大動脈炎診斷標準研究進展

鄒玉寶綜述，宋雷、蔣雄京審校

綜述

大動脈炎診斷標準研究進展

鄒玉寶綜述，宋雷、蔣雄京審校

大動脈炎是一種累及主動脈及其主要分支的慢性非特異性炎癥，也可累及肺動脈及分支。臨床少見，多見于年輕女性。但限于發(fā)病率低，病因不明，診斷標準多是建立在小規(guī)模的臨床研究基礎(chǔ)上，并且研究人群的人種也有較大差異。該疾病目前有多個診斷標準，各標準強調(diào)的要點不完全一致。在這種情況下，不同診斷標準用在相同患者人群，也可能出現(xiàn)診斷的敏感性和特異性有差異從而導(dǎo)致臨床混淆。本文系統(tǒng)回顧不同診斷標準的特點，討論存在的缺陷，并提出可能更準確的診斷標準，供臨床參考。

綜述；大動脈炎；診斷

大動脈炎（Takayasu arteritis, TA）好發(fā)于年輕女性患者，多在50歲以前發(fā)病，男女患病率約1:4[1，2]。首先描述這種疾病的是日本眼科醫(yī)師Takayasu。1962年我國學(xué)者黃宛和劉力生結(jié)合血管造影和尸檢病理，首先在國際上提出“縮窄性大動脈炎”這一概念[3]，后發(fā)現(xiàn)受累部位動脈除了狹窄外，少數(shù)也可呈擴張性或動脈瘤樣改變，故統(tǒng)稱為大動脈炎。大動脈炎系少見病，有報告稱人群患病率 4/10萬[4]，該病臨床表現(xiàn)變異較大，血管損害的范圍和程度變異很大，診斷和治療存在許多未知和爭議。屬于臨床上的疑難疾病。為了指導(dǎo)大動脈炎的診治，日本、中國以及歐美國家的相關(guān)協(xié)會或者學(xué)組也在不同時期發(fā)布了有關(guān)大動脈炎的指南或共識[5]。

1 目前，臨床主要遵循的大動脈炎診斷標準

1988年發(fā)布的Ishikawa 大動脈炎診斷標準是第一次就該病的診斷進行了清晰的定義，該標準重點強調(diào)了發(fā)病年齡和典型的癥狀和造影發(fā)現(xiàn)，包括：（1） 1個必須標準：年齡低于40歲（診斷年齡或者持續(xù)1個月以上的典型癥狀出現(xiàn)時的年齡）；（2） 2個主要標準：①左鎖骨下動脈中段病變，動脈造影提示最重的狹窄或者閉塞病變位于左鎖骨下動脈椎動脈開口近段1 cm至開口遠段3 cm處；② 右鎖骨下動脈中段病變，動脈造影提示最重的狹窄或者閉塞病變位于右鎖骨下動脈椎動脈開口至以遠3 cm處；（3） 九個次要標準：①血沉增快，在病史中發(fā)現(xiàn)不明原因的血沉＞ 20 mm/h；②頸動脈壓痛，而非頸部肌肉壓痛；③高血壓，≤40歲患者上肢血壓＞140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 Pka）、下肢＞血壓160/90 mmHg；④主動脈瓣反流或者主動脈瓣環(huán)擴張，通過聽診、超聲心動圖或者造影發(fā)現(xiàn)；⑤肺動脈病變，肺動脈造影或者肺灌注顯像提示葉或段肺動脈閉塞，肺動脈造影提示肺動脈主干或者分支管腔不規(guī)則、狹窄、閉塞或者瘤樣擴張；⑥ 左側(cè)頸總動脈中段病變，造影提示最重的狹窄或閉塞病變位于頸總動脈中段（開口后2 cm以遠的5 cm長的病變）；⑦頭臂干遠段病變，造影提示最重的狹窄或者閉塞位于頭臂干遠段；⑧降主動脈病變，造影提示降主動脈狹窄、擴張或者動脈瘤、管腔不規(guī)則，單純的動脈迂曲不算；⑨ 腹主動脈病變，造影提示腹主動脈狹窄、擴張或者動脈瘤、管腔不規(guī)則，而主髂動脈2 cm區(qū)域內(nèi)無病變，單純動脈迂曲不算；具備必須標準后，滿足2項主要標準或者1項主要標準+2項以上次要標準或者四項以上次要標準者高度考慮大動脈炎。該標準診斷大動脈炎敏感性達84%[6]。

1995年在印度Sharma等[7]對Ishikawa發(fā)布的標準進行了修訂，包括3個主要標準和10個次要標準，主要標準包括：（1） 左鎖骨下動脈中段病變，動脈造影提示最重的狹窄或者閉塞病變位于左鎖骨下動脈椎動脈開口近段1 cm至開口遠段3 cm處；（2） 右鎖骨下動脈中段病變，動脈造影提示最重的狹窄或者閉塞病變位于右鎖骨下動脈椎動脈開口至以遠3 cm處；（3）典型的體征和癥狀，至少持續(xù)1個月以上：肢體間歇性跛行、無脈或者脈搏不對稱、雙側(cè)肢體收縮壓差超過10 mmHg、發(fā)熱、頸部疼痛、一過性黑朦、視物不清、暈厥、呼吸困難或者心悸；次要標準包括：（1）血沉增快，在病史中發(fā)現(xiàn)不明原因的血沉＞ 20 mm/h；（2）頸動脈壓痛，而非頸部肌肉壓痛；（3）高血壓，上肢＞140/90 mmHg、下肢＞160/90 mmHg；（4）主動脈瓣反流或者主動脈瓣環(huán)擴張，通過聽診、超聲心動圖或者造影發(fā)現(xiàn)；（5）肺動脈病變，肺動脈造影或者肺灌注顯像提示葉或段肺動脈閉塞、狹窄或者瘤樣擴張，肺動脈造影提示肺動脈主干或者分支管腔不規(guī)則；（6）左側(cè)頸總動脈中段病變，造影提示最重的狹窄或閉塞病變位于頸總動脈中段（開口后2 cm以遠的5 cm長的病變）；（7）頭臂干遠段病變，造影提示最重的狹窄或者閉塞位于頭臂干遠段；（8）降主動脈病變，造影提示降主動脈狹窄、擴張或者動脈瘤、管腔不規(guī)則，單純的動脈迂曲不算；（9）腹主動脈病變，表現(xiàn)為腹主動脈狹窄、擴張或者動脈瘤、管腔不規(guī)則；（10）冠狀動脈病變，30歲以下年輕的無明顯的危險因素患者造影提示冠狀動脈病變。滿足2個主要標準，或1個主要標準和2個次要標準，或4個次要標準出現(xiàn)者，需考慮大動脈炎的高度可能性。與原先的標準相比最顯著的變化是去除了年齡的必須標準，在次要標準方面加上了冠狀動脈損害，同時去除了高血壓的年齡和腹主動脈損害中除外主髂動脈損害的要求。該標準敏感性和特異性分別為92.5%和95.0%[7,8]。

1990年美國風濕病學(xué)會（ACR）提出了新的大動脈炎的診斷標準，包括6項：（1）發(fā)病年齡≤40歲；（2）患肢間歇性運動乏力；（3）一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱；（4）雙上肢收縮壓差＞l0 mmHg；（5）鎖骨下動脈或主動脈雜音；（6）造影提示主動脈及一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良或其他原因引起。符合上述6項中的3項者可診斷本病。該標準簡潔實用，易于推廣使用，在部分國家一直沿用至今，2011年中華醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)分會關(guān)于大動脈炎診斷及治療指南中也是據(jù)此標準進行診斷。此標準診斷的敏感性和特異性分別為90.5%和97.8%[9]。

2008年日本循環(huán)學(xué)會（JCS）推出了診斷大動脈炎的標準[10]：（1） 大動脈炎定義和特點：大動脈炎是一種非特異性或者病因未明的疾病，可以導(dǎo)致主動脈及其主要分支或者肺動脈、冠狀動脈的狹窄、閉塞或者擴張，可以表現(xiàn)為受累動脈供應(yīng)臟器的缺血性改變，或者受累血管擴張后的動脈瘤改變，根據(jù)受累動脈的不同臨床表現(xiàn)各異，多見于年輕女性。（2）體征和癥狀：①腦缺血：頭暈、頭痛、暈厥、偏癱等；②上肢缺血：脈搏弱、上肢易疲勞、手指麻木、上肢發(fā)涼、疼痛等；③心臟體征和癥狀：氣促、心悸、胸悶、胸痛、心律失常等；④呼吸體征和癥狀：呼吸困難、血痰；⑤高血壓；⑥視覺癥狀和體征：短暫或持久性視力損害、失明等；⑦下肢癥狀：間歇性跛行、乏力、易疲勞；⑧疼痛：頸部疼痛、背部疼痛、腰背痛；⑨全身癥狀：發(fā)熱、全身不適、易疲勞、頸部淋巴結(jié)增大；⑩皮膚癥狀：結(jié)節(jié)性紅斑；（3） 重要的具有診斷價值的發(fā)現(xiàn)：①上肢脈搏和血壓異常：橈動脈脈搏減弱或者消失、雙上肢血壓明顯不對稱；②頸部、背部或者腹部血管雜音；③心臟雜音：主要來源于主動脈瓣反流；④年輕患者出現(xiàn)高血壓；⑤眼底改變：高血壓眼底改變、低血壓眼底改變、視力減退；⑥面部萎縮、鼻中隔穿孔（尤其是在嚴重的病例）；⑦炎癥表現(xiàn)：低熱、頸痛、全身不適；（4） 支持性診斷發(fā)現(xiàn)：①炎癥反應(yīng)：血沉升高、C反應(yīng)蛋白升高、白細胞增多、γ球蛋白增加；②貧血；③免疫異常：免疫球蛋白（IgG、IgA）增加、C3/C4增多；④人類白細胞抗原（HLA）: HLA-B52、 B39異常的多肽位點；（5） 影像學(xué)特征性表現(xiàn)：①主動脈鈣化：X線胸部平片或計算機斷層攝影術(shù)（CT）；②胸主動脈壁增厚：胸片、CT或核磁共振動脈造影（MRA）；③動脈狹窄/閉塞：數(shù)字減影血管造影（DSA）、 計算機斷層攝影血管造影術(shù)（CTA） 、MRA 發(fā)現(xiàn)主動脈弓分支從局灶性到彌漫性狹窄，降主動脈彌漫性狹窄（不典型主動脈縮窄），腹主動脈彌漫性狹窄（不典型主動脈縮窄）、降主動脈和上段腹主動脈連續(xù)性狹窄多見，腹主動脈分支開口狹窄；④擴張性病變：CT、MRA、DSA或者超聲發(fā)現(xiàn)升主動脈彌漫性擴張，經(jīng)常伴有主動脈瓣關(guān)閉不全，頭臂動脈從局灶性到彌漫性擴張，降主動脈擴張伴有動脈壁不平整，可見局部擴張或者狹窄和擴張的串珠樣改變；（6） 診斷：①確定診斷需要依靠影像學(xué)（DSA、CTA、MRA）；②血管造影提示年輕患者主動脈及其主要分支多處狹窄或者擴張性改變，即使未發(fā)現(xiàn)有炎癥病史大動脈炎也是最可能的診斷；③ 有上述臨床或者實驗室發(fā)現(xiàn)的患者排除下述疾病后可診斷為大動脈炎；（7） 需要排除下述疾?。孩賱用}硬化；②感染性腹部動脈瘤；③白塞?。虎苊范拘灾鲃用}炎；⑤顳動脈炎；⑥先天性血管異常； ⑦ 細菌性動脈瘤。JCS標準非常細致，對于專門從事血管疾病的臨床醫(yī)生具有重要意義，但非常繁復(fù)，不利于臨床推廣。

大動脈炎在兒童及青少年中較多見，2010年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）、歐洲兒童風濕學(xué)會（PRES）及兒童風濕病國際試驗組織（PRINTO）聯(lián)合頒布適用于l8歲以下兒童大動脈炎的診斷標準，又稱EULAR/PRES/PRINTO標準，該標準包括1項必要條件：血管影像學(xué)檢查異常，常規(guī)造影或者動脈CTA、MRA提示主動脈及其主要分支或者肺動脈擴張/動脈瘤、狹窄、閉塞或者動脈壁增厚，而非由纖維肌性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良導(dǎo)致，可呈局限性或者階段性；和5項次要條件：（1）脈搏消失或跛行，肢體動脈脈搏消失、減弱或者不對稱，跛行表現(xiàn)為肢體活動后肌肉疼痛不適；（2）血壓不一致，四肢血壓任何一肢的收縮壓差別＞10 mmHg；（3）血管雜音，大動脈處聞及雜音或者觸及震顫；（4）高血壓；（5）急性期反應(yīng)物異常，血沉＞20 mm/h或者C反應(yīng)蛋白升高。滿足必要條件和1項次要條件即可診斷。該診斷標準敏感性和特異性分別為100%和99.9%[11]。

2 當前，大動脈炎診斷標準的缺陷與不足

上述標準是目前臨床上主要遵循的指導(dǎo)性文件，梳理之后就會發(fā)現(xiàn)，Ishikawa標準、修訂的Ishikawa、JCS標準雖然全面但繁復(fù)難記，非資深醫(yī)生很難掌握，而ACR標準、EULAR/PRES/PRINTO標準簡明扼要，易于臨床使用，故中國2011年制定大動脈炎診療指南時借用ACR標準。上述各個標準診斷大動脈炎的敏感性和特異性有所不同，尤其是在一個區(qū)域使用另一個地區(qū)制定的標準敏感性和特異性也會發(fā)生變化，日本Ishikawa標準診斷敏感性84%、美國ACR標準診斷敏感性90.5%，但用于印度大動脈炎的診治，敏感性分別下降至60.4% 和 77.4%[7,12]。EULAR/PRES/PRINTO標準敏感性和特異性均最高，幾乎達100%，但該標準僅是針對18歲以下的未成年人，顯然不能應(yīng)用到整個大動脈炎人群使用，這是它的最大缺點。中國大動脈炎診治指南借用的ACR標準雖然簡潔實用，但是仔細分析該標準存在一定缺陷，臨床中有時遇到部分大動脈炎患者僅有大動脈擴張性病變或伴有動脈瘤，或未累及弓上動脈，那么ACR標準的2～5條這4條標準往往難以滿足，如果只滿足第1條和第6條，就無法被診斷。因此，臨床中容易有漏診和誤診的情況。ACR診斷標準敏感性90.5%、特異性97.8%[9]，也就是仍有接近10%的患者被漏診、2.5%的患者被誤診。

另外由于年代所限，Ishikawa標準、修訂的Ishikawa、ACR標準對于動脈損害的判斷僅是依靠血管造影，后來的EULAR/PRES/PRINTO標準、JCS標準充分考慮了動脈CTA和MRA技術(shù)發(fā)展，因此把在對動脈損害判斷中又引入了CTA和MRA作為與DSA一樣的判斷手段，這是符合技術(shù)發(fā)展潮流的重要一步，因為目前CTA、MRA技術(shù)在評價中大動脈血管腔方面已經(jīng)不劣于DSA：不僅無創(chuàng)、安全性高，而且還能評價血管壁厚度變化，對于大動脈炎這樣一種起源于動脈壁的非特異性炎癥病變，可更為準確的從橫斷面來識別動脈壁的結(jié)構(gòu)改變。但2011年中國版的大動脈炎診斷治療指南中，在ACR標準最關(guān)鍵的第6條中未能適當調(diào)整，仍然使用血管造影作為唯一的評價血管變化的手段，顯然已經(jīng)不合時宜。尤其是動脈造影技術(shù)本身在中國尚未普及到基層醫(yī)院，無疑限制了大動脈炎診斷標準在廣大基層醫(yī)院實施和推廣，也一定程度阻礙了對于大動脈炎的及時識別判斷和治療。

3 中國制定大動脈炎診斷標準的探索

大動脈炎的發(fā)病機制隨性別、種族和地域而異，因此大動脈炎的診斷標準也應(yīng)該根據(jù)上述因素而有所不同。2005年阜外醫(yī)院鄭徳裕教授總結(jié)了700例大動脈炎患者的影像資料，提出了TA的診斷標準： （1）發(fā)病年齡≤40歲。（2）鎖骨下動脈狹窄或閉塞，脈搏弱或無脈，雙側(cè)上肢收縮壓差＞10 mmHg，鎖骨上聞及雜音。（3）頸動脈狹窄或閉塞，頸動脈搏動減弱或消失，頸部聞及血管雜音或有眼底改變。（4）胸、腹主動脈狹窄，上腹或背部聞及血管雜音，下肢收縮壓較上肢增高不足20 mmHg。（5）腎動脈狹窄，血壓高，病程短，上腹部聞及血管雜音。（6）病變累及肺動脈分支造成狹窄，或冠狀動脈狹窄，或主動脈瓣關(guān)閉不全。（7）紅細胞沉降率快。以上7項中，前2項為主要診斷指標，并具有其他5項中至少1項，可診斷為大動脈炎?？梢苫颊邞?yīng)行血管造影或MRA、CTA等檢查明確診斷[13,14]。該診斷標準一定程度彌補了1990年ACR標準，并且強調(diào)了CTA、MRA等診斷方法可以用于診斷大動脈炎，臨床診斷可操作性更強，但是該診斷標準忽略了大動脈炎擴張性病變和瘤樣病變，對單純累及腎動脈、或冠狀動脈、或肺動脈的患者，診斷準確性并未增加。

2015年上海中山醫(yī)院聯(lián)合烏魯木齊人民醫(yī)院等收集了131例大動脈炎患者，探索了中國大動脈炎的診斷標準[15]，對體征、癥狀或影像等指標進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)有8項指標能夠用于大動脈炎的診斷，且權(quán)重不同，具體如下：女性3分、年齡＜40歲4分、胸痛或者胸悶2分、黑朦3分、血管雜音2分、脈搏減弱或者消失5分、主動脈弓及其分支受累4分、腹主動脈及其分支受累3分，分值總計26，≥8分就可以診斷大動脈炎，該診斷標準在該人群中的敏感性90.63%，特異性96.97%，但并未被其他隊列驗證。例如：女性3分、年齡＜40歲4分、胸痛或者胸悶2分，分值總計已9分，這樣的人群很大，都診斷為大動脈炎顯然不合適，故該評分系統(tǒng)臨床價值有待商榷。

許多研究已經(jīng)表明，絕大部分大動脈炎患者發(fā)病年齡＜40歲，多數(shù)＜30歲，女性為主，但男性在我國患者中約占1/4[16]?；谶@些事實，匯總以上診斷標準的優(yōu)缺點，結(jié)合阜外醫(yī)院大樣本病例分析，我們建議我國大動脈炎采用以下診斷標準：（1）發(fā)病年齡＜40歲；（2） 血管受累部位的癥狀和（或）體征（受累器官供血不足、病變血管相關(guān)體征、急性期受累血管疼痛等）；（3） 采用CTA或MRA或DSA所見的病變部位加病變性質(zhì)進行綜合分型 （表1），任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除動脈粥樣硬化、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良、先天性動脈畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎。滿足以上3項，幾乎可以包括所有形式的大動脈炎病損，甚至對超急性期無明顯血管影像改變的大動脈炎也可作出診斷（如：發(fā)病年齡＜40歲、血管疼痛、動脈壁外膜明顯腫脹，即已符合3項，可作出診斷），診斷準確性明顯提高，臨床上可能更合理實用。當然，隨著診斷敏感性增加，要保證高特異性，可能需要排除其他原因?qū)е碌膭用}病變的力度和費用會有所增長，并且需要設(shè)計試驗進行臨床驗證。

表1 大動脈炎病變綜合分型

4 小結(jié)

總之，經(jīng)過上百年的臨床研究，對于大動脈炎這種臨床少見疾病已經(jīng)建立了一系列的診斷標準，但是各個診斷標準均有其優(yōu)缺點，其中最重要的缺點就是上述標準多來源于研究規(guī)模較小的樣本，這難免造成結(jié)果偏倚大、可靠性差等問題。目前國際上正在組織大規(guī)模的臨床協(xié)作研究（https:// research.ndorms.ox.ac.uk/public/dcvas/），計劃通過收集5 000例血管炎患者數(shù)據(jù)并進行分析，擬更新或者提出新的大動脈炎診斷與分型標準，從而克服已有診斷標準的不足，有效減少誤診或者漏診等情況，并有利于指導(dǎo)臨床診療。

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2016-05-16）

（編輯;曹洪紅）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科

鄒玉寶 副主任醫(yī)師 博士 主要從事周圍血管疾病和高血壓診治 Email: zouyb1973@sina.com 通訊作者：蔣雄京 Email:jxj103@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 01.021