心臟再同步化治療對合并左心室收縮功能不全的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者左心室重構(gòu)的影響

謝翠平，陳康玉， 嚴激，徐健，蘇浩，宇霏，朱紅軍，沈偉，安春生，楊冬妹

臨床研究

心臟再同步化治療對合并左心室收縮功能不全的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者左心室重構(gòu)的影響

謝翠平，陳康玉， 嚴激，徐健，蘇浩，宇霏，朱紅軍，沈偉，安春生，楊冬妹

目的: 旨在觀察心臟再同步化治療（CRT）對合并左心室收縮功能不全的三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者左心室重構(gòu)的影響。

心臟再同步化治療；房室傳導(dǎo)阻滯；心室重構(gòu)

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:54.)

以右心室心尖部起搏為基礎(chǔ)的單腔或雙腔起搏器是三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者的主要治療方法，但越來越多的證據(jù)表明右心室心尖部起搏會損害心功能，在合并左心室收縮功能不全的患者中更為明顯[1]，雙心室起搏已被證實能顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能，降低心力衰竭住院率及死亡率[2]。對于已存在左心室收縮功能不全的三度AVB患者，心臟再同步化治療（CRT）能否逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心功能，目前研究報道較少。本研究旨在探討CRT對于合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者左心室重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

病例資料：選取自2009-01至2014-10在我院成功植入CRT裝置的49例三度AVB患者；入選標準：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55 mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）≤50%，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅰ～Ⅲ級；排除標準：曾接受心臟電器械裝置植入（無論后期保留或移除），不穩(wěn)定性心絞痛，急性心肌梗死， 3個月內(nèi)有冠狀動脈搭橋或介入手術(shù)史，存在具修復(fù)指征的瓣膜病，預(yù)期壽命小于1年。

術(shù)前行超聲心動圖檢查，測量LVEF、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、LVEDD、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、二尖瓣反流（MR）分級，MR分級定義為：1級（輕度反流）：二尖瓣反流面積/左心房面積＜20%，2級（中度反流）：20%≤二尖瓣反流面積/左心房面積≤45%，3級（重度反流）：二尖瓣反流面積/左心房面積＞45%；行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，記錄QRS時限。

CRT裝置植入：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，送入三根J型導(dǎo)絲，透視下至下腔靜脈，在鎖骨下切開皮膚，層層分離至肌筋膜，并做一囊袋備用，沿靜脈走形送入Amplaz 導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲，逆行造影顯示冠狀靜脈各分支走形，將左心室導(dǎo)線送至靶靜脈，常規(guī)測試和10V高壓起搏測試滿意后固定，將右心室導(dǎo)線植入心尖部或間隔部，右心房導(dǎo)線置于右心耳處，測試后，連接脈沖發(fā)生器，縫合囊袋。

隨訪及效果評價：共隨訪12個月，分別在術(shù)后6個月和術(shù)后12個月行超聲心動圖、常規(guī)心電圖檢查，記錄相關(guān)指標的變化，評價心臟結(jié)構(gòu)和功能變化情況。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）或百分比（%）表示，采用卡方檢驗比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共入選患者49例，平均年齡（60.6±14.7）歲，合并高血壓26例，冠心病5例，糖尿病10例，擴張型心肌病8例，具體基線資料見表1。

植入CRT裝置后共隨訪12個月，術(shù)后LVEF逐漸上升，與術(shù)前相比，術(shù)后6個月LVEF增加（4.92±5.24）%（P＜0.05），術(shù)后12個月，LVEF較術(shù)后6個月進一步增加（5.02±6.52）%（P＜0.05）；LVESV較術(shù)前逐漸降低，術(shù)后6個月下降（25.02±17.95）ml（P＜0.05），術(shù)后12個月較術(shù)后6個月進一步下降 （24.79±22.49）ml（P＜0.05）；其他指標亦有改善，與術(shù)前相比，術(shù)后6個月LVEDV下降（25.61±24.24）ml（P＜0.05），LVEDD下降（3.22±2.91）mm（P＜0.05），LVESD下降（4.43±2.86）mm （P＜0.05），MR分級下降（0.49±0.76）級（P＜0.05），上述指標在術(shù)后12個月進一步降低，與術(shù)后6個月對比，LVEDV下降（28.18±22.36）ml（P＜0.05），LVEDD下降（4.17±3.14）mm（P＜0.05），LVESD下降（4.92±4.40）mm（P＜0.01），MR分級下降（0.22±0.55） 級（P＜0.05）（表2）。

表1 49例患者的基線資料 [例（%）]

表2 49例患者心臟再同步化治療前后超聲、心功能指標變化

3 討論

研究證實，傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏可引起類似左束支傳導(dǎo)阻滯的醫(yī)源性電傳導(dǎo)異常，使心臟機械運動不同步，致心室腔逐漸擴大，心功能受損，最終導(dǎo)致患者心力衰竭發(fā)生率及住院率增加[3，4]，雙腔起搏也僅改善了房室不同步，而不能解決室間及左心室內(nèi)收縮不同步等難題。目前亦無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持右心室其他起搏點（間隔部、流出道或希氏束）可避免心功能損害[1]。

右心室起搏引起的機械運動不同步對左心室結(jié)構(gòu)、功能及MR程度均有不利影響[5]，長時間、高比率的右心室起搏可使左心室發(fā)生重構(gòu)，進而損害心功能，研究發(fā)現(xiàn)右心室起搏比率每增加10%，心力衰竭住院風(fēng)險增加20%[4]；起搏治療的患者中約50%為房室傳導(dǎo)功能異常，近1/3存在左心室收縮功能損害[5]，其中三度AVB患者常常需要高比率起搏，80%以上患者起搏比率＞80%[6]，是右心室起搏時出現(xiàn)心功能損害的高危人群。本研究結(jié)果顯示，對于合并心臟收縮功能不全的三度AVB患者，CRT可逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，改善心功能，優(yōu)于右心室起搏。這一結(jié)論與國外相關(guān)研究一致。

目前國外已有數(shù)項研究就雙心室起搏與右心室起搏對于AVB患者的療效進行了比較；HOBIPACE研究[7]是一項隨機、單盲、交叉對照研究，比較雙心室與右心室起搏對于具起搏指征的左心室功能不全患者的效果，隨訪發(fā)現(xiàn)與右心室起搏相比，雙心室起搏可降低LVESV（-16.9%，P＜0.001）、LVEDV（-9.0%， P=0.022）、NT-proBNP水平（-31.0%，P＜0.002）、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分（-18.9%，P=0.01），增加LVEF（+22.1%），氧消耗峰值（+12.0%），氧吸收通氣比值（+12.5%），循環(huán)能力峰值（+21.0%），雙心室起搏可使左心室發(fā)生顯著的逆重構(gòu)，優(yōu)于右心室起搏。COMBAT研究[8]采用相似的方法，納入60例患者，隨機分為A、B兩組（A組31例：右心室-雙心室-右心室起搏；B組29例：雙心室-右心室-雙心室起搏，每3個月測定相關(guān)指標，平均隨訪（17.5±10.7）個月，研究發(fā)現(xiàn)與右心室起搏相比，雙心室起搏使LVEF（P=0.0225）、LVESV（P=0.0460）等超聲指標明顯改善，使心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，且患者死亡率在右心室起搏期間顯著高于雙心室起搏期間，但該研究中存在51.6%的Chagas心肌病患者，難以明確其結(jié)論對其他患者是否同樣適用；迄今影響最大的BLOCK-HF研究[6]納入了691例具永久性起搏指征的AVB（三度AVB、二度AVB、以100 次/min起搏時PR間期大于300 ms的一度AVB）患者，NYHA心功能分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，LVEF≤50%，隨機分為右心室起搏組與雙心室起搏組，以全因死亡事件、因心力衰竭住院或LVESV升高≥15%為主要終點，隨訪發(fā)現(xiàn)，雙心室起搏組主要終點事件發(fā)生率低于右心室起搏組，心力衰竭進展亦較后者緩慢。

因此，對于合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者，可積極考慮CRT，但我們也發(fā)現(xiàn)在這些患者中仍有5例（10%）在隨訪過程中LVEF、LVESV無明顯改善，對CRT無反應(yīng)。多項研究顯示高齡、男性、缺血性心肌病、終末期心力衰竭、電傳導(dǎo)延遲程度輕微、非左束支傳導(dǎo)阻滯、無機械不同步是CRT無反應(yīng)的預(yù)測因素[9]，但這些研究未納入AVB患者，其結(jié)論是否適用于這類患者尚未可知。

此外，部分接受右心室起搏的患者心功能并未受到損害，研究證實合并基礎(chǔ)左心室收縮功能不全的患者更可能進展為心力衰竭，這也是本研究以收縮功能不全作為入選標準的原因，另一些因素如男性、寬QRS時限、合并其他心臟疾病、起搏早期出現(xiàn)收縮功能不全可能與發(fā)生左心室重構(gòu)和心功能惡化相關(guān)[10,11]，這些因素或可作為選擇CRT對象的參考指標，但更精確的預(yù)測因素尚需更多大樣本研究進一步探索。

研究表明，長期右心室起搏可致20%左右心功能正常的患者進展為心力衰竭[12，13]，這也向我們提出了另外一個問題，CRT是否可預(yù)防性應(yīng)用于收縮功能正常的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，避免其進展為心功能不全？Fang等以收縮功能正常、起搏依賴患者為對象，入選177例患者，進行了一項前瞻性、雙盲、多中心、隨機研究，隨訪發(fā)現(xiàn)右心室起搏組患者LVEF呈進行性下降，LVESV不斷增加，而雙心室起搏組相關(guān)指標則基本保持不變，由此認為雙心室起搏或可預(yù)防此類患者心功能受損[14-18]。但這一結(jié)論尚需更多研究進一步證實。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者，雙心室起搏是一種有益的模式，可逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，但由于存在樣本量小，隨訪時間偏短等局限性，這一結(jié)論尚需更多大規(guī)模研究來確認。

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Impact of Cardiac Resynchronization Therapy on Ventricular Remodeling in Patients With III°Atrio-ventricular Block Combining Systolic Dysfunction

XIE Cui-ping, CHEN Kang-yu, YAN Ji, XU Jian, SU Hao, YU Fei, ZHU Hong-jun, SHEN Wei, AN Chun-sheng, YANG Dong-mei.
Department of Cardiology, Anhui Medical University Affiliated Provincial Hospital, Hefei (230001), Anhui, China Corresponding Author: YAN Ji, Email: yanjillllll@126.com

Objective: To observe the impact of cardiac resynchronization therapy (CRT) on ventricular remodeling in patients with III°atrio-ventricular block (AVB) combining systolic dysfunction.Methods: A total of 49 III°AVB patients received CRT in our hospital from 2009-01 to 2014-10 were studied. Echocardiography was conducted at pre-operation and 6, 12 months post-operation to measure left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-systolic volume (LVESV), left ventricular end-diastolic volume (LVEDV), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular end-systolic diameter (LVESD) and mitral regurgitation (MR) grade in order to observe the changes of cardiac structure and function in relevant patients.Results: Compared with pre-operative condition, at 6 months post-operation, LVEF was increased (4.92±5.24) % and at 12 months post-operation, it was further increased (5.02±6.52) %, both P＜0.05; at 6 months post-operation, LVESV reduced (25.02±17.95) ml and at 12 months post-operation, it was further reduced (24.79±22.49) ml, both P＜0.05. Compared withpre-operative condition, at 6 months post-operation, LVEDV dropped (25.61±24.24) ml, LVEDD dropped (3.22±2.91) mm, LVESD dropped (4.43±2.86) mm and MR grade dropped 0.49±0.76, all P＜0.05. Compared with 6 months post-operation, at 12 months post-operation, LVEDV declined (28.18±22.36) ml, LVEDD declined (4.17±3.14) mm, both P＜0.05, LVESD declined (4.92±4.40) mm, P＜0.01 and MR grade declined (0.22±0.55), P＜0.05.Conclusion: CRT may reverse ventricular remodeling and improve cardiac function in patients with III°AVB combining systolic dysfunction.

Cardiac resynchronization therapy; Atrio-ventricular block; Ventricular remodeling

2016-04-20）

（編輯：汪碧蓉）

2013年安徽省科技攻關(guān)計劃項目（1301042210）；安徽省第八批 “115”產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新團隊

230001 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 心血管內(nèi)科

謝翠平 碩士研究生 主要從事心臟起搏及電生理研究 Email：xcp7297@163.com 通訊作者：嚴激 Email：yanji111111@126.com中圖分類號：R541 文獻標識碼：A 文章編號：1000-3614（2017）01-0054-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.013

方法: 選取2009-01至2014-10在本院接受CRT的三度AVB患者49例，分別于術(shù)前、術(shù)后6個月和12個月行超聲心動圖檢查，測定左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV)、左心室舒張末期容積（LVEDV)、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、二尖瓣反流（MR）分級等多項指標，觀察心臟結(jié)構(gòu)及功能變化情況。

結(jié)果: 49例患者術(shù)后LVEF逐漸上升，與術(shù)前相比，術(shù)后6個月LVEF增加（ 4.92±5.24）%（P＜0.05），術(shù)后12個月LVEF較術(shù)后6個月進一步增加（5.02±6.52）%（P＜0.05 )；LVESV較術(shù)前逐漸降低，術(shù)后6個月LVESV下降（25.02±17.95）ml（ P＜0.05)，12個月時LVEVS較術(shù)后6個月進一步下降（ 24.79±22.49）ml（P＜0.05）；其他指標亦有改善，與術(shù)前相比，術(shù)后6個月LVEDV下降（25.61±24.24） ml（P＜0.05），LVEDD下降（3.22±2.91）mm（P＜0.05），LVESD下降（4.43±2.86） mm（ P＜0.05），MR分級下降（0.49±0.76） 級（P＜0.05），上述指標在術(shù)后12個月進一步降低，與術(shù)后6個月對比，LVEDV下降（28.18±22.36）ml（P＜0.05），LVEDD下降（4.17±3.14）mm（ P＜0.05），LVESD下降（4.92±4.40） mm（ P＜0.01），MR分級下降（0.22±0.55） 級（ P＜0.05）。

結(jié)論: CRT可逆轉(zhuǎn)合并收縮功能不全的三度AVB患者的左心室重構(gòu)，改善心功能。