中國(guó)成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病基層管理路徑專家共識(shí)(建議稿)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)慢病管理專業(yè)學(xué)組

·專家共識(shí)·

中國(guó)成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病基層管理路徑專家共識(shí)(建議稿)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)慢病管理專業(yè)學(xué)組

為進(jìn)一步規(guī)范全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)心血管疾病基層管理的醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的利用效率，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和花費(fèi)，使患者獲得適宜、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)的建議和指導(dǎo)下，由該分會(huì)慢病管理專業(yè)學(xué)組組織多學(xué)科專家制定本專家共識(shí)(建議稿)。本共識(shí)(建議稿)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施》(WS/T393-2012)國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的基本要求，基于以人為中心、以循證為指導(dǎo)、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)改進(jìn)以及以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)的原則，為基層全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)提供了科學(xué)規(guī)范的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)基層管理路徑，主要內(nèi)容包括適用對(duì)象、診斷依據(jù)、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、ASCVD發(fā)病總體危險(xiǎn)的評(píng)估、重點(diǎn)檢查項(xiàng)目、制定基層管理計(jì)劃的依據(jù)、基層管理計(jì)劃、ASCVD主要危險(xiǎn)因素基層管理目標(biāo)、變異及其原因分析，并提供了具體的實(shí)施流程、路徑表單和接診流程?；鶎庸芾砺窂揭远嘀匦难芪ｋU(xiǎn)因素綜合達(dá)標(biāo)為核心，注重適用性和可行性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)的有效性，規(guī)范了操作流程，有助于進(jìn)一步促進(jìn)以人為中心新型醫(yī)療服務(wù)模式的建立，提高基層管理質(zhì)量和效率，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，助力分級(jí)診療制度建立和健康中國(guó)建設(shè)。

動(dòng)脈粥樣硬化；心血管疾??；危險(xiǎn)因素；疾病管理；全科醫(yī)學(xué)；專家共識(shí)；臨床路徑

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)慢病管理專業(yè)學(xué)組.中國(guó)成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病基層管理路徑專家共識(shí)(建議稿)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(3)：251-261.[www.chinagp.net]

The Academic Group of Chronic Disease Management,the Society of General Practice,Chinese Medical Association.Expert Consensus on the Clinical Pathways for the Atherosclerotic Cardiovascular Disease Management in Primary Care in Chinese Adults(Proposed Edition)[J].Chinese General Practice，2017，20(3)：251-261.

目前，心血管疾病已成為我國(guó)居民健康的主要威脅，心血管病死亡率居城鄉(xiāng)居民總死因的首位(農(nóng)村為44.60%，城市為42.51%[1-2])，且心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升趨勢(shì)。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular diseases,ASCVD)是因動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致一組累及全身的疾病總稱，主要包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作以及周圍動(dòng)脈疾病等，是心血管疾病致殘致死的主要原因。由于高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖、體力活動(dòng)不足、不合理膳食等心血管疾病危險(xiǎn)因素的廣泛流行，疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，防治ASCVD及其危險(xiǎn)因素刻不容緩。ASCVD基層管理是目前最有效的心血管疾病預(yù)防策略，而且在資源并不充足的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有可行性[3]?；鶎庸芾碇饕獌?nèi)容包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，前者是針對(duì)具有心血管疾病危險(xiǎn)因素但尚無明確ASCVD證據(jù)者預(yù)防ASCVD發(fā)生，后者是針對(duì)已診斷為ASCVD者預(yù)防再發(fā)。研究表明，通過促進(jìn)建立健康生活方式、血壓管理、血脂管理、血糖管理、抗血小板治療與體重管理等，可以大幅度降低ASCVD的患病率、致殘率和致死率，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期；并且，建立健康生活方式不僅能預(yù)防80%的心血管疾病，還能預(yù)防40%的惡性腫瘤[4]，有助于降低慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱慢病)的總體負(fù)擔(dān)。

30多年來，包括我國(guó)在內(nèi)的全球多個(gè)國(guó)家的相關(guān)權(quán)威學(xué)術(shù)組織基于循證的科學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)制定了多個(gè)ASCVD相關(guān)臨床實(shí)踐指南或共識(shí)，指南或共識(shí)的發(fā)布和推廣在增強(qiáng)基層服務(wù)能力，改善患者健康結(jié)局等方面發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。盡管如此，ASCVD基層管理仍面臨許多問題。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)適宜基層的ASCVD管理指南很少,主要以單病種的臨床診療為核心內(nèi)容，不同學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M的推薦意見也不盡一致[5-9]。(2)ASCVD及其多重心血管危險(xiǎn)因素并存是基層常見的慢病共病[10-11]，基層醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)依據(jù)指南提供規(guī)范化服務(wù)的能力不足,按指南規(guī)范用藥的比率不高，服務(wù)質(zhì)量有待提升。(3)仍有許多地區(qū)高血壓、2型糖尿病患者管理與基本醫(yī)療服務(wù)脫節(jié)或整合不良，有效的醫(yī)療資源不能得到充分利用，管理效率不高。(4)適合于基層的以人為中心的全人服務(wù)模式尚未有效開展，醫(yī)患溝通與人文關(guān)懷有待進(jìn)一步改善。因此，我國(guó)基層管理始終是ASCVD綜合防控的薄弱環(huán)節(jié)。為進(jìn)一步解決上述問題，首先應(yīng)為基層開發(fā)適宜的心血管疾病及慢病共病管理相關(guān)的推薦意見，提供基層管理路徑[12-13]；然后在基層推廣實(shí)施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)慢病管理學(xué)組組織多學(xué)科專家，基于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施》國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本共識(shí)建議稿。旨在更好地在基層開展ASCVD一、二級(jí)預(yù)防，低成本、有效地降低ASCVD致殘、致死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高居民生活質(zhì)量。

2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第六屆委員會(huì)常委會(huì)建議慢病管理專業(yè)學(xué)組研討制定適合指導(dǎo)全科醫(yī)生在基層開展慢病管理工作的規(guī)范等。同年，慢病管理學(xué)組第三次工作會(huì)議上正式啟動(dòng)該共識(shí)建議稿書寫。2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆委員會(huì)常委會(huì)再次提出，要以高血壓、糖尿病為切入點(diǎn)，摸索基層慢病臨床診療路徑的建立。先后，慢病管理專業(yè)學(xué)組組織了多次專題討論會(huì)和4次專家論證會(huì)，并在遼寧省沈陽市5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及1個(gè)基層診所試行。圍繞ASCVD多重危險(xiǎn)因素基層管理這一核心內(nèi)容，根據(jù)試點(diǎn)過程中發(fā)現(xiàn)的問題和專家建議對(duì)本共識(shí)的題目、基本框架和主要內(nèi)容進(jìn)行了多次修改和補(bǔ)充后，綜合多數(shù)專家的共識(shí)形成待發(fā)表稿。2016年10—11月，慢病管理學(xué)組將共識(shí)(建議稿)待發(fā)表稿提交其他相關(guān)專科專家以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)指導(dǎo)和審查，經(jīng)修改并同意后，形成共識(shí)(建議稿)最終稿。

本共識(shí)(建議稿)適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。專家組認(rèn)為全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)開展慢病基層管理應(yīng)以ASCVD的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防為先導(dǎo)，遵循以人為中心、以循證為依據(jù)的原則，為社區(qū)居民提供全人照顧。在健康狀況與危險(xiǎn)因素評(píng)估基礎(chǔ)上，制定安全、有效、適宜、個(gè)體化的診療與管理計(jì)劃。實(shí)施過程中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)的有效性，以需求為導(dǎo)向，建立并發(fā)展和諧的醫(yī)患關(guān)系，遵循基層管理路徑，提供規(guī)范化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1 基層管理路徑制定與實(shí)施的指導(dǎo)原則

ASCVD基層管理路徑是指在一定原則指導(dǎo)下制定的有嚴(yán)格工作流程的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的ASCVD基層管理計(jì)劃，旨在規(guī)范ASCVD基層管理的醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的利用效率，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，使患者獲得適宜、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2012年8月，我國(guó)出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施》(WS/T393-2012)國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[14]，提出臨床路徑制定與實(shí)施的指導(dǎo)思想，包括標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的原則、持續(xù)改進(jìn)的原則、以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)、基于循證醫(yī)學(xué)的理念。本共識(shí)(建議稿)充分考慮基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)背景環(huán)境、管理狀態(tài)以及全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)慢病基層管理內(nèi)容的前提下，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)在全科醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下，采用以人為中心的服務(wù)模式開展慢病基層管理等基本醫(yī)療服務(wù)。因此，增加了以人為中心的原則，并將其作為首要原則。

1.1 以人為中心的原則[15-17]基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)是以人為中心的，而不是以疾病為中心的照顧。采用以人為中心的方法幫助患者解決具體健康問題是基于長(zhǎng)期積累的對(duì)人的了解，而不是以就診為基礎(chǔ)的溝通；了解患者如何看待自己的疾病以及患病感受與診療疾病本身同等重要。因此，以人為中心的基本點(diǎn)需要充分了解患者信念、看法、擔(dān)憂、恐懼、期望和需求。以人為中心照顧過程的出發(fā)點(diǎn)是患者，在尊重患者意愿的前提下利用問診建立和發(fā)展良好的醫(yī)患關(guān)系，與患者及其家屬協(xié)商，共同選擇、制定和實(shí)施管理計(jì)劃，確定長(zhǎng)期和短期優(yōu)先事項(xiàng)，基于患者需求提供全方位、連續(xù)的預(yù)防、診療與管理服務(wù)。以人為中心的照顧是整體性的，是基于全人的觀點(diǎn)，認(rèn)為患者的健康問題是在其日常生活背景下產(chǎn)生的問題，而不是單純的病理或者“病例”。其從軀體、心理、社會(huì)等多角度分析處理問題，提供整體性照顧，在多重危險(xiǎn)因素及多病共存情況下，不是對(duì)每種疾病照顧的簡(jiǎn)單疊加。

1.2 基于循證醫(yī)學(xué)的理念[14，18]循證醫(yī)學(xué)的理念貫穿于本路徑制定的全過程，針對(duì)基層管理路徑制定與實(shí)施中需要循證分析的具體問題以及ASCVD基層管理相關(guān)臨床問題，全面檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究證據(jù)，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)與患者需求進(jìn)行分析，為問題提出、內(nèi)容確定、國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的借鑒、文本制定、實(shí)施流程的試點(diǎn)及效果評(píng)價(jià)等不同階段的工作提供了指導(dǎo)。

1.3 規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的原則[14，18]基層管理路徑的制定與其他臨床路徑一致，通過制定有嚴(yán)格工作程序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療與管理計(jì)劃，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理行為制定一定的標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療資源利用效率和使患者獲得適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目的。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)管理的制度化、診療行為的規(guī)范化、決策的程序化、醫(yī)療服務(wù)的流程標(biāo)準(zhǔn)化等。

1.4 持續(xù)改進(jìn)的原則[14，18]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施》(WS /T393-2012)國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)指出，持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量管理和制定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的永恒目標(biāo)[14]。通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查和總結(jié)的循環(huán)過程不斷修訂、改進(jìn)和補(bǔ)充臨床路徑實(shí)施中的技術(shù)和管理環(huán)節(jié)，使臨床路徑逐步完善，最終達(dá)到科學(xué)、合理和實(shí)用的目標(biāo)。本共識(shí)專家組也正是遵循該原則提出本共識(shí)先以建議稿的形式出臺(tái)，鼓勵(lì)廣大基層醫(yī)務(wù)人員根據(jù)具體情況，進(jìn)行試行、推廣和評(píng)價(jià)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)、豐富證據(jù)，以不斷修訂和完善。

1.5 以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)[14，18]以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)是指臨床路徑的制定和實(shí)施的全過程均應(yīng)以臨床路徑管理的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，包括病種的選擇、文本的制定、過程的控制和結(jié)果的評(píng)價(jià)。因此，本共識(shí)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施》(WS/T393-2012)國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[14]，建議實(shí)施ASCVD基層管理路徑的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過文本記錄、變異分析、相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并不斷改進(jìn)實(shí)施方案。有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括臨床路徑管理模塊的基本醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)。本共識(shí)推薦采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者生活質(zhì)量、軀體健康、心理健康、生活方式、社會(huì)角色功能、醫(yī)療資源利用和醫(yī)療花費(fèi)、死亡率等[19]。

2 基層管理路徑文本

2.1 適用對(duì)象 (1)具有心血管疾病危險(xiǎn)因素，但無明確ASCVD證據(jù)者(一級(jí)預(yù)防)。心血管疾病危險(xiǎn)因素分為不可改變和可改變危險(xiǎn)因素兩類。前者主要包括年齡、性別、家族史；后者主要包括高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖、體力活動(dòng)不足和不合理膳食等。其中，高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素。適合于基層管理的危險(xiǎn)因素主要是上述7種可改變的危險(xiǎn)因素。(2)已診斷為ASCVD，包括冠心病、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作以及周圍動(dòng)脈病者(二級(jí)預(yù)防)。(3)所有納入基層管理的患者均為在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)?？泼鞔_診斷和評(píng)估，并已制定明確的診療與管理方案，病情穩(wěn)定、適合基層管理的患者。

2.2 診斷依據(jù)[20-21]

2.2.1 ASCVD是指因動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致一組累及全身的疾病總稱，主要包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作以及周圍動(dòng)脈疾病等。盡管不同部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的臨床表現(xiàn)不同，但其病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制相同，因而具有相似的基層管理措施。

2.2.2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、周圍動(dòng)脈疾病、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《內(nèi)科學(xué)》(第8版)[22]。

2.2.3 動(dòng)脈粥樣硬化源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《神經(jīng)病學(xué)》(第7版)[21]。

2.2.4 吸煙者：現(xiàn)在吸煙者和被動(dòng)吸煙者。依據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制規(guī)范(試行)》[23]，現(xiàn)在吸煙者是指一生中連續(xù)或累積吸煙 6 個(gè)月或以上者,且在調(diào)查前 30 天內(nèi)吸過煙的人。被動(dòng)吸煙指不吸煙者吸入吸煙者呼出的煙霧及卷煙燃燒產(chǎn)生的煙霧，也稱為“非自愿吸煙”，或“吸二手煙”。

2.3 轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)[6-9，20-22]基層接診時(shí)，首先應(yīng)初步評(píng)估患者健康狀況，具有以下任意情況者應(yīng)立即協(xié)助患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.3.1 急危重癥患者，如急性心血管事件，重點(diǎn)識(shí)別心臟病發(fā)作和腦卒中的癥狀。(1)心臟病發(fā)作的常見癥狀包括：胸中部疼痛或不適感；手臂、左肩、肘部、頜部或背部疼痛或不舒服。此外，患者可能有發(fā)紺、呼吸困難或氣短、心悸、無力、水腫；上腹不適或脹痛、惡心或嘔吐；頭痛、頭暈或暈厥；出冷汗、面色蒼白；咳嗽、聲音嘶啞等。女性更易發(fā)生氣促、惡心、嘔吐，以及背部或頜部疼痛。(2)腦卒中的常見癥狀包括：臉部、手臂或腿部突然感到無力或癱瘓，通常是一側(cè)身體。其他癥狀包括突然出現(xiàn)臉部、手臂或腿部麻木，尤其在身體的一側(cè)；神志迷亂、說話或理解困難；單眼或雙眼識(shí)物困難；走路困難、眩暈、失去平衡或協(xié)調(diào)能力；無原因的嚴(yán)重頭痛；昏厥或失去知覺。(3)周圍動(dòng)脈疾病的典型癥狀是間歇性跛行和靜息痛，間歇性跛行的特點(diǎn)為肢體運(yùn)動(dòng)后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木或無力，停止運(yùn)動(dòng)后即緩解。疼痛部位與病變血管相關(guān)。血管閉塞可導(dǎo)致靜息痛，可出現(xiàn)皮膚顏色變黑、破潰、水腫等癥狀。

2.3.2 新近診斷ASCVD，未在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？七M(jìn)行過評(píng)估或病情未得到控制。

2.3.3 高血壓患者轉(zhuǎn)診指征 (1)社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診：多次測(cè)量血壓水平達(dá)3級(jí)，需要進(jìn)一步評(píng)估治療；合并靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。(2)在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診：采用降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。

2.3.4 糖尿病患者轉(zhuǎn)診指征 (1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。(2)兒童和年輕(年齡<25歲)糖尿病患者；或妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。(3) 隨機(jī)血糖 ≥ 16.6 mmol/L，伴或不伴有意識(shí)障礙。(4)糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙(糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒)。(5)反復(fù)發(fā)生低血糖。(6)糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。(7)糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降或視力突然下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。(8)血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。(9)出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。(10)明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估。(11)糖尿病合并其他疾病，如嚴(yán)重感染、中重度肝功能損傷等。

2.3.5 血壓、血脂、血糖等多重心血管疾病危險(xiǎn)因素規(guī)范治療3～6個(gè)月后不達(dá)標(biāo)者。

2.3.6 醫(yī)師判斷基層不能處理的其他臨床情況。

2.4 ASCVD發(fā)病總體危險(xiǎn)的評(píng)估 根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[24]，制定ASCVD總體危險(xiǎn)評(píng)估流程(見圖1)對(duì)進(jìn)入路徑患者未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。該指南按照低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)或總膽固醇(TC)水平、有無高血壓及其他ASCVD危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)將患者未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險(xiǎn)分為低危、中危和高危三層，共21種組合。低?；颊逜SCVD 10年發(fā)病平均危險(xiǎn)<5%，中?；颊邽?%～9%，高?！?0%。

已診斷ASCVD者直接列為極高危人群。符合如下條件之一者直接列為高危人群：(1)LDL-C≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)。(2)1.8 mmol/L(70 mg/dl)≤LDL-C<4.9 mmol/L(190 mg/dl)，且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。(3)其余患者的危險(xiǎn)分層需要結(jié)合其具有其他ASCVD危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)分層。這些危險(xiǎn)因素包括：吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇血癥及男性≥45歲或女性≥55歲，見圖1。

2.5 重點(diǎn)檢查項(xiàng)目

2.5.1 重點(diǎn)查體 至少包括一般項(xiàng)目(體溫、脈搏、呼吸、血壓、體質(zhì)指數(shù)、腰圍)、心臟與肺臟的視觸叩聽；血管聽診(頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈)、足背動(dòng)脈觸診等。

2.5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 至少包括：血、尿、便常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)(血鉀、鈉、氯)、空腹和餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項(xiàng)等。

2.5.3 輔助檢查 至少包括心電圖、胸部X線檢查等。

注：*包括吸煙，低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲；慢性腎病患者的危險(xiǎn)評(píng)估及治療請(qǐng)參見特殊人群血脂異常的治療；ASCVD=動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。籘C=總膽固醇；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；非-HDL-C=非高密度脂蛋白膽固醇；BMI=體質(zhì)量指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa

圖1 ASCVD總體危險(xiǎn)評(píng)估流程[24]

Figure 1 ASCVD risk assessment process

2.6 制定基層管理計(jì)劃的依據(jù) (1) 本共識(shí)(建議稿)建議基層醫(yī)務(wù)人員參照“附錄一”中相關(guān)指南作為制定ASCVD基層管理計(jì)劃的依據(jù)。(2)依據(jù)心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇個(gè)體化防治方案是ASCVD基層管理的必要前提和核心策略。(3)對(duì)于具有心血管疾病危險(xiǎn)因素，但無明確ASCVD證據(jù)者，首先對(duì)患者進(jìn)行總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估，然后根據(jù)危險(xiǎn)分層、結(jié)合患者意愿進(jìn)行臨床決策。(4)對(duì)于已診斷為ASCVD患者，因本身已屬于極高危人群，因?yàn)椴恍枰M(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，均應(yīng)接受適宜的生活方式干預(yù)和藥物治療等防治措施。

2.7 基層管理計(jì)劃 參照“附錄一”基層管理計(jì)劃制定依據(jù)，根據(jù)患者實(shí)際情況，與患者及家屬共同協(xié)商制定ASCVD管理計(jì)劃，包括個(gè)體化的診斷計(jì)劃、生活方式干預(yù)計(jì)劃、藥物治療計(jì)劃、健康教育計(jì)劃、監(jiān)測(cè)隨訪計(jì)劃和轉(zhuǎn)會(huì)診計(jì)劃。干預(yù)周期通常為1年，1年后重新評(píng)估患者健康狀況，再與患者及家屬共同協(xié)商制定新的基層管理計(jì)劃。

2.7.1 慢病基層管理是針對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者[25]，因而基層管理計(jì)劃很少涉及疾病的初步診斷與鑒別診斷。

2.7.2 生活方式干預(yù)計(jì)劃 促進(jìn)建立健康生活方式是防治ASCVD的基本策略，生活方式干預(yù)的內(nèi)容主要包括以下4個(gè)方面。(1)控制煙草使用：不吸煙或減少吸煙。(2)合理膳食：①建議所有患者采用低脂飲食原則，根據(jù)危險(xiǎn)分層，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的20%～30%，每日膽固醇攝入量小于300 mg，一般人群攝入飽和脂肪酸應(yīng)小于總能量10%，高膽固醇血癥者小于7%。②有高血壓、無糖尿病患者，推薦采用DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)飲食模式[26-27]：低鈉低脂、建議強(qiáng)調(diào)食用全谷類食物，蔬菜和水果，家禽、魚、堅(jiān)果和豆類，低脂和無脂乳制品，橄欖油、菜籽油、大豆油、花生油、玉米油、葵花籽油等富含多不飽和以及單不飽和脂肪酸的烹調(diào)油。限制精制面粉制品，果汁、零食和高糖甜食，全脂乳制品，紅肉，黃油、椰子油或棕櫚仁油等烹調(diào)油。③有糖尿病，無論是否存在其他疾患，建議采用糖尿病飲食模式。(3)積極進(jìn)行身體活動(dòng)：①對(duì)于非ASCVD患者，建議每周進(jìn)行≥150 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。②對(duì)于ASCVD患者，結(jié)合臨床由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員評(píng)估后確定。(4)體重管理：①對(duì)于非ASCVD患者，建議保持健康體重。②對(duì)于ASCVD患者，根據(jù)臨床情況，結(jié)合患者意愿，酌情確定體重管理目標(biāo)。

2.7.3 藥物治療計(jì)劃 藥物治療始終是血壓、血脂和血糖管理最為重要的方法之一?；鶎俞t(yī)務(wù)人員要正確掌握每一種心血管疾病基層管理相關(guān)藥物的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、劑量、用法、適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)等基本知識(shí)。聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)注意藥物的相互作用[28]。同時(shí)，明確告知患者藥品名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等注意事項(xiàng)。

藥物治療方案需根據(jù)患者臨床情況，尊重患者意愿，在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，針對(duì)多重危險(xiǎn)因素，按照個(gè)體化、循證醫(yī)學(xué)原則制定綜合的管理方案。并應(yīng)與患者及家屬充分溝通，解讀循證證據(jù)和可能的預(yù)后，改善基層管理的依從性[29]。幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，了解患者的擔(dān)憂和期望，理解患者因疾病帶來的痛苦，避免患者因?qū)膊〖捌漕A(yù)后或診療方法產(chǎn)生誤解而帶來心理負(fù)擔(dān)。具體用藥方案請(qǐng)參照相關(guān)指南，在此不再詳述。

2.7.4 監(jiān)測(cè)隨訪計(jì)劃 推薦根據(jù)患者ASCVD危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者具體情況確定隨訪時(shí)間。至少每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)隨訪，監(jiān)測(cè)生活方式改變情況、體重變化以及其他病情變化情況。血壓、血脂和血糖監(jiān)測(cè)方案參照相關(guān)指南，每年必須監(jiān)測(cè)和評(píng)估ASCVD可控危險(xiǎn)因素。

2.7.5 健康教育計(jì)劃 根據(jù)患者整體管理計(jì)劃，在患者健康素養(yǎng)水平評(píng)估基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地開展個(gè)體化健康咨詢或群體健康教育。重點(diǎn)內(nèi)容包括健康生活方式、ASCVD預(yù)防、診療和管理相關(guān)知識(shí)教育和患者自我管理技能訓(xùn)練。

2.7.6 轉(zhuǎn)會(huì)診計(jì)劃 “基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”是目前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革著力推進(jìn)的分級(jí)診療模式。最佳的轉(zhuǎn)會(huì)診實(shí)施方式是在建立雙向轉(zhuǎn)診通道的前提下，根據(jù)相應(yīng)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，制定并實(shí)施轉(zhuǎn)會(huì)診計(jì)劃。建議有條件的地區(qū)搭建綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向協(xié)作平臺(tái)，以進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度的建立。

2.8 ASCVD主要危險(xiǎn)因素基層管理目標(biāo) 參照目前現(xiàn)行國(guó)內(nèi)相關(guān)指南[6-7，24，30]，根據(jù)基層工作環(huán)境和特點(diǎn)，將ASCVD主要危險(xiǎn)因素基層管理目標(biāo)進(jìn)行匯總(見表1)。其他的管理目標(biāo)還包括體質(zhì)指數(shù)、腰圍和身體活動(dòng)水平。建議理想的體質(zhì)指數(shù)為18.5～23.9 kg/m2，男性腰圍<85 cm,女性腰圍<80 cm。對(duì)于超重和肥胖患者需要經(jīng)專業(yè)醫(yī)師評(píng)估是否需要減重以及如何減重，通常初級(jí)目標(biāo)為至少減少3%～5%。關(guān)于身體活動(dòng)類型、強(qiáng)度和時(shí)間等，需要在專業(yè)醫(yī)師的評(píng)估后，制定個(gè)體化的目標(biāo)，避免身體活動(dòng)不足與運(yùn)動(dòng)過量。

2.9 變異及原因分析 臨床路徑變異(variation of clinical pathways)是指患者在進(jìn)入臨床路徑接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或診療計(jì)劃的情況。對(duì)于以ASCVD預(yù)防為核心的慢病及其共病基層管理而言，我們倡導(dǎo)以人為中心、連續(xù)性的全人服務(wù)理念，因而可能很少出現(xiàn)偏離臨床路徑的情況。對(duì)于已經(jīng)納入基層管理的患者，原則上不設(shè)定患者退出路徑的標(biāo)準(zhǔn)。如果患者提出自愿退出管理路徑，需要明確記錄退出原因并分析可能與服務(wù)提供相關(guān)的原因，以有利于服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)患互動(dòng)的持續(xù)改進(jìn)。

3 實(shí)施流程

ASCVD基層管理實(shí)施流程見圖2、表2。全科醫(yī)生臨床診療過程中，強(qiáng)調(diào)采用以人為中心的服務(wù)模式，提高醫(yī)患互動(dòng)的有效性。實(shí)施要點(diǎn)和接診指南分別見附錄二和附錄三。

4 潛在效益

ASCVD基層管理是一項(xiàng)低成本高效的干預(yù)措施。通過減少吸煙、不健康飲食、久坐生活方式，可減少或控制高血壓、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖等生物學(xué)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。就高危策略而言，實(shí)施控?zé)?、控酒、降低膽固醇、抗血小板治療等多種藥物聯(lián)合干預(yù)，平均每人每年花費(fèi)大約1 500元人民幣，將年均減少慢病負(fù)擔(dān)的60萬～80萬傷殘調(diào)整生命年〔是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年(YLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD)〕兩部分，相當(dāng)于慢病總體負(fù)擔(dān)的50%～65%。從宏觀經(jīng)濟(jì)層面分析，未來30年，如果每年能夠使心血管疾病死亡率降低1%，其總體凈經(jīng)濟(jì)效益就會(huì)相當(dāng)于我國(guó)2010年實(shí)際GDP的68%，即10.7萬億美元[31]。中國(guó)大慶研究經(jīng)驗(yàn)表明，在積極的生活方式干預(yù)6年間，糖尿病發(fā)病率降低了51.0%；在20年的隨訪中，糖尿病發(fā)病率降低43.0%，干預(yù)組發(fā)生糖尿病比對(duì)照組平均晚3.6年； 23年隨訪中， 心血管疾病死亡率降低41.0%，全因死亡降低29.0%[32]。

表1 ASCVD主要危險(xiǎn)因素基層管理目標(biāo)

注：(1)SBP=收縮壓；DBP=舒張壓；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；非HDL-C=非高密度脂蛋白膽固醇；HbA1c=糖化血紅蛋白；(2) 年齡>65歲的老年高血壓患者，無論危險(xiǎn)分層如何，均建議血壓控制在150/90 mm Hg以下；(3) 其他特殊患者是指合并糖尿病的高血壓患者，如果年輕或者合并蛋白尿(尿白蛋白/肌酐≥30 mg/g或3 mg/μmol)，建議血壓控制在130/80 mm Hg以下；(4)血糖管理：①一般控制目標(biāo)適用于多數(shù)非妊娠成年人。②嚴(yán)格控制目標(biāo)適用于年齡<65歲、糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)(>15年)、降糖治療沒有明顯低血糖及超重肥胖患者無體重增加等其他治療不良反應(yīng)的患者。③寬松目標(biāo)可能適用于預(yù)期壽命有限(<5年)、糖尿病病程長(zhǎng)(>15年)、規(guī)范治療血糖難以達(dá)標(biāo)、有嚴(yán)重低血糖病史、有較多并存疾病患者。④已經(jīng)明確診斷為ASCVD患者，一般控制目標(biāo)為<7.5%，寬松目標(biāo)為<8.5%

圖2 ASCVD基層管理實(shí)施流程圖

適用對(duì)象： ①具有ASCVD危險(xiǎn)因素，但尚無明確ASCVD證據(jù)者(一級(jí)預(yù)防)

②已診斷為ASCVD(冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、周圍動(dòng)脈病)(二級(jí)預(yù)防)

患者姓名：____________性別：____年齡：____

身份證號(hào)：____________________健康檔案號(hào)：____________________

首診日期：______年______月______日；隨訪日期：______年______月______日

任務(wù)初診復(fù)診監(jiān)測(cè)隨訪1初步評(píng)估：評(píng)估是否存在危急情況。如存在，緊急處理后轉(zhuǎn)診11護(hù)士接診：①準(zhǔn)備健康檔案。②至少測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)12醫(yī)生接診：詢問是否存在新發(fā)癥狀，識(shí)別急危重癥和疑難情況，初步處理后轉(zhuǎn)診√√√2慢性病管理情況評(píng)估21ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估22患者服藥情況23評(píng)估并記錄最近一次實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查結(jié)果24評(píng)估患者生活方式25評(píng)估患者健康知識(shí)和技能掌握情況，如采用健康素養(yǎng)問卷等√根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層并結(jié)合患者實(shí)際情況，確定評(píng)估時(shí)間；1年后必須重新評(píng)估3明確患者想法、擔(dān)憂和期望等√√√4體格檢查√√√5完成SOAP病歷書寫√√√6初步制定管理計(jì)劃61向患者及(或)家屬初步交代病情，尊重患者意愿，達(dá)成共識(shí)62診斷計(jì)劃：至少包括：血、尿、便常規(guī)；肝功能、腎功能；空腹及餐后2h血糖、糖化血紅蛋白；血脂四項(xiàng)63必要時(shí)，協(xié)調(diào)資源，進(jìn)行靶器官損害、并發(fā)癥篩查、診斷與治療64初步實(shí)施個(gè)體化健康咨詢/患者教育65藥物治療：調(diào)整或維持降壓、調(diào)整、降糖等治療方案√7強(qiáng)調(diào)充分的醫(yī)患互動(dòng)：從接診開始就始終考慮并實(shí)施如何與患者建立并發(fā)展良好、融洽、和諧的醫(yī)患關(guān)系√√√8與患者協(xié)商，預(yù)約復(fù)診日期√√√9根據(jù)生活方式評(píng)估、健康素養(yǎng)評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查結(jié)果等，團(tuán)隊(duì)討論91確定管理計(jì)劃92患者主要健康問題列表√10復(fù)診101向患者及(或)家屬反饋檢查/評(píng)估結(jié)果102與患者及(或)家屬討論管理計(jì)劃，尊重患者意愿，達(dá)成共識(shí)103根據(jù)循證指南等，解讀證據(jù)104根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層等對(duì)患者進(jìn)行分類管理√11隨訪監(jiān)測(cè)111成立患者自我管理小組，必要時(shí)采用一對(duì)一方式，提供生活方式干預(yù)，包括戒煙、營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療等112監(jiān)測(cè)指標(biāo)，至少包括：血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、尿蛋白、腰圍、體質(zhì)指數(shù)等√12健康咨詢/患者教育121了解患者自我管理的觀念和自信心，掌握目前的知識(shí)和技能情況，根據(jù)患者所患疾病和健康素養(yǎng)水平等不同，確定健康咨詢/患者教育計(jì)劃，至少包括：健康生活方式、疾病及相關(guān)治療等患者自我管理所需知識(shí)和技能122向患者交待在家庭自我管理的注意事項(xiàng)，幫助患者學(xué)會(huì)血糖、血壓的監(jiān)測(cè)方法，血糖、血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法123告知患者及(或)家屬出現(xiàn)哪些病情變化應(yīng)立即就診13鼓勵(lì)采用多種方式增強(qiáng)患者建立健康生活方式、對(duì)抗疾病的信心√√√14必要時(shí)，提供便捷的轉(zhuǎn)會(huì)診141書寫轉(zhuǎn)會(huì)診記錄142至少每1～2周主動(dòng)了解轉(zhuǎn)會(huì)診情況143及時(shí)與轉(zhuǎn)診醫(yī)生/轉(zhuǎn)診醫(yī)院溝通，繼續(xù)將患者納入基層管理144如患者自行去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在每次隨訪時(shí)，及時(shí)了解就診情況，并記錄√√√15將正式的管理計(jì)劃交給患者√16下一次隨訪日期√√√17退出管理路徑或依從性不好的原因分析√√√18醫(yī)生與護(hù)士簽名√√√19管理一年后，按上述步驟重新評(píng)價(jià)慢性病管理情況，與患者及(或家屬)協(xié)商，調(diào)整管理方案√

附錄一

ASCVD基層管理計(jì)劃制定依據(jù)

[1]中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31(10)：937-853.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級(jí)預(yù)防指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32(7)：540-545.

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[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4):258-273.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(8):629-643.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)流行病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).糖代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病臨床診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015,43(6):488-506.

[9]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案[EB/OL].(2015-12-01).http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201512/073b50bd7d2b4 454872126f2bc830410.shtml.

[10]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案[EB/OL].(2015-12-01).http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201512/073b50bd 7d2b4454872126f2bc830410.shtml.

[11]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國(guó)臨床戒煙指南(2015年版)[EB/OL].(2015-05-15).http://www.moh.gov.cn/xcs/s3581/201505/3145e85ad0f84dd 1990230274e37ac2a.shtml.

[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志，2014,6(7):447-498.

[13]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版)[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12(8)：675-696.

[14]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2013，41(4)：267-275.

[15]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

[16]2011年版《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[EB/OL].(2011-05-24).http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm.

附錄二

病史采集與個(gè)體化健康咨詢要點(diǎn)

根據(jù) McWhinney IR等1984年提出以人為中心的臨床診療模式[33]，按照改進(jìn)版卡爾加里-劍橋臨床接診指南[34](見附錄三)，確定醫(yī)患互動(dòng)過程中病史采集要點(diǎn)，以充分體現(xiàn)以人為中心、以循證思想為指導(dǎo)的連續(xù)性服務(wù)原則。

1.充分了解患者信息，明確患者為什么來看病，將確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題作為每次接診的中心任務(wù)。

2.全面收集患者信息，包括與疾病相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)特征和與患者看法與背景等，具體內(nèi)容見圖3 。明確健康問題、嚴(yán)重程度如何、既往診療過程等。

3.提供管理計(jì)劃(care plan)：與患者協(xié)商管理計(jì)劃的細(xì)節(jié)，清楚地向患者及(或)家屬解釋病情，尊重患者意愿，達(dá)成共識(shí)。

4.解讀相關(guān)證據(jù)和預(yù)后。

5.適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行引導(dǎo)和教育，幫助患者認(rèn)識(shí)到對(duì)自己健康的責(zé)任，增強(qiáng)自我管理能力，鼓勵(lì)患者承擔(dān)疾病管理的責(zé)任。

6.強(qiáng)調(diào)有效的醫(yī)患互動(dòng)，發(fā)展并建立和諧醫(yī)患關(guān)系，改善患者體驗(yàn)感、依從性，提高對(duì)全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的信任度。

7.建議每次接診均對(duì)目前健康狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，列出患者健康問題列表，并記錄SOAP全科醫(yī)療接診記錄。

圖3 以人為中心的診療模式圖

附錄三

表3 改進(jìn)版卡爾加里-劍橋臨床接診指南

(續(xù)表3)

83取得共識(shí)：充分考慮患者的觀點(diǎn)目標(biāo)：充分考慮患者的觀點(diǎn)，給予病情解釋并提出診療計(jì)劃；了解患者對(duì)所提供信息的想法和感受；鼓勵(lì)互動(dòng)而不是單向傳遞信息43)充分考慮患者的觀點(diǎn)進(jìn)行解釋：與事先了解的患者的想法、擔(dān)憂和期望聯(lián)系起來[見第17條]44)提供機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)患者參與管理：提出問題，請(qǐng)患者澄清或表達(dá)懷疑，恰當(dāng)?shù)刈龀龌貞?yīng)45)使用言語或非語言線索做出回應(yīng)，例如：患者需要了解的信息、提出的問題、信息過量、苦惱的表現(xiàn)46)了解患者的信念、反應(yīng)和感受：再次給出信息，使用術(shù)語；在必要時(shí)給予認(rèn)可并解決問題。84計(jì)劃：共同對(duì)診療計(jì)劃作出決策目標(biāo)：讓患者了解臨床決策過程；讓患者參與臨床決策，達(dá)到他們期望的水平；提高患者對(duì)診療計(jì)劃做出承諾的水平47)適當(dāng)分享自己的觀念：想法、思考過程和進(jìn)退兩難的情況48)患者參與-提供建議和選擇，而不是指令-鼓勵(lì)患者表達(dá)他們自己的想法、建議、意愿(偏好)49)討論診療方案的選擇；50)確定患者在臨床決策方面希望參與的水平51)協(xié)商制定一個(gè)雙方均能接受的診療計(jì)劃-提供選擇：表明自己對(duì)可選診療方案的權(quán)衡，確定優(yōu)先選擇的診療方案-確定患者的意愿(偏好)52)與患者核實(shí)-是否接受該計(jì)劃-患者關(guān)注(擔(dān)心)的問題是否得到解決9結(jié)束接診91下一步計(jì)劃53)協(xié)議：與患者約定下一步和醫(yī)生聯(lián)系的計(jì)劃；54)安全措施：解釋可能非預(yù)期的結(jié)果，如果診療計(jì)劃沒有效果，該如何做、何時(shí)以及如何尋求幫助92確定合適的時(shí)機(jī)結(jié)束本次應(yīng)診過程55)簡(jiǎn)明扼要總結(jié)本次應(yīng)診過程，明確診療計(jì)劃56)最后核實(shí)患者是否同意并愿意遵從醫(yī)囑，詢問是否有需要修改和討論的內(nèi)容，是否還有其他問題？

主審：曾益新，祝墡珠

執(zhí)筆：于曉松，王爽

編寫工作組專家(以姓氏拼音為序)：陳剛，陳麗英，遲春花，杜兆輝，方力爭(zhēng)，龔濤，胡系偉，江孫芳，李幕軍，李雙慶，陸召軍，馬中富，齊國(guó)先，單忠艷，王留義，王爽，王永晨，吳浩，尹朝霞，于浩波，于曉松，張玉，曾學(xué)軍

秘書：于凱，祁慧萌

[1]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)疾病預(yù)防控制局.中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015. The Disease Prevention and Control Bureau of the National Health and Family Planning Commission.The report of the nutrition and chronic disease status of Chinese residents(2015)[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2015.

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(本文編輯：趙躍翠)

Expert Consensus on the Clinical Pathways for the Atherosclerotic Cardiovascular Disease Management in Primary Care in Chinese Adults(Proposed Edition)

TheAcademicGroupofChronicDiseaseManagement,theSocietyofGeneralPractice,ChineseMedicalAssociation

This Expert Consensus on the Management Modes for Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Chinese Adults in Primary Care(Proposed Draft)〔hereinafter referred to as the Expert Consensus(Proposed Draft)〕 was developed by the Academic Group of Chronic Disease Management,The Society of General Practice,Chinese Medical Association,in order to further regulate the medical management of cardiovascular diseases of general practitioners(GPs) and their team in primary care,to improve service quality and the utilization efficiency of medical resources,and to reduce the risk and cost of health care so that patients can get access to appropriate and high-quality primary health care.In accordance with the basic requirements of the national profession standard of Development and implementation of clinical pathways for medical institutions(WS/T393-2012)，the Expert Consensus(Proposed Draft) provides scientific and standardized management pathways of atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD) for GPs and their team in primary care,which is guided by the principles of person-centered care,evidence-based medicine,standardization and normalization,continuous improvement and data-based analysis.The Expert Consensus(Proposed Draft) mainly includes applicable subjects,diagnostic evidence,referral criteria,ASCVD risk assessment,major inspection items,scientific basis for the development of management plan for ASCVD,management plan for ASCVD,the control targets for the main risk factors of ASCVD,variation of management pathways and its causes along with the specific implementation flow chart,pathways form,and medical interview process.This Expert Consensus(Proposed Draft) focuses on meeting the composite target objectives of multiple cardiovascular risk factors for ASCVD,pays attention to applicability and feasibility,emphasizes the effectiveness of doctor-patient interaction,standardizes the management process.Important significance of the development of this Expert Consensus(Proposed Draft) would help to further promote the establishment of a new person-centered service model,improve the quality and efficiency of disease management in primary care,promote contracted family doctor services,facilitate the establishment of a hierarchical medical system and the construction of "Healthy China".

Atherosclerosis；Cardiovascular diseases；Risk factors；Disease management；General practice；Expert consensus;Clinical pathways

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71273279)——基于全科醫(yī)生連續(xù)性服務(wù)的整合式健康管理服務(wù)模式的研究；遼寧省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013225089)——基于全科醫(yī)生簽約服務(wù)的代謝綜合征臨床管理整合模式研究；沈陽市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(F13-220-9-62)——社區(qū)代謝綜合征患者臨床管理適宜技術(shù)規(guī)范化研究

R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.001

2016-12-25)