置入術(shù) 14例術(shù)前置入球囊者：最初用超聲定位直接在麻醉科手術(shù)室里植入，因體厚大和經(jīng)驗不足未達目的，以后移到DSA室植入；利用解剖標志定位L3中心橫斷面并作標記，股動脈穿刺點一般選右側(cè)，如右側(cè)搏動不明顯則選左側(cè)，預測量L3中心至股動脈穿刺點距離;消毒鋪巾后以1%利多卡因5 ml局部麻醉，采用改良Seldinger穿刺置管法先置入6F動脈鞘預擴張穿刺道、再依據(jù)擬用球囊大小置換相配套的8F或9F動脈鞘;經(jīng)鞘注入肝素鈉300 U(20 U/ml),在球囊導管內(nèi)插入超滑導絲后一同插入動脈鞘，使導絲超出球囊導管約15 cm，繼續(xù)邊旋轉(zhuǎn)導絲邊前進一同送入使球囊中心到達L3中心水平后退出導絲、固定導管，插入過程需無任何阻力，如遇阻力則退出重新再進，如還有阻力則應與孕婦和家屬溝通后使用X線引導避免異位。另1例剖宮產(chǎn)后術(shù)中大出血者急救置入方法與上相同。

1.3 剖宮產(chǎn)術(shù)與臨時血流阻斷 14例術(shù)前置入球囊者：麻醉醫(yī)師依據(jù)預案及術(shù)前病情變化采用硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全麻，橈動脈穿刺監(jiān)測血壓和氧飽和度；放置導尿管；無創(chuàng)監(jiān)測足趾氧飽和度；常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中觀察子宮形態(tài)，盡量避開胎盤位置及擴張的血管，橫行切開子宮，觀察羊水及胎位，立即娩出胎兒。阻斷臍帶血后即刻往球囊(Bard公司)內(nèi)注入生理鹽水[球囊20 mm×4 cm，注入10.0～14.0 ml生理鹽水；球囊18 mm×4 cm，注入9.0～12.0 ml生理鹽水]；已體外模擬不同充盈程度下球囊通過與腹主和髂總動脈相似直徑注射器筒的粗略測試(圖1)],使球囊處于半充盈狀態(tài)、極柔軟易變形時，輕輕回撤退出(求證原放置位置是否正確合適)，如遇阻力停止并測量退出距離是否為3.0～5.0 cm(類似圖1狀態(tài))，如符合則抽癟球囊再插入相同距離回原位并固定,如不符則經(jīng)綜合分析后作相應調(diào)整；充盈球囊至一個大氣壓，此時股動脈搏動消失和足趾氧飽和度降為0，徒手剝離胎盤，剝離面毛糙有出血時連續(xù)縫合胎盤粘連處、宮腔填塞干紗布條，創(chuàng)面大有彌漫性滲血時加用大球囊導尿管(20Fr/120 ml)充盈壓迫止血；放置腹腔引流管，腹主動脈每次阻斷10～15 min解除阻斷約1 min，如解除阻斷時經(jīng)上述處理仍有出血則快速連續(xù)縫合子宮及腹腔后轉(zhuǎn)送入導管室，在DSA下行子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization， UAE);如無明顯出血則拔出球囊導管和導管鞘，對穿刺點按壓止血后以8字繃帶包壓，送返病房。1例先行剖宮產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤大面積植入穿透漿膜并粘連膀胱繼發(fā)大出血者因血流動力學不穩(wěn)定無法繼續(xù)手術(shù)，輸注懸浮紅細胞9 U及冰凍血漿600 ml時行腹主動脈阻斷后行次全子宮切除術(shù)，術(shù)后疑有輸尿管損傷，給予置入雙側(cè)輸尿管導管支架尿液流出正常后，繼續(xù)輸注懸浮紅細胞及冰凍血漿等。宮腔內(nèi)紗布條及大球囊導尿管于48 h內(nèi)取出。

術(shù)后隨訪3個月，觀察術(shù)后恢復和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組所有患者腹主動脈低位阻斷術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)全部成功，無死亡病例。14例術(shù)前置入球囊者，術(shù)中出血量200～900 ml，平均(670±247)ml；10例胎盤植入≥50 cm2，4例≤49 cm2；胎盤穿透3例；需輸血者1例；加行UAE 7例，X線下觀察其預置球囊位置與之前預測基本一致(圖2)。無子宮切除病例。手術(shù)結(jié)束后1例患者在退出的導管鞘里推出一條約1.0 cm×0.6 cm的血栓。全部分娩胎兒健康；患者的切口均Ⅰ期愈合。2例輸血者分別于術(shù)后第8、10天出院，其余患者于術(shù)后3～5天出院，隨訪期患者無并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 體外模擬測試 以20 ml注射器筒(內(nèi)徑20 mm)模擬腹主A(白箭)，5 ml注射器筒(內(nèi)徑12 mm)模擬髂總動脈(黑箭)，中間為直徑20 mm球囊(箭頭) 圖2 UAE示球囊中心位于L3水平(箭)，球囊放置位置正確

3 討論

研究[5]報道，PPP合并胎盤植入的孕婦中，約90%術(shù)中出血量超過3 000 ml，10%超過10 000 ml，嚴重威脅孕婦生命安全。球囊阻斷術(shù)控制出血在各類手術(shù)中的應用已較多見[3,6-8]。依據(jù)阻斷水平球囊阻斷術(shù)在產(chǎn)科應用可分為髂內(nèi)動脈阻斷[9]、髂總動脈阻斷[10]和腹主動脈阻斷[3-4,11]。盡管有報道[10]認為血流阻斷術(shù)在胎盤異常剖宮產(chǎn)術(shù)中患者并不受益，但多數(shù)學者[3-4，9，11-12]認為其是有作用的，本研究也證實血流阻斷術(shù)可使術(shù)野清楚、減少出血，避免或減少子宮切除率。

2004年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會已明確：孕婦短時間接受X線照射(劑量<50m Gy)不會增加新生兒遠期并發(fā)癥和危險。臨床多數(shù)孕婦和家屬允許對胎兒進行少量、在安全范圍[4,11-12]內(nèi)的X線照射。但仍有部分孕婦和家屬過度擔心輻射危害，同時少量胎盤植入術(shù)前不能明確診斷，均導致X線引導下血流阻斷術(shù)不能順利地實施。為此，有學者[13-14]對無X線引導定位，利用解剖標志進行腹主動脈下段球囊置入術(shù)阻斷血流進行了探索，并取得較好的效果。本研究14例于剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動脈內(nèi)植入球囊，剖宮產(chǎn)術(shù)均成功，無切除子宮病例，術(shù)中出血量約200～900 ml，平均(670±247)ml，7例加做UAE治療，僅1例術(shù)前貧血伴出血者給予輸血治療,效果滿意；另1例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血緊急行腹主動脈阻斷后，順利完成了次全子宮切除術(shù)。

本組14例術(shù)前置入球囊的患者中，2例在麻醉科手術(shù)室里進行，其中1例因不能觸及右側(cè)股動脈搏動改為左側(cè)穿刺置入，此患者后續(xù)行UAE時證實右側(cè)股動脈正常，分析原因可能為體位改變，胎兒壓迫使其搏動不能觸及。研究[15-16]報道，偶見孕婦股動脈斑塊、狹窄，腹主動脈狹窄、變脆，故余12例患者均移至介入導管室進行腹主動脈球囊置入術(shù)，以確保安全，后再轉(zhuǎn)入麻醉科手術(shù)室行剖宮產(chǎn)。

研究[10-11]報道，球囊阻斷術(shù)后可出現(xiàn)下肢動脈血栓、神經(jīng)缺血損傷等并發(fā)癥，因此為減少并發(fā)癥發(fā)生，需注意球囊放置的位置、阻斷血流的時間、以及是否抗凝。為保證無X線引導、定位球囊置入術(shù)的準確實施，除需利用前述的解剖標志和手法外，還需參考正常人群的股動脈穿刺點至腎動脈開口之間的正常參考值[16]進行綜合判斷；術(shù)中還需觀察導尿管的尿液是否持續(xù)流出，如尿量減少，在排除其他因素后應考慮到球囊放置影響腎動脈的可能。血流阻斷時間各家報道有所不一，但均認為30 min內(nèi)是安全的[4]，阻斷時間超過30 min,需要解除阻斷并恢復供血1 min。本組采用阻斷10～15 min后恢復供血1 min的方式。充盈球囊時本研究參考Paull等[3]報道的使用一個大氣壓，均達目的。關(guān)于抗凝藥物的注入劑量鮮見報道，本研究置入球囊后經(jīng)導管鞘注入肝素鈉約300 U(15 ml生理鹽水),無并發(fā)癥發(fā)生，但術(shù)畢其中1例在退出導管鞘里發(fā)現(xiàn)血栓，應引起重視。

本研究采用無X線引導定位，以解剖標志和手法定位完成的腹主動脈低位阻斷術(shù)病例數(shù)較少，尚需繼續(xù)擴大研究樣本量；此外，本方法尚存局限性和風險，需有豐富導管導絲操作經(jīng)驗的醫(yī)師才能嘗試并積累經(jīng)驗、克服不足、減少風險。正常情況下應說服孕婦和家屬接受在DSA下植入球囊以確保安全。

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汪永平(1965—)，男，云南大理人，學士，副主任醫(yī)師。研究方向：影像診斷和放射介入。E-mail: 1109946683@qq.com

汪永平，云南省第三人民醫(yī)院放射科，650011。E-mail: 1109946683@qq.com

2016-07-27

2016-10-15

WANGYongping1*,LIJuan2,LIUCan1,YIWei1,BAIQing2,FEILihu1,WENYongjian1,XINGXiaofang2

(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofObstetrics,theThirdPeople'sHospitalHospitalofYunnan,Kunming650011,China)

不透視腹主動脈低位阻斷在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用

汪永平1*，李 娟2，劉 燦1，易 煒1，柏 青2，費利虎1，溫勇堅1，邢曉芳2

(1.云南省第三人民醫(yī)院放射科,2.產(chǎn)科，云南 昆明 650011)

目的 探索無X線引導定位球囊置入腹主動脈低位阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤(PPP)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應用價值。方法 對術(shù)前診斷為PPP、不愿X射線照射的14例孕婦及1例術(shù)中發(fā)生大出血的孕婦，利用解剖標志和手法定位將球囊置入腹主動脈行低位阻斷術(shù)。結(jié)果 15例腹主動脈低位阻斷術(shù)均成功，14例術(shù)前置入球囊者,術(shù)中出血量為200～900 ml，平均(670±247)ml，術(shù)后僅1例因術(shù)前貧血伴出血者接受輸血，7例行子宮動脈栓塞術(shù)；均未切除子宮；另1例術(shù)中大出血后緊急搶救置入球囊者順利完成次全子宮切除術(shù)。全部病例均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 無X線引導定位實施球囊置入行腹主動脈低位阻斷對手術(shù)的順利實施有一定價值。

胎盤，侵入性；剖宮產(chǎn)術(shù)；主動脈，腹;氣囊阻塞;無透視

R719.8; R714.45

A

1672-8475(2017)01-0018-04

10.13929/j.1672-8475.201607053