血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會動脈粥樣硬化與血脂異常專業(yè)組

·專家共識·

血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會動脈粥樣硬化與血脂異常專業(yè)組

血脂異常；中西醫(yī)結(jié)合；診療準則(主題)；專家共識

Dyslipidemias;Integrated TCM WM;Practice guidelines as topic；Expert consensus

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會動脈粥樣硬化與血脂異常專業(yè)組.血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(3)：262-269.[www.chinagp.net]

Professional Group of Atherosclerosis and Dyslipidemia，Cardiovascular Disease Committee of Chinese Association of the Integration of Traditional and Western Medicine.Expert consensus on the diagnosis and treatment of dyslipidemia by combination of traditional Chinese and western medicine[J].Chinese General Practice，2017，20(3)：262-269.

中國MONICA流行病學(xué)研究表明，不同地區(qū)人群血脂異常成分差異較大，各地區(qū)分布不均衡，但差異性在縮?。徊煌貐^(qū)人群血脂異?；疾÷什煌傮w患病率較高；高脂血癥是導(dǎo)致動脈粥樣硬化進而形成心腦血管事件的主要因素之一，有效防治血脂異常是預(yù)防心腦血管疾病的重要途徑[1]。大型臨床試驗研究表明，他汀類藥物通過降低低密度脂蛋白(LDL)以及抗炎、保護血管內(nèi)皮等作用，顯著降低了心血管事件的發(fā)生率，并且在心血管疾病的一、二級預(yù)防中起到了非常重要的作用；但是，其同樣提示，在接受他汀類藥物治療的患者中，即使LDL達標，心血管疾病殘余風(fēng)險仍然較高，而且不良反應(yīng)較大，故對血脂異常防治的新認識就變得更加迫在眉睫[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，一定程度的LDL升高可誘發(fā)動脈粥樣硬化的形成，進而導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)，其中75%致動脈粥樣硬化性脂蛋白(LP)為LDL，此外還包括富含三酰甘油(TG)的LP殘粒；后者在TG升高的情況下會起較大作用；LDL浸入動脈壁后，可導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；僅LDL升高就能引發(fā)ASCVD[3]。因此，臨床中為了降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險，降低LDL就成為首要目標，而他汀類藥物可以降低LDL，其在一級預(yù)防及二級預(yù)防中均能降低心血管疾病發(fā)病率及病死率。基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最新的歐洲血脂異常管理指南仍將他汀類藥物作為調(diào)脂治療的核心藥物[4]。

傳統(tǒng)中醫(yī)文獻中雖無血脂異常的具體治療方法，但有其相關(guān)的論述。如《素問·通評虛實論》中：“凡治消痹、仆擊、偏枯萎厥，氣滿發(fā)膩，甘肥貴人，則膏粱之族也?！庇钟小鹅`樞·血絡(luò)論》：“血氣俱盛而陰氣多者，其血滑，刺之則射，陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射?！币虼?，多數(shù)學(xué)者認為，血脂異共識說明：

(1)本共識適用對象為從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合工作的臨床醫(yī)師及綜合醫(yī)院使用中醫(yī)藥治療血脂異常的醫(yī)師。(2)本共識所建議的治療藥物和方法適用于18歲以上的成年人，妊娠及產(chǎn)褥期婦女、有嚴重器官功能不全的患者在應(yīng)用本共識治療時需要進一步審慎評估。

本共識受中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會委托制定。本共識制訂工作組所有成員聲明：完全獨立地進行共識編制工作，不代表任何利益團體。

常應(yīng)歸屬于“血瘀”“痰濁”等范疇[5]。

1997年中華心血管病雜志編輯委員會血脂異常防治對策專題組提出了血脂異常防治建議[6]；近10年來國內(nèi)外有關(guān)血脂異常方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不僅證明了血脂異常的確是中國人群缺血性心血管疾病發(fā)病的獨立危險因素，還可以多因素地評估發(fā)病的相對危險和絕對危險，為確定血脂異常的診斷標準提供量化依據(jù)[7]；在此基礎(chǔ)上，2007年由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、糖尿病學(xué)分會、內(nèi)分泌學(xué)分會、檢驗分會和原衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會共同起草中國成人血脂異常防治指南[8]，2008年由中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會制定出血脂異常中醫(yī)診療指南，2016年中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會再次修訂了中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[9]。本共識在目前研究成果的基礎(chǔ)上，匯集文獻證據(jù)，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供血脂異常治療方案的推薦。

1 臨床特征

1.1 基本概念 血脂是血清中膽固醇、TG和類脂(如磷脂)等物質(zhì)的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離性的膽固醇及膽固醇酯的形式存在；TG是由甘油分子的3個羥基被脂肪酸酯化形成。血脂不溶于水，必須與載脂蛋白(Apo)結(jié)合成LP才能溶于血液中并被運送至相應(yīng)組織進行代謝。臨床血脂異常主要為血脂檢測指標異常升高，即高脂血癥[9]。

1.2 臨床分類 高脂血癥根據(jù)病因不同，可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥兩類。原發(fā)性高脂血癥有家族遺傳傾向，已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，并可由不良飲食習(xí)慣、體力活動不足、肥胖、年齡增加、吸煙、酗酒等因素誘發(fā)[10]，而另一部分原發(fā)性高脂血癥的病因目前尚不清楚。繼發(fā)性高脂血癥是指由全身系統(tǒng)性疾病引起的血脂異常，可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥等。此外，某些藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性高脂血癥。

世界衛(wèi)生組織根據(jù)血漿LP譜的變化將血脂異常分為5型：(1)I型：主要是血漿乳糜微粒(CM)(主要含TG)升高，總膽固醇(TC)正常或輕度升高。(2)Ⅱ型：可分為Ⅱa型和Ⅱb型，Ⅱa型僅有血漿LDL升高，TG正常；Ⅱb型LDL和極低密度脂蛋白(VLDL)均升高。(3)Ⅲ型：主要是血漿CM殘粒和VLDL殘粒增加，血漿TG和TC均升高。(4)Ⅳ型：血漿VLDL增加，TG升高，TC正?；蚱摺?5)V型：血漿CM和VLDL、TG和TC均升高，但以TG升高為主[11]。

臨床將高脂血癥分為4種：(1)高膽固醇血癥：血清TC升高；(2)高三酰甘油血癥：血清TG升高；(3)混合型高脂血癥：血清TC、TG均升高；(4)低高密度脂蛋白血癥：血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低[12]。

1.3 危險分層 2016年8月，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)聯(lián)合歐洲動脈硬化學(xué)會(EAS)共同發(fā)布了血脂異常管理指南，更新了血脂異常的危險分層(見表1)[13]。

2013年7月國際動脈粥樣硬化學(xué)會(IAS)仍堅持血脂異常的危險分層，但強調(diào)長期危險分層優(yōu)于短期危險分層，建議采用30年ASCVD長期(終身)危險分層取代過去使用的10年心血管疾病危險分層[14](見表2)。

中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[9]針對中國人群制定了相應(yīng)的ASCVD預(yù)防目標人群；同時指出，依據(jù)ASCVD發(fā)病風(fēng)險采取不同強度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略，并詳細制定了血脂異常的危險分層，文中特別指出對于年齡<55歲人群應(yīng)關(guān)注心血管疾病余生危險(見表3、圖1)。

1.4 理化因素

1.4.1 實驗室檢查 血脂異常的診斷主要依靠的是實驗室檢查，主要包括TG、TC、HDL-C和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，其他如ApoA1、ApoB、LP(a)等對預(yù)測冠心病有一定的臨床意義，受檢者應(yīng)在檢驗前2周保持一般的飲食習(xí)慣和體重的穩(wěn)定，測定前24 h避免劇烈運動，采血前1 d 20：00后開始禁食，次日8：00～10：00采血。如血脂異常應(yīng)在2個月內(nèi)再次復(fù)查(間隔需超過1周)。

1.4.2 超速離心技術(shù) 超速離心技術(shù)是LP異常血脂分型的金標準。利用超速離心技術(shù)可將血漿LP分離并分別測定各類LP中膽固醇和TG的水平，但設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜。

表2 IAS建議的30年ASCVD長期危險分層及一級預(yù)防人群的干預(yù)對策

Table 2 30 year ASCVD long term risk stratification and intervention strategies for primary prevention population suggested by IAS

危險分層絕對ASCVD風(fēng)險治療推薦低危<15%公共健康指南(生活方式干預(yù))中危15%～30%MLT+CLD(必要時)中高危31%～44%MLT+CLD(可考慮)高?！?5%MLT+CLD(同時)

注：ASCVD=動脈粥樣硬化性心血管疾病，MLT=最大程度生活方式干預(yù)，CLD=降膽固醇藥

表1 血脂異常的危險分層

注：風(fēng)險評估采用SCORE系統(tǒng)；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 中國ASCVD一級預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標準〔mmol/L(mg/dl)〕

Table 3 Appropriate lipid levels and abnormal stratification criteria in Chinese ASCVD primary prevention population

分層TCLDL?CHDL?C非-HDL?CTG理想水平-<26(100)-<34(130)-合適水平<52(200)<34(130)-<41(160)<17(150)邊緣升高≥52(200)且<62(240)≥34(130)且<41(160)-≥41(160)且<49(190)≥17(150)且<23(200)升高≥62(240)≥41(160)-≥49(190)≥23(200)降低--<10(40)--

注：-為無此項；TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，TG=三酰甘油

注：a包括吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及男性≥45歲或女性≥55歲；慢性腎病患者的危險評估及治療請參見特殊人群血脂異常的治療；ASCVD=動脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，TC=總膽固醇，BMI=體質(zhì)指數(shù)

圖1 ASCVD發(fā)病危險評估流程圖

Figure 1 Flow chart of ASCVD risk assessment

2 診斷標準

2.1 血脂異常的診斷標準 根據(jù)十二五普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》[15]、中國成人血脂異常防治指南[8]，中國人血清TC的合適范圍為<5.18 mmol/L(200 mg/dl)，5.18～6.19 mmol/L(200～239 mg/dl)為邊緣升高，>6.19 mmol/L(240 mg/dl)為升高；血清LDL-C的合適范圍為<3.37 mmol/L(130 mg/dl)，3.37～4.12 mmol/L(130～159 mg/dl)為邊緣升高，>4.12 mmol/L(160 mg/dl)為升高；血清HDL-C的合適范圍為1.04～1.55 mmol/L(40～60 mg/dl)，>1.55 mmol/L(60 mg/dl)為升高，<1.04 mmol/L(40 mg/dl)為降低；血清TG的合適范圍為<1.70 mmol/L(150 mg/dl)，1.70～2.25 mmol/L(150～199 mg/dl)為邊緣升高，>2.25 mmol/L(200 mg/dl)為升高[1]。血脂異常的定義為：高總膽固醇血癥(TC≥5.18 mmol/L)、高三酰甘油血癥(TG≥1.70 mmol/L)、高低密度脂蛋白膽固醇血癥(LDL-C≥3.37 mmol/L)、低高密度脂蛋白膽固醇血癥(HDL-C<1.04 mmol/L)，上述血脂指標有一項異常則可診斷為血脂異常。

要點說明

為指導(dǎo)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合工作者規(guī)范地預(yù)防、診斷、辨治血脂異常，本工作組搜集整理醫(yī)學(xué)證據(jù)，在進行文獻評價及證據(jù)分級基礎(chǔ)上，結(jié)合專家咨詢意見，制訂了本共識。

共識包括如下幾個方面：(1)血脂異常單證型為氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰濁、氣滯和寒凝。血脂異常主要復(fù)合證型為痰濁內(nèi)阻證、脾虛濕盛證、氣滯血瘀證和肝腎陰虛證。(2)檢測總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)。主要表現(xiàn)為TC、LDL-C增高，HDL-C降低，TG增高等。(3)中醫(yī)治則治法：痰濁內(nèi)阻證治以化痰祛濕，代表方：溫膽湯加減；脾虛濕盛證治以健脾化痰，代表方：胃苓湯加減；氣滯血瘀證治以行氣活血，代表方：血府逐瘀湯；肝腎陰虛證治以補益肝腎，代表方：一貫煎合杞菊地黃丸加減。(4)辨證使用中成藥。痰瘀互阻證可選用荷丹片，其可明顯降低膽固醇、TG和體重，同時可升高高密度脂蛋白和提高卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶的活性，還能降低動脈粥樣斑塊的發(fā)生率，適用于痰瘀互阻證的中成藥還包括丹蔞片等；氣虛血瘀者可選用養(yǎng)心氏片，其可降低血脂，延緩動脈粥樣硬化的進展；可用于調(diào)脂的中成藥還包括銀杏葉片等。

2.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)藥在血脂異常治療中有獨特之處，但由于采用辨證體系、分型、學(xué)術(shù)流派、地域飲食習(xí)慣等的不同及對兼夾證的認識不同，對血脂異常辨證的具體證型各有不同。中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[16]提出了中醫(yī)高脂血癥診斷分型標準，將血脂異常分為肝腎陰虛證、痰濁阻遏證、陰虛陽亢證、氣滯血瘀證。2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會在上述基礎(chǔ)上制定出新的分型：痰濁阻遏證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證[1]。陳可冀院士將血脂異常分為痰濁中阻證、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證；王永炎將其分為脾虛痰阻證、濕熱內(nèi)蘊證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證[17]。

根據(jù)《中華人民共和國國家標準 中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[18]《中醫(yī)診斷學(xué)》[19]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[20]、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[16]和血脂異常中醫(yī)診療標準(初稿)[1]，血脂異常被診斷為“血濁”。根據(jù)臨床文獻總結(jié)，血脂異常主要復(fù)合證型為痰濁內(nèi)阻證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、陰虛陽亢證、脾虛濕盛證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、肝郁脾虛證、脾虛痰阻證、濕熱內(nèi)蘊證、肝膽濕熱證和痰瘀互阻證[21-27]。結(jié)合中國成人血脂異常防治指南(摘選)[28]及之前研究結(jié)果[29]，最終將血脂異常歸為以下4種證型：痰濁內(nèi)阻證、脾虛濕盛證、氣滯血瘀證和肝腎陰虛證。

本共識工作組建議，對血脂異?；颊呖筛鶕?jù)證候特點，首先采用復(fù)合證型進行辨證，若復(fù)合證型未能概括患者證候特點，則可采用單證型進行辨證。

2.2.1 復(fù)合證型 (1)痰濁內(nèi)阻證：形體肥胖，頭重如裹，胸悶，嘔惡痰涎，肢麻沉重，心悸，失眠，口淡，食少，舌胖，苔滑膩，脈弦滑。(2)脾虛濕盛證：乏力，頭暈，胸悶，納呆，惡心，身困，脘腹脹滿，舌淡，體胖大有齒痕，苔白膩，脈細弱或濡緩。(3)氣滯血瘀證：胸脅脹滿疼痛，或頭痛、腹痛，其痛如刺，痛處固定，疼痛持續(xù)，或腹部有痞塊，刺痛拒按，舌暗紅，有紫氣或瘀斑，脈細澀。(4)肝腎陰虛證：眩暈，耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，口干，健忘，失眠，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。

2.2.2 單證型 實證：(1)血瘀證：胸痛劇烈，痛有定處，甚則心痛徹背，胸悶，舌質(zhì)暗，或有瘀斑、瘀點，舌下脈絡(luò)迂曲青紫，脈澀或結(jié)、代。(2)痰濁證：胸悶或胸悶痛如窒，伴頭暈，身體困重，咳吐痰涎，脘痞，舌淡，苔厚膩或白滑，脈滑或滑數(shù)。(3)氣滯證：胸脅脘腹脹悶、疼痛，隨情緒波動而增減，得噯氣或矢氣則舒，舌淡紅，苔薄，脈弦。(4)寒凝證：胸悶胸痛，感寒痛甚，面色蒼白，四肢不溫，苔薄白，脈沉緊。

虛證：(1)氣虛證：心胸隱痛，胸悶，心悸氣短，動則尤甚，乏力，倦怠，懶言，自汗，舌質(zhì)淡或淡紅，脈沉細或弱。(2)陰虛證：心胸隱痛或悶痛，心悸，口咽干燥，五心煩熱，盜汗，顴紅，小便短黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅或紅絳，舌體偏瘦，少苔或無苔或剝苔或有裂紋，脈細數(shù)。(3)陽虛證：胸悶痛，畏寒，肢冷，面色淡晄白，小便清長，大便稀薄，舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒痕，苔白或白滑，脈沉遲或結(jié)代。

符合主要證候特點，并符合其中一種典型舌癥，參考脈象即可診斷。

3 干預(yù)、管理和治療

3.1 干預(yù) 血脂異常應(yīng)早期干預(yù)危險因素(高血壓、糖尿病、肥胖癥等)，保護器官免受損害。中醫(yī)學(xué)認為，血脂異常的基本病理機制是本虛標實，辨證以虛實為綱，虛則氣虛、陰虛、陽虛，實則血瘀、痰濁、氣滯、寒凝、熱毒；治療需標本兼顧，補虛瀉實。中醫(yī)藥干預(yù)血脂異常的措施有湯劑、中成藥、針灸等，其在改善血脂異常癥狀及預(yù)防方面均可發(fā)揮積極作用。

3.2 管理和治療

3.2.1 預(yù)防 (1)控制體量。(2)合理膳食：將飽和脂肪酸攝入量降至總熱量的7%以下，或至少在10%以下；反式脂肪酸的攝入量降至總熱量的1%以下或更低；膳食膽固醇攝入量降至200 mg/d以下。(3)適當鍛煉，體育活動要循序漸進，不宜勉強做劇烈活動。(4)生活規(guī)律，保持樂觀、愉快的情緒，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，戒煙限酒。(5)積極控制危險因素如血壓、血糖等。

3.2.2 西醫(yī)治療

3.2.2.1 他汀類藥物用于治療高膽固醇血癥，是防治ASCVD證據(jù)最充足的藥物[30-34]，可減緩和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變，減少心血管事件，降低心血管疾病的病死率及總死亡率。與<65歲患者相比，相同劑量的他汀類藥物可使老年患者的LDL-C降低3%～4%，多數(shù)老年患者服用中、小劑量他汀類藥物后血脂即可達標[35]。老年患者服用他汀類藥物應(yīng)由小劑量或中等劑量開始，后續(xù)根據(jù)療效調(diào)整劑量，以避免不良反應(yīng)。對于急性冠脈綜合征(ACS)等極高?；颊邞?yīng)盡快使血脂達標。對于服用中等劑量他汀類藥物血脂不能達標的患者，應(yīng)與依折麥布聯(lián)用。對存在多種心血管疾病危險因素的老年人，可考慮使用小劑量他汀類藥物進行一級預(yù)防。對于不能耐受他汀類藥物的老年患者，可考慮：(1)更換不同的他汀類藥物；(2)減少他汀類藥物劑量；(3)隔日服用小劑量他汀類藥物。

3.2.2.2 貝特類藥物用于治療高三酰甘油血癥及以TG升高為主的混合型高脂血癥。常用的貝特類藥物包括非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。常見的不良反應(yīng)包括消化不良、膽石癥、肝酶升高，可引起肌病。吉非羅齊調(diào)脂效果明確，但安全性不如其他貝特類藥物，近年較少使用。貝特類藥物與他汀類藥物聯(lián)用時增加肝酶異常和肌病的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)監(jiān)測肝酶與肌酶的變化[36-37]。

3.2.2.3 煙酸類藥物用于治療高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。常見不良反應(yīng)包括顏面潮紅、高血糖、高尿酸血癥(或痛風(fēng))等。緩釋型煙酸不良反應(yīng)較輕。煙酸類藥物與他汀類藥物聯(lián)用時增加肝酶異常和肌病的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)監(jiān)測肝酶與肌酶變化[38-39]。

3.2.2.4 膽固醇吸收抑制劑依折麥布主要抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，常用劑量為10 mg/d，使LDL-C降低約18%；常見不良反應(yīng)包括頭痛和惡心，可出現(xiàn)肌酶、肝酶升高[40]。

3.2.2.5 Ω-3多不飽和脂肪酸主要降低TG和升高HDL-C，主要用于治療高三酰甘油血癥，2～5 g/d可使TG下降25%～30%；可與貝特類藥物聯(lián)用治療高三酰甘油血癥，與他汀類藥物聯(lián)用治療混合型高脂血癥[41-45]。

3.2.2.6 其他調(diào)脂藥物：(1)膽酸螯合劑：可使血清TC降低15%～20%，LDL-C降低15%～30%，HDL-C升高3%～5%；常見的不良反應(yīng)包括胃腸不適、便秘，影響部分藥物的吸收；由于服用不便，近年較少使用[46-49]。(2)普羅布考：可使血清TC降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，HDL-C明顯升高(可達25%)；常見不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、消化不良等，可引起嗜酸粒細胞增多、血尿酸升高、QT間期延長；室性心律失?；騋T間期延長者禁用[50]。

3.2.2.7 聯(lián)合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥物組成：(1)他汀類藥物與依折麥布聯(lián)用可提高降低膽固醇的療效，降低高劑量他汀類藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，可用于經(jīng)中等劑量他汀類藥物治療血脂仍不能達標的老年患者。(2)他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)用治療混合型高脂血癥老年患者[51]。由于聯(lián)用會增加肝酶異常和肌病的發(fā)生風(fēng)險，推薦小劑量使用，以避免相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。(3)他汀類藥物與煙酸類藥物聯(lián)用治療混合型高脂血癥。但煙酸類藥物增加他汀類藥物的生物利用度，可增加肌病的發(fā)生風(fēng)險。(4)他汀類藥物與Ω-3多不飽和脂肪酸聯(lián)用治療混合型高脂血癥。(5)他汀類藥物與膽酸螯合劑聯(lián)用能協(xié)同降低血清LDL-C，僅用于其他治療無效或不耐受者[52-53]。

3.2.3 中醫(yī)藥治療

3.2.3.1 復(fù)合證型 (1)痰濁內(nèi)阻證：①治法：化痰祛濕。②處方：溫膽湯加減(出自《外臺秘要》和《三因極一病證方論》)。③用藥：半夏、竹茹、生姜、橘皮、枳實、甘草等。④用法：水煎服，1～2劑/d。(2)脾虛濕盛證：①治法：健脾化痰。②處方：胃苓湯加減(出自《普濟方》)。③用藥：蒼術(shù)、陳皮、厚樸、甘草、澤瀉、豬苓、赤茯苓、白術(shù)、肉桂等。④用法：水煎服，1～2劑/d。(3)氣滯血瘀證：①治法：舒肝理氣，活血通絡(luò)。②處方：血府逐瘀湯加減(出自《醫(yī)林改錯》)。③用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當歸、生地等。④用法：水煎服，1～2劑/d。(4)肝腎陰虛證：①治法：補益肝腎。②處方：一貫煎合杞菊地黃丸加減(出自《續(xù)名醫(yī)類案》)。③用藥：(北)沙參、生地、麥冬、當歸、枸杞、川楝子、菊花、(熟)地黃、山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等。④用法：水煎服，1～2劑/d。

3.2.3.2 單證型 (1)血瘀證：①治法：活血化瘀，通脈止痛。②處方：血府逐瘀湯加減(出自《醫(yī)林改錯》)。③用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當歸、生地等。④用法：水煎服，1～2劑/d。(2)痰濁證：①治法：通陽泄?jié)?，豁痰散結(jié)。②處方：栝蔞薤白半夏湯加減(出自《金貴要略》)。③用藥：瓜蔞、薤白、(法)半夏、陳皮(醋炒)、膽南星、枳殼、桂枝、生姜、茯苓、甘草等。④用法：水煎服，1～2劑/d。(3)氣滯證：①治法：舒肝理氣，活血通絡(luò)。②處方：柴胡舒肝散加減(出自《景岳全書》)。③用藥：柴胡、陳皮(醋炒)、枳殼(麩炒)、芍藥、(炙)甘草、香附、川芎等。④用法：水煎服，1～2劑/d。(4)寒凝證：①治法：祛寒活血，宣痹通陽。②處方：當歸四逆湯加減(出自《傷寒論》)。③用藥：當歸、白芍、桂枝、細辛、甘草、大棗、通草等。④用法：水煎服，1～2劑/d。(5)氣虛證：①治法：補益心氣，鼓動心脈。②處方：保元湯加減(出自《古今名醫(yī)方論》)。③用藥：人參(另燉)、黃芪、肉桂、(炙)甘草、生姜等。④用法：水煎服，1～2劑/d。(6)陰虛證：①治法：滋陰清熱，養(yǎng)心止痛。②處方：天王補心丹加減(出自《校注婦人良方》)。③用藥：西洋參、茯神、玄參、麥冬、天冬、生地、丹參、桔梗、遠志、當歸、五味子、柏子仁、酸棗仁、(炙)甘草等。④用法：水煎服，1～2劑/d。(7)陽虛證：①治法：補益陽氣，溫振心陽。②處方：參附湯和桂枝甘草湯加減(出自《圣濟總錄》)。③用藥：紅參(另燉)、(熟)附子(先煎)、(炙)甘草、桂枝等。④用法：水煎服，1～2劑/d。

3.2.4 常用中成藥 中成藥在血脂異常治療中應(yīng)用較多，但缺乏多中心、大樣本臨床研究，遠期療效和安全性尚待進一步研究評價。本共識在總結(jié)現(xiàn)有臨床研究的基礎(chǔ)上[54-75]，介紹目前治療血脂異常證據(jù)較多的中成藥。

3.2.4.1 荷丹片/膠囊(推薦強度：強；證據(jù)級別：中等) 用法：2片/次，3次/d，口服，適用于痰瘀互阻證者。荷丹片/膠囊由荷葉、丹參、山楂、番瀉葉、鹽補骨脂組成。其功效主治是化痰降濁，活血化瘀；荷葉行氣祛濕，配合山楂理氣消食，番瀉葉潤腸通便而化痰降濁，補骨脂溫補肝腎，丹參活血化瘀；荷丹片中含荷葉堿、補骨脂素、異補骨脂素、丹參酮ⅡA、丹參素、番瀉苷A、番瀉苷B、熊果酸等有效成分，不但能有效改善血脂異常，降低膽固醇、TG和體重，升高高密度脂蛋白，提高卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶的活性，還具有降低患者血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)、抑制炎性反應(yīng)的作用，其還能通過緩解胰島素抵抗、調(diào)節(jié)抗氧化功能等途徑降低非酒精性脂肪肝大鼠肝細胞中的脂質(zhì)蓄積[54-58]。

3.2.4.2 丹蔞片(推薦強度：強；證據(jù)級別：中等) 用法：5片/次，3次/d，口服，適用于痰瘀互阻證者。丹蔞片由瓜蔞皮、薤白、丹參、川芎、赤芍、郁金、黃芪、葛根、骨碎補、澤瀉組成。瓜蔞的化痰、潤腸功效，薤白的抗血小板聚集、抗脂質(zhì)氧化功效，丹參、赤芍、葛根的抗血小板聚集功效，郁金的利膽功效，黃芪的抗氧化、擴張血管功效，澤瀉的降脂、保肝功效等均可抑制動脈粥樣硬化的形成，降低主要不良心血管事件發(fā)生率[59-60]。丹蔞片能使高脂血癥大鼠的TC、TG、LDL-C明顯降低，HDL-C、HDL-C/LDL-C升高，并呈一定的量效關(guān)系，丹蔞片組6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)明顯高于模型組，內(nèi)皮素1(ET-1)、血栓素B2(TXB2) 明顯低于模型組，說明丹蔞片能夠降低血清ET-1、TXB2及升高血清6-keto-PGF1α，能有效改善血管內(nèi)皮細胞功能，可用于治療高脂血癥、預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生[61]。

3.2.4.3 血脂康膠囊(推薦強度：強；證據(jù)級別：中等) 用法：2粒/次，2次/d，口服，適用于脾虛痰瘀阻滯證者。血脂康膠囊由紅曲組成，為2007年中國成人血脂異常防治指南[8]唯一引錄的中成藥，含有13種天然莫納可林(monacolin)，即monaeolin K酸式和酯式以及monaeolin L、J、M和X的混合物，是他汀類藥物同系物，每粒血脂康膠囊中他汀類藥物同系物約有6 mg起調(diào)脂作用。血脂康膠囊可以降低TC、LDL-C、TG，升高HDL-C，具有除濕祛痰、活血化瘀、健脾消食的功效。一項由近5 000例LDL-C位于基線水平的陳舊性心肌梗死患者參加的多中心前瞻性對照試驗研究，隨訪4年6個月,結(jié)果顯示，包括冠狀動脈事件、死亡在內(nèi)的主要終點事件均明顯減少,強有力地證實了血脂康膠囊對冠心病的二級預(yù)防作用[62]。

3.2.4.4 通心絡(luò)膠囊(推薦強度：強；證據(jù)級別：中等) 用法：2～4粒/次，3次/d，口服，適用于氣虛血瘀證者。方中以人參補益心氣，氣旺以推動血液運行；水蛭活血化瘀，通經(jīng)透絡(luò)；土鱉蟲逐瘀通絡(luò)；全蝎、蜈蚣、蟬蛻等蟲類藥，取其善走之性，引諸藥通經(jīng)透絡(luò)，且可解痙；赤芍活血化瘀止痛；冰片芳香走散，使壅塞通利。諸藥聯(lián)用，相得益彰，共奏益氣活血，通絡(luò)止痛之效。通心絡(luò)膠囊可以改善凝血功能與微循環(huán)障礙：在大鼠內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上建立廣泛微血栓形成模型，觀察到通心絡(luò)膠囊不僅可以降低全血比黏度、改善血液流變學(xué)、保護內(nèi)皮細胞，還可以通過減少纖維蛋白原在肝臟的合成以及推遲并阻止脂多糖(LPS)啟動凝血過程來發(fā)揮抗凝作用[63-64]。吳以嶺等[65]在探討通心絡(luò)膠囊對高脂飲食兔主動脈內(nèi)皮損傷的干預(yù)作用實驗研究中發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)膠囊對血脂異常具有調(diào)節(jié)作用，且對HDL-C的調(diào)節(jié)作用明顯優(yōu)于阿托伐他汀。梁俊清等[66]探討了通心絡(luò)膠囊提高血管內(nèi)皮細胞在缺氧條件下抗缺氧損傷能力的機制，結(jié)果顯示，通心絡(luò)膠囊可依賴磷酸肌醇3-激酶(PI-3K)/絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(Akt)/缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)依賴的信號通路上調(diào)血管內(nèi)皮細胞中HIF的表達，進而提高血管內(nèi)皮細胞抗缺氧損傷的能力[63-66]。

3.2.4.5 心可舒片(推薦強度：強；證據(jù)級別：低) 用法：4片/次，3次/d，口服，適用于氣滯血瘀證者。心可舒片由丹參、葛根、三七、木香、山楂組成；三七、丹參具有抗凝和促進纖溶系統(tǒng)功能的功效，丹參素和丹參酮可通過抑制外源性TC吸收，改善肝臟對LP的代謝；葛根中的葛根素能提高前列腺素及HDL-C，使升高的血漿血栓素A2/前列環(huán)素(PGI2)降低或恢復(fù)正常；山楂有消積化滯，行氣化痰的功效；木香具有理氣行血的功效。研究表明，心可舒片可通過降低患者血小板聚集、血清TC、LDL、TG以及各項與血黏度有關(guān)的生化指標，從而改善冠心病患者的心臟供血及供氧情況[67-68]。

3.2.4.6 養(yǎng)心氏片(推薦強度：強；證據(jù)級別：低) 用法：3片/次，3次/d，口服，適用于氣虛血瘀證者。養(yǎng)心氏片由黃芪、靈芝、黨參、丹參、葛根、地黃、當歸、淫羊藿、延胡索(炙)、山楂、(炙)甘草等組成，具有扶正固本、益氣活血、行脈止痛等功效。缺血性心臟病大多由高血脂、血黏稠度增高、血液循環(huán)減慢、動脈血流量減少、血液凝固性增高所致。研究顯示，養(yǎng)心氏片可改善心肌缺血，緩解心絞痛，降低血脂，抗動脈粥樣硬化，還可顯著降低血C反應(yīng)蛋白、冠狀動脈粥樣硬化斑塊炎性反應(yīng)等[69-72]。

3.2.4.7 脂必泰膠囊(推薦強度：強；證據(jù)級別：低) 用法：1粒/次，2次/d，口服，適用于痰瘀互阻證者。脂必泰膠囊由山楂、澤瀉、白術(shù)、紅曲組成，具有消痰化瘀，健脾和胃之功效。研究表明，脂必泰膠囊可預(yù)防大鼠和家兔實驗性高脂血癥的發(fā)生，在降低膽固醇、TG、LDL、Apo的同時，還可以升高高密度脂蛋白、ApoA1，表明其能促進和提高脂質(zhì)代謝水平[73]；還有研究表明，脂必泰膠囊對高脂血癥患者不僅有調(diào)脂作用，還具有降低患者血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、抑制炎性反應(yīng)的作用，有助于降低心腦血管疾病的發(fā)病率[74]。

3.2.4.8 銀杏葉片(推薦強度：強；證據(jù)級別：低) 用法：1片/次，3次/d，口服，適用于氣虛血瘀證者。銀杏葉片主要成分為銀杏葉浸膏(含24%的銀杏糖苷和6%的銀杏苦內(nèi)酯-白果內(nèi)酯的銀杏葉提取物)。其藥理學(xué)特征主要是對細胞代謝、微循環(huán)流變學(xué)及大血管的舒縮能力有作用，銀杏葉浸膏對整個動脈、毛細血管、靜脈具有調(diào)節(jié)作用，在腦和外周水平均有強力抗水腫作用，保護血-腦脊液屏障和血-視網(wǎng)膜屏障。研究顯示，銀杏葉片對細胞代謝，特別是顱神經(jīng)和神經(jīng)感覺細胞代謝具有保護作用；在動物實驗中，這種保護作用可體現(xiàn)在存活率的改善、皮質(zhì)水平ATP的增加和乳酸的變化以及葡萄糖、氧攝取的改善；從行為上看，其表現(xiàn)為不同實驗中行為的改善[75]。

3.2.5 其他療法

3.2.5.1 針灸治療 治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行針灸治療，主要以耳針、體針、腹針療法為主。

針灸方法：(1)耳針：①取穴：取脾、胃、內(nèi)分泌等穴，或取敏感點。②方法：用耳貼王不留行籽壓穴，每次取4～6穴，兩耳交替，3 d換藥1次，5次為1個療程，共1～4個療程。(2)體針：①取穴：風(fēng)池、曲池、內(nèi)關(guān)、血海、豐隆、三陰交、太沖。(3)腹針療法：采用平補平瀉手法，用引氣歸元取穴法。

3.2.5.2 穴位埋線 (1)取穴：豐隆、天樞等穴，辨證取穴，隨癥加減。(2)方法：注入式埋線針嚴格消毒后按照穴位皮下脂肪厚度選取適當可吸收性羊腸線穿入埋線針，注入穴位，敷料遮蓋，1次/7 d，4次為1個療程。

3.2.5.3 清濁調(diào)脂膏方 藥物組成：澤瀉30 g、丹參15 g、決明子12 g、何首烏15 g、郁金12 g、山楂15 g、蒼術(shù)20 g、白術(shù)30 g、黨參20 g、枳實15 g、檳樃15 g、(制)香附9 g、柴胡9 g、茯苓20 g、半夏9 g、陳皮9 g、神曲30 g、麥芽30 g、葛根15 g、砂仁9 g、當歸15 g、赤芍15 g、紅花10 g、桃仁15 g、桑寄生20 g等。功效：健脾化濕，降濁調(diào)脂。用法：2次/d，15 ml/次，早晚空腹服用。主治：高脂血癥，或單純形體肥胖或偏胖，癥見頭重，肢體重，食少多寐，或胸悶惡心，口干而不欲，嘔吐痰涎，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑或弦滑。療程：1個月為1個療程。適宜人群：高脂血癥合并心腦血管疾病的中老年人。

3.2.5.4 高血脂泡茶劑 (1)山楂玫瑰花茶：干山楂6 g、玫瑰花3 g泡茶飲用。(2)絞股藍茶：絞股藍葉2～3 g開水沖泡后飲用。(3)普洱菊花茶：普洱茶、菊花各2～3 g開水沖泡后飲用。(4)槐花蓮子心茶：干槐花、蓮心各2～3 g泡茶飲用。(5)葛根茶：葛根2～3 g泡茶飲用。

4 臨床療效評價標準

4.1 中醫(yī)證候療效判定標準[16](1)臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；(2)顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～90%；(3)有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%；(4)無效：臨床癥狀、體征無明顯改善甚至加重，證候積分減少<30%(見表4)。

4.2 實驗室檢查療效判定標準 (1)臨床控制：各項實驗室檢查恢復(fù)正常；(2)顯效：血脂檢測達到以下任意1項者，TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.26 mmol/L(10 mg/dl)，TC-HDL-C/HDL-C下降≥20%；(3)有效：血脂檢測達到以下任意1項者，TC下降≥10%但<20%，TG下降≥20%但<40%，HDL-C上升≥0.10 mmol/L(4 mg/dl)但<0.26 mmol/L(10 mg/dl)，TC-HDL-C/HDL-C下降≥10%但<20%；(4)無效：血脂檢測未達到以上標準者[15]。

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會動脈粥樣硬化與血脂異常專業(yè)組成員名單

組長：安冬青，吳宗貴

副組長：梁春，林謙，劉中勇，劉紅旭，鄧悅，冼紹祥

秘書：王曉峰

專家(按姓氏拼音首字母順序排列)

安冬青，陳嘉興，陳建東，陳雷，陳曉虎，鄧兵，鄧悅，鄧中龍，董吁鋼，杜文婷，范維琥，符德玉，顧寧，耿沖，賀治青，洪軍，黃紹烈，賈林山，姜述斌，雷燕，李創(chuàng)鵬，李林，李鵬，李勇，李正蘭，梁春，梁東輝，林謙，林紹彬，劉紅旭，劉培中，劉萍，劉勤社，劉中勇，盧健棋，陸峰，陸曙，羅江萍，馬曉昌，毛靜遠，牟建軍，齊海梅，尚菊菊，史大卓，陶軍，王昌恩，王磊，王守富，王顯，王曉峰，王永剛，王振濤，吳斌，吳煥林，吳偉，吳旸，吳宗貴，冼紹祥，徐崇利，薛金貴，楊傳華，楊華偉，楊建梅，張敏州，張如升，張?zhí)N慧，趙桂峰，趙明芬，趙信科，鄭紅薇，周訓(xùn)杰，朱翠玲

(本文專業(yè)組成員單位、參考文獻見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)

表4 臨床癥狀分級量化表

(本文編輯：崔麗紅)

·讀者服務(wù)·

《中國全科醫(yī)學(xué)》“隊列檔案”“ 試點研究”欄目介紹

為了更好地為作者和讀者服務(wù)，2017年《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志將新增“隊列檔案”和“試點研究”欄目。現(xiàn)簡介如下。

1 隊列檔案(Cohort Profiles)

“隊列檔案”旨在填補研究方案和最終研究文章之間的空白?！瓣犃袡n案”描述一個隊列的創(chuàng)始情況、研究方法、基準數(shù)據(jù)和未來計劃，包括：題目、摘要、前言、隊列描述、已有發(fā)現(xiàn)、優(yōu)點與局限性、合作情況等。

2 試點研究(Pilot Studies)

“試點研究”指的是：檢測一種新的方法/技術(shù)，以便在后期大規(guī)模研究時采用；為開展完整試驗，對研究的統(tǒng)計學(xué)把握度進行測算；確定正式研究中應(yīng)納入多少例患者和/或衛(wèi)生專業(yè)人員；評估正式研究所需的資金支持、技術(shù)路線、行政管理和后勤可行性，包括數(shù)據(jù)收集、方案依從性及調(diào)查問卷的設(shè)計。報告試點研究結(jié)果的文章首先應(yīng)闡明研究背景，并解釋試點研究的必要性。試點研究的樣本量/患者例數(shù)也應(yīng)有明確依據(jù)。此類文章應(yīng)闡明試點研究對后期正式試驗決策有何影響。

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(本刊編輯部整理)

R 589

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.002

2016-12-09)