Feasibility of dorsal scapular nerve block with ultrasound guidance

Feasibility of dorsal scapular nerve block with ultrasound guidance

Objective To evaluate the feasibility of dorsal scapular nerve (DSN) block on the surface of posterior tubercle of the fifth cervical vertebra (PTFCV) under ultrasound guidance. Methods Ultrasonography was performed on 20 patients with interscapular pain to assess the PTFCV and DSN. The vertical distance between PTFCV and the skin was measured. DSN block on the surface of PTFCV was guided by ultrasound. The procedure duration, intraoperative and postoperative complications were recorded. The effect was evaluated by pain relief rate. Results The PTFCVs of all cases were clearly visible， and the vertical mean distance from the skin surface to PTFCV was (1.09±0.22)cm. The DSNs of 8 cases (8/20, 40.00%) could be seen with ultrasound guidance. DSN block was performed successfully in all 20 cases (20/20, 100%) under ultrasound guidance. The mean procedure duration was (9.05±0.41)min. The postoperative pain relief rate was (70.92±17.15)%. No obvious intraoperative and postoperative complication occurred. Conclusion Blocked DSN on the surface of PTFCV is proved feasible because of the advantages of timesaving， safety and effectivity.

Dorsal scapular nerve; Nerve block; Ultrasonography; Posterior tubercle of the fifth cervical vertebra

肩胛間區(qū)疼痛臨床常見(jiàn)，肩胛背神經(jīng)(dorsal scapular nerve， DSN)病變是引起肩胛間區(qū)疼痛的主要原因[1]。DSN主要在椎前筋膜下由第5頸神經(jīng)根分出并穿過(guò)中斜角肌向后向下走行，發(fā)出神經(jīng)分支支配大小菱形肌[2-3]。有學(xué)者[4]嘗試通過(guò)體表標(biāo)志及神經(jīng)刺激器定位DSN并對(duì)其進(jìn)行阻滯，以治療肩胛間區(qū)疼痛，獲得滿意療效。但是這種復(fù)雜操作過(guò)度依賴于術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，且由于無(wú)法識(shí)別重要的神經(jīng)血管而存在危險(xiǎn)性。治療過(guò)程如可在影像學(xué)檢查引導(dǎo)下進(jìn)行，則更為安全、省時(shí)。雖然透視檢查能較好地顯示骨結(jié)構(gòu)，臨床常用X線透視作為引導(dǎo)手段[5]，但是其缺點(diǎn)仍然不可忽視[6]：①不能識(shí)別神經(jīng)、血管等重要組織；②存在電離輻射。高頻超聲具有良好的軟組織分辨力，頸椎橫突后結(jié)節(jié)非常表淺，DSN的起始點(diǎn)靠近第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)(posterior tubercle of the fifth cervical vertebra， PTFCV)，可采用高頻超聲觀察該區(qū)域。本研究探討高頻超聲引導(dǎo)下行DSN阻滯治療的可行性，以期為治療肩胛間區(qū)疼痛提供一種新的手段。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月—2016年3月于我院骨科門(mén)診就診的肩胛間區(qū)疼痛患者20例，其中男4例，女16例，年齡37～67歲，平均(52.1±9.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)為17.15～28.57 kg/m2，平均(21.97±3.63)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛；②年齡18～75歲；③擬接受超聲引導(dǎo)下DSN阻滯治療；④術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)為50～80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層或嚴(yán)重的肺、食管病變；②局部或全身感染和(或)椎間盤(pán)炎；③正接受抗凝治療或患有無(wú)法糾正的凝血功能障礙；④對(duì)類固醇或麻醉藥過(guò)敏；⑤糖尿??；⑥妊娠；⑦脊柱腫瘤或結(jié)核；⑧神經(jīng)功能缺損。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，超聲引導(dǎo)下DSN阻滯治療前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2儀器與方法 采用Philips iU22超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz。由2名具有5年以上肌骨超聲經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同進(jìn)行超聲引導(dǎo)下DSN阻滯。治療時(shí)囑患者取側(cè)臥位，健側(cè)向下，頭偏向健側(cè)，使肩部盡量外展，充分顯露胸鎖乳突肌。常規(guī)消毒患側(cè)發(fā)際至腋下之間區(qū)域，消毒超聲探頭。將探頭置于患側(cè)頸部、垂直于身體長(zhǎng)軸，觀察頸椎橫突。根據(jù)每段椎體的不同特點(diǎn)，識(shí)別并定位PTFCV：第7頸椎橫突前結(jié)節(jié)幾乎退化消失，而后結(jié)節(jié)高聳，較易識(shí)別；第6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)、后結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)為“駝峰征”；第5頸椎橫突類似第6頸椎，但第6頸椎的前結(jié)節(jié)更為突出[7-8]；可先定位第6或第7頸椎，以便準(zhǔn)確定位第5頸椎水平，再識(shí)別PTFCV。此外，90%的椎動(dòng)脈由第6頸椎橫突孔穿入[9-10]，可根據(jù)椎動(dòng)脈穿入橫突孔處先定位第6頸椎，再定位第5頸椎并識(shí)別PTFCV。如聯(lián)合上述兩種方法仍不能確定第5頸椎，可于患者頸部后正中線縱向掃查，觀察第2～7頸椎的棘突，由頭側(cè)至尾側(cè)定位第5頸椎后識(shí)別PTFCV。2名醫(yī)師其中1名定位并識(shí)別PTFCV，另1名在旁觀察整個(gè)定位過(guò)程，2名醫(yī)師根據(jù)患者聲像圖表現(xiàn)對(duì)PTFCV的定位達(dá)成一致則認(rèn)為成功識(shí)別PTFCV，否則認(rèn)為PTFCV未能識(shí)別。識(shí)別PTFCV后，定位聲像圖中第5頸神經(jīng)根，即橫突前、后結(jié)節(jié)之間的圓形或橢圓形低回聲。掃查第5頸神經(jīng)根，觀察于第5頸神經(jīng)根發(fā)出的DSN。如2名醫(yī)師意見(jiàn)統(tǒng)一則認(rèn)為成功識(shí)別DSN，如有分歧則認(rèn)為DSN未能識(shí)別。

由于PTFCV較位于中斜角肌內(nèi)的DSN更易于識(shí)別，且PTFCV靠近DSN的起點(diǎn)，本研究選擇PTFCV作為穿刺部位對(duì)DSN進(jìn)行阻滯。于聲像圖中同時(shí)顯示第5頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)，且將后結(jié)節(jié)置于圖像中央偏進(jìn)針側(cè)。由于PTFCV為一突起的骨性結(jié)構(gòu)，因此選擇最突起的部分為靶區(qū)，由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，同時(shí)注意避開(kāi)進(jìn)針路徑中的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。測(cè)量并記錄PTFCV至皮膚的垂直距離。在超聲引導(dǎo)下用5 ml帶針注射器由后外向前內(nèi)側(cè)進(jìn)針至PTFCV表面，當(dāng)輕微回抽無(wú)血液流出時(shí)，注射2 ml阻滯劑(醋酸潑尼松與0.5%利多卡因2∶1混合)，結(jié)束阻滯。

記錄超聲引導(dǎo)下DSN阻滯的操作時(shí)間，即從超聲探頭接觸皮膚至穿刺針離開(kāi)皮膚的時(shí)間。觀察并記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3療效評(píng)價(jià) 術(shù)后5 min對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，并與術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)照，以疼痛緩解程度作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，疼痛緩解率=(術(shù)前VAS—術(shù)后VAS)/術(shù)前VAS×100%。

2 結(jié)果

對(duì)20例(20/20，100%)患者均成功識(shí)別PTFCV(圖1)，PTFCV距皮膚的距離為(1.09±0.22)cm。PTFCV聲像圖表現(xiàn)為1條弧形強(qiáng)回聲，后方伴大片聲影，PTFCV表面附著中、后斜角肌。

20例中，對(duì)8例(8/20，40.00%)可識(shí)別DSN(圖2)。DSN由第5頸神經(jīng)根分出，穿過(guò)中斜角肌向后下走行，聲像圖表現(xiàn)為高回聲內(nèi)夾微小混雜低回聲的蜂窩狀結(jié)構(gòu)；其中3例DSN于第5頸神經(jīng)根的起點(diǎn)與頸5橫突位于同一水平面(圖2)，其余5例DSN起點(diǎn)稍偏第5頸神經(jīng)根遠(yuǎn)端。12例(12/20,60.00%)患者未能識(shí)別DSN。

對(duì)20例(20/20，100%)患者均于PTFCV處成功實(shí)施超聲引導(dǎo)下DSN阻滯治療(圖3)。操作時(shí)間為(9.05±0.41)min?；颊咝g(shù)后肩胛間區(qū)疼痛均有所緩解，疼痛緩解率為(70.92±17.15)%。術(shù)中及術(shù)后均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

超聲引導(dǎo)為局部麻醉術(shù)帶來(lái)了革新，超聲引導(dǎo)下定位、穿刺更為準(zhǔn)確、安全[11]。目前，超聲引導(dǎo)下局部阻滯麻醉已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，如超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯、超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯等。雖然在脊柱相關(guān)操作中常用X線透視作為引導(dǎo)手段，但由于透視下無(wú)法識(shí)別神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)及電離輻射問(wèn)題，使其臨床應(yīng)用受到一定限制。頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含大量的神經(jīng)和血管，且存在甲狀腺等易受輻射損傷的器官，因此并不適合接受透視下引導(dǎo)穿刺。高頻超聲具有良好的軟組織分辨力，雖然超聲的穿透力隨頻率增高而減低，但PTFCV位置表淺，有利于超聲觀察及超聲引導(dǎo)下進(jìn)行介入操作。本研究結(jié)果顯示，PTFCV距皮膚的垂直距離為(1.09±0.22)cm。以5 ml注射器配備的針頭長(zhǎng)度足夠到達(dá)靶點(diǎn)，操作器材易于獲取。此外，本研究中超聲引導(dǎo)下DSN阻滯的操作時(shí)間短，僅為(9.05±0.41)min，提示該方法簡(jiǎn)便、易行。

Hanson等[10]研究報(bào)道，在中斜角肌內(nèi)有77%的DSN可被超聲識(shí)別。但本研究20例患者中，僅對(duì)40.00%(8/20)的DSN成功識(shí)別，分析原因包括：①本研究采用線陣探頭，頻率為5～12 MHz，低于Hanson等[10]研究中所用頻率為6～15 MHz的探頭；②中斜角肌內(nèi)高回聲的肌束膜與肩胛背神經(jīng)聲像圖相似，影響辨別，尤其對(duì)老年和肥胖患者。超聲檢查相對(duì)易于識(shí)別骨性結(jié)構(gòu)[12]，本研究中，對(duì)全部20例患者均于聲像圖中成功識(shí)別PTFCV。骨表面對(duì)聲束具有屏障作用，可反射聲束，骨皮質(zhì)聲像圖表現(xiàn)為輪廓清晰的線樣強(qiáng)回聲；由于聲束無(wú)法穿透骨表面，因此聲像圖中骨皮質(zhì)后方為大片聲影[12]。

DSN主要來(lái)源于第5頸神經(jīng)根，偶來(lái)源于第6頸神經(jīng)根[3]。本研究中，經(jīng)超聲引導(dǎo)下DSN阻滯治療后患者肩胛間區(qū)疼痛均有緩解，疼痛緩解率為(70.92±17.15)%。但由于本研究樣本量較小，可能不包含來(lái)源于頸6神經(jīng)根的DSN。PTFCV處附著有中、后斜角肌，無(wú)重要的血管。起源于甲狀腺下動(dòng)脈或甲狀頸干的頸升動(dòng)脈走行于橫突前結(jié)節(jié)淺面并發(fā)出分支供應(yīng)脊髓動(dòng)脈[13]，但遠(yuǎn)離穿刺路徑。椎動(dòng)脈走行于橫突孔內(nèi)，橫突孔位于后結(jié)節(jié)深面偏前側(cè)。本研究穿刺方法為超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)進(jìn)針至橫突后結(jié)節(jié)，后結(jié)節(jié)為骨性結(jié)構(gòu)，可阻擋針尖深入從而保護(hù)深面的椎動(dòng)脈及其他重要組織。

胸長(zhǎng)神經(jīng)常來(lái)源于第5～7頸神經(jīng)根，偶來(lái)源于第4或第8頸神經(jīng)根，走行于臂叢后方支配前鋸肌[14]，其功能為當(dāng)肩部上抬時(shí)穩(wěn)定肩胛骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并協(xié)助肩胛骨外展和后傾。DSN和胸長(zhǎng)神經(jīng)從神經(jīng)根分出后均走行于中斜角肌內(nèi)，有研究[10]報(bào)道在掃查肌間溝內(nèi)的臂叢神經(jīng)時(shí)，可見(jiàn)部分患者的DSN與胸長(zhǎng)神經(jīng)在同一平面顯示，兩者間距離較近。因此，在肌間溝水平阻滯DSN并不是最佳選擇。本研究選擇在PTFCV處注射阻滯劑，雖然在理論上可能阻滯胸長(zhǎng)神經(jīng)的分支，但患者術(shù)后均未出現(xiàn)胸長(zhǎng)神經(jīng)阻滯表現(xiàn)，分析原因可能為即使阻滯了胸長(zhǎng)神經(jīng)的某一分支，但通過(guò)其他分支依然能進(jìn)行功能代償。

超聲引導(dǎo)下DSN阻滯時(shí)，為保護(hù)胸鎖乳突肌，可選擇其后緣作為進(jìn)針點(diǎn)，但某些患者的胸鎖乳突肌過(guò)度覆蓋橫突后結(jié)節(jié)，如此時(shí)仍選擇胸鎖乳突肌后緣作為進(jìn)針點(diǎn)將延長(zhǎng)穿刺路徑，其帶來(lái)的損傷及操作不便等不利影響可能大于胸鎖乳突肌損傷，因此是否選擇胸鎖乳突肌后緣作為進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行分析。

圖1 聲像圖顯示PTFCV及第5頸神經(jīng)根(橢圓形)，橫突前、后結(jié)節(jié)表現(xiàn)為“駝峰征” (pos：后側(cè)；ant：前側(cè)) 圖2 聲像圖顯示肩胛背神經(jīng)(DSN)從第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)(PTFCV)分出，向后走行 (pos：后側(cè)；ant：前側(cè)) 圖3 超聲引導(dǎo)下，穿刺針(needle)由后外側(cè)向前側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，到達(dá)第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)(PTFCV)表面，并于此處注入阻滯劑 (pos：后側(cè)；ant：前側(cè))

綜上所述，超聲引導(dǎo)下于PTFCV處阻滯DSN省時(shí)、易行，且安全、有效，為治療肩胛間區(qū)疼痛提供了一種新方法，有望廣泛應(yīng)用于臨床。

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國(guó)家自然科學(xué)基金(81270021)、國(guó)家杰出青年科學(xué)基金(81425014)、教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃[NCET-13-1067(212142)]、重慶市杰出青年基金(cstc2013jcyjjq10004)。

楊晶(1990—)，女，四川攀枝花人，在讀碩士。研究方向：影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)。E-mail： 252507609@qq.com

晏錚劍，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，400010。E-mail: 5659122@qq.com

2016-06-29

2016-08-16

YANGJing1，2,YANZhengjian3*,ZHOULi2,CHENGJuan2,XIANGXing1，2,ZHENGYuanyi1，4,ZHANGTengfei3

(1.InstituteofUltrasoundImaging,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China;2.DepartimentofUltrasound, 3.DepartimentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China; 4.DepartimentofUltrasound,theSixthPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200233,China)

超聲引導(dǎo)肩胛背神經(jīng)阻滯的可行性

楊 晶1，2，晏錚劍3*，周 黎2，成 涓2，向 醒1，2，鄭元義1,4，張騰飛3

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像學(xué)研究所，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，3.骨科，重慶 400010；4.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲科，上海 200233)

目的 探討超聲引導(dǎo)下第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)(PTFCV)處阻滯肩胛背神經(jīng)(DSN)的可行性。方法 對(duì)20例單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛患者行超聲檢查，觀察PTFCV及DSN，測(cè)量PTFCV距皮膚的垂直距離。并于PTFCV處行超聲引導(dǎo)下DSN阻滯。記錄操作時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，并以疼痛緩解程度評(píng)估治療效果。結(jié)果 通過(guò)超聲可準(zhǔn)確識(shí)別所有患者的PTFCV，PTFCV距皮膚表面垂直距離為(1.09±0.22)cm。20例中，僅8例(8/20，40.00%)的DSN可被超聲識(shí)別。對(duì)20例(20/20，100%)患者均成功實(shí)施超聲引導(dǎo)下DSN阻滯，操作時(shí)間(9.05±0.41)min。術(shù)后患者疼痛緩解率為(70.92±17.15)%。未出現(xiàn)明顯的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下于PTFCV處阻滯DSN省時(shí)、易行，且安全、有效。

肩胛背神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；超聲檢查；第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)

R815; R445.1

A

1672-8475(2017)01-0027-04

10.13929/j.1672-8475.201606037