單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合頭部亞低溫治療對新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察

陳茜娜 徐棉 林振浪 黃雨茅 金偉敏

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合頭部亞低溫治療對新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察

陳茜娜 徐棉 林振浪 黃雨茅 金偉敏

目的探討單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）聯(lián)合頭部亞低溫治療對新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的療效。方法將87例中重度HIE患兒采用抽簽法隨機分為常規(guī)治療組30例、亞低溫治療組27例和GM1聯(lián)合亞低溫治療組30例，3組患兒分別在出生6h內(nèi)予以常規(guī)對癥支持治療、加用頭部亞低溫治療及GM1聯(lián)合亞低溫治療，觀察3組患兒的臨床治療有效率?；純撼錾?～3d、4～6d、7～10d進行新生兒行為神經(jīng)評分（NBNA）測定。治療7d后抽血檢測亞硝酸鹽（NO2-）、硝基酪氨酸（NT）及超氧化物歧化酶（SOD）濃度。結(jié)果GM1聯(lián)合亞低溫治療組治療總體有效率（73．3%）明顯高于常規(guī)治療組（53．3%）和亞低溫治療組（55．5%）（P＜0．01）。3組患兒出生后1～3d NBNA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），GM1聯(lián)合亞低溫治療組出生后4～6d和7～10d NBNA評分明顯高于常規(guī)治療組及亞低溫治療組（均P＜0．05）。與常規(guī)治療組比較，GM1聯(lián)合亞低溫治療組患兒血漿NO2-、NT水平明顯下降，而SOD水平明顯升高（均P＜0．05）。結(jié)論GM1聯(lián)合亞低溫治療可以通過降低脂質(zhì)過氧化和氮化應(yīng)激反應(yīng)，增強抗氧化酶活性，促進HIE患兒神經(jīng)功能恢復(fù)。

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂頭部亞低溫缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE）是由于圍生期窒息導(dǎo)致腦缺氧缺血性損害，是導(dǎo)致新生兒死亡和慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要原因之一。中重度HIE嚴重影響腦功能和智力發(fā)育。目前，國際上對于HIE并沒有確切的治療措施，臨床上常采用對癥支持治療和頭部亞低溫治療輕中度HIE[1-2]。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）是哺乳動物腦內(nèi)富含的一類酸性鞘糖脂類物質(zhì)，是最重要的神經(jīng)節(jié)苷脂之一，對神經(jīng)元的生長、分化、再生和軸漿轉(zhuǎn)運起重要作用[3]。由于頭部亞低溫治療HIE受到時間窗、產(chǎn)兒是否足月等限制[4]，筆者對87例中重度HIE新生兒分別進行常規(guī)對癥支持治療、加用頭部亞低溫治療和GM1聯(lián)合頭部亞低溫治療，并進行了比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象2013年1月至2016年1月溫州市中心醫(yī)院收治的中重度HIE患兒87例，采用抽簽法隨機分成常規(guī)治療組、亞低溫治療組和GM1聯(lián)合亞低溫治療組。診斷標準依據(jù)早期生物標志物和《實用新生兒學(xué)》新生兒HIE診斷標準[5]。常規(guī)治療組30例，男19例，女11例；亞低溫治療組27例，男15例，女12例；GM1聯(lián)合

亞低溫治療組30例，男17例，女13例；3組患兒性別、胎齡、日齡、5min Apgar評分、出生體重及窒息程度（窒息評分標準參考文獻[6]）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患兒家屬知情同意。

1.2 治療方法常規(guī)治療組患兒給予對癥支持治療，包括維持適當?shù)耐夂脱鹾?，以維持血氣。pH值和血糖在正常范圍內(nèi)。及時控制腦水腫和驚厥，降低顱內(nèi)高壓和對癥應(yīng)用腦內(nèi)激活劑。3組患兒均在出生后6h內(nèi)接受常規(guī)對癥治療，亞低溫治療組同時進行選擇性頭部亞低溫治療；GM1聯(lián)合亞低溫治療組同時進行選擇性頭部亞低溫治療及GM1靜脈滴注（20mg溶于10%葡萄糖注射液20ml中，1次/d）。3組患兒的治療均以7～10d為1個療程，共治療2～3個療程。

表1 3組患兒基本情況比較

1.3 標本采集和檢測患兒入院24h內(nèi)及藥物治療7d后，晨起空腹抽靜脈血，加入抗凝劑肝素，靜置10min，3 000r/min離心10min，取上清血漿，-80℃冰箱保存。采用黃嘌呤氧化酶法測定血漿SOD濃度（A001-1，南京建成生物研究所），氣象化學(xué)發(fā)光法監(jiān)測血漿中釋放的NO以檢測NO代謝產(chǎn)物NO2-（亞硝酸鹽）水平[7-8]，采用比色法檢測血漿硝基酪氨酸（NT）水平（MAK219-1KT，美國西格瑪奧德里奇生物公司）。

1.4 療效評定由專人每天檢查患兒的生命體征、意識狀態(tài)、原始反射、肌張力、前囟張力和驚厥發(fā)作，并在患兒出生后1～3d、4～6d及7～10d分別進行新生兒行為神經(jīng)評分（NBNA）檢測。治療5d內(nèi)NBNA評分≥38分，意識轉(zhuǎn)清、呼吸平穩(wěn)、原始反射引出、肌張力恢復(fù)正常、驚厥減輕或停止為顯效。NBNA評分36～＜38分，意識轉(zhuǎn)清、呼吸平穩(wěn)、原始反射部分引出、肌張力改善、驚厥減輕為有效。各項指標均無明顯好轉(zhuǎn)，且NBNA評分2次＜36分、死亡或放棄治療視為無效。所有HIE患兒在治療7d后均行頭部MRI檢查，對治療有效的但頭部MRI顯示有中重度腦損傷患兒進行出院后的隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒臨床療效比較常規(guī)治療組總體有效率53.3%，亞低溫治療組總體有效率55.5%，GM1聯(lián)合亞低溫治療組總體有效率73.3%，3組總體有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.89，P＜0.01），見表2。

表2 3組患兒臨床療效比較[例（%）]

2.2 3組患兒NBNA評分3組患兒出生后1～3d NBNA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患兒出生后4～6d、7～10d NBNA評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），兩兩比較顯示4～6d、7～10d GM1聯(lián)合亞低溫治療組NBNA評分明顯高于常規(guī)治療組和亞低溫治療組（均P＜0.05），見表3。

2.3 3組患兒治療前后血漿SOD、NO2-、NT水平比較治療后，3組患兒SOD、NO2-、NT總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。兩兩比較顯示，與常規(guī)治療組比較，GM1聯(lián)合亞低溫治療組治療后血漿NO2-和NT水平明顯下降（均P＜0.05），血漿SOD水平明顯升高（P＜0.05），見表4。

表3 3組患兒NBNA評分比較

3 討論

HIE是新生兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，中重度HIE存活患兒多遺留腦癱、智力障礙和癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。大量流行病學(xué)、基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，興奮性氨基酸毒性、細胞內(nèi)鈣離子聚集、谷氨酸受體激活、鈣離子介導(dǎo)的活性氧（ROS）和氮化應(yīng)激均參與了HIE的發(fā)生[9]。研究發(fā)現(xiàn)輕中度HIE的足月產(chǎn)兒在出生后6h給予亞低溫治療可以顯著降低18月齡時的病死率和神經(jīng)功能損傷[1-2]。但是亞低溫治療無法有效改善中重度早產(chǎn)HIE患兒的腦損傷。接受亞低溫治療后，仍有超過40%的中重度HIE新生兒出現(xiàn)嚴重殘疾，表現(xiàn)為腦性癱瘓、智力損害和癲癇，亞低溫治療狹窄的時間窗也限制了它的應(yīng)用[10]。因此選擇何種治療方案一直是臨床關(guān)心的問題。GM1是一類鞘糖脂，廣泛存在于脊椎動物的細胞膜中，其在神經(jīng)系統(tǒng)中的含量尤為豐富，在離子轉(zhuǎn)運、神經(jīng)元的生長分化和分泌中起著極其重要的作用[3]。Schnaar等[11]首次發(fā)現(xiàn)GM1可以增加貓去神經(jīng)后瞬膜作用，從而可以治療周圍神經(jīng)系統(tǒng)萎縮性病變。此后GM1被作為一種治療神經(jīng)退行性病變的藥物廣為研究。外源性GM1以及臨床上常用的GM1衍生物可通過血腦屏障，嵌入細胞膜，促進損傷神經(jīng)元再生、維持細胞內(nèi)外離子平衡、防止細胞內(nèi)鈣離子聚集、抑制氧自由基。研究發(fā)現(xiàn)GM1可增加內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTs）的釋放，激活Trk受體，從而促進受損神經(jīng)元的修復(fù)和再生[11-12]。同時GM1還可以減少興奮性氨基酸引發(fā)的神經(jīng)毒性，增加受損腦組織血流量，加強神經(jīng)重構(gòu)。新生兒血腦屏障發(fā)育不完善，因此外源性的GM1更易通過血腦屏障發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[6]。Zhu等[8]的臨床試驗顯示GM1合并促紅細胞生成素可顯著改善HIE新生兒的病死率和致殘率。筆者發(fā)現(xiàn)GM1聯(lián)合頭部亞低溫治療組患兒治療后臨床癥狀和體征明顯優(yōu)于常規(guī)治療組和低溫治療組，總體有效率73.3%，提示GM1聯(lián)合亞低溫治療可以顯著減輕HIE患兒急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

NBNA評分可以全面評價新生兒各種原始反射、主被動運動能力和各種行為能力，常用于新生兒疾病的監(jiān)測與評價[13]。本研究結(jié)果顯示常規(guī)治療組、亞低溫治療組與GM1聯(lián)合亞低溫治療組出生后1～3d NBNA評分無明顯差異，出生后4～6d、7～10d NBNA評分明顯高于常規(guī)治療組和亞低溫治療組，表明GM1聯(lián)合亞低溫治療可以有效改善HIE患兒神經(jīng)功能恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)腦缺氧缺血造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病理生理過程。

鈣離子介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和氮化應(yīng)激在HIE的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，過度激活的ROS與細胞膜的脂質(zhì)交互作用，引起脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致細胞膜的脂質(zhì)成分分解成極其不穩(wěn)定的脂肪醛，這些脂肪醛可以結(jié)合和修飾蛋白，生成細胞毒性物質(zhì)，體內(nèi)ROS生成同時可使SOD活性下降，進一步導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化和細胞損傷[14]。氮化應(yīng)激是由于小神經(jīng)膠質(zhì)細胞釋放過量的NO與超氧陰離子作用生成的氧化亞硝酸鹽，氧化亞硝酸鹽可氧化含有酪氨酸蛋白質(zhì)的巰基，生成硝基酪氨酸[8]。檢測樣本中硝基酪氨酸的含量是氮化應(yīng)激的生物學(xué)標志之一[15]。本研究發(fā)現(xiàn)GM1聯(lián)合亞低溫治療組治療7d后血漿NT和NO2-水平明顯低于常規(guī)治療組和亞低溫治療組，SOD水平則明顯升高，說明GM1聯(lián)合亞低溫可減少氮化應(yīng)激、氧自由基產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化造成的神經(jīng)毒性和神經(jīng)損傷，增強SOD活性，促進受損神經(jīng)元功能恢復(fù)，有效保護神經(jīng)元。筆者在該臨床研究中

表4 3組患兒治療前后SOD、NO2-、NT比較

并未發(fā)現(xiàn)精神運動興奮性增高或皮疹反應(yīng)等，因此GM1聯(lián)合亞低溫治療可作為治療HIE的有效策略在臨床推廣。

[1]Shankaran S,Laptook A R,Pappas A,et al．Effect of depth and duration of cooling on deaths in the NICU among neonates with hypoxic ischemic encephalopathy:a randomized clinical trial[J]．JAMA,2014,312(24):2629-2639．doi:10．1001/jama．2014．16058．[2]Shankaran S．Therapeutic hypothermia for neonatal encephalopathy[J]．Curr Opin Pediatr,2015,27(2):152-157．

[3]Ledeen R W,Wu G．The multi-tasked life of GM1 ganglioside,a true factotum of nature[J]．Trends Biochem Sci,2015,40(7): 407-418．doi:10．1016/j．tibs．2015．04．005．

[4]Douglas-Escobar M,Weiss M D．Hypoxic-ischemic encephalopathy:a review for the clinician[J]．JAMA Pediatr,2015,169(4): 397-403．doi:10．1001/jamapediatrics．2014．3269．

[5]孟衛(wèi)霞,錢燕．高氧與新生兒腦損傷[J]．浙江醫(yī)學(xué),2007,29(5):506-520．

[6]林峰,李樺,王春霄,等．新生兒窒息綜合評分的臨床研究[J]．實用兒科臨床雜志,1997,12(4):220-222．

[7]Gudino-Cabrera G,Urena-Guerrero M E,Rivera-Cervantes M C, et al．Excitotoxicity triggered by neonatal monosodium glutamate treatment and blood-brain barrier function[J]．Arch Med Res, 2014,45(8):653-659．doi:10．1016/j．a(chǎn)rcmed．2014．11．014．

[8]Zhu X Y,Ye M Y,Zhang A M,et al．Influence of one-year neurologic outcome of treatment on newborns with moderate and severe hypoxic-ischemic encephalopathy by rhuEP0 combined with ganglioside(GM1)[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19 (20):3955-3960．

[9]Bennet L,Booth L,Gunn A J．Potential biomarkers for hypoxic-ischemic encephalopathy[J]．Semin Fetal Neonatal Med,2010,15 (5):253-260．

[10]Li Y,Gonzalez P,Zhang L,et al．Fetal stress and programming of hypoxic/ischemic-sensitive phenotype in the neonatal brain: mechanisms and possible interventions[J]．Prog Neurobiol,2012, 98(2):145-165．doi:10．1016/j．pneurobio．2012．05．010．

[11]Schnaar R L,Gerardy-Schahn R,Hildebrandt H．Sialic acids in the brain:gangliosides and polysialic acid in nervous system development,stability,disease,and regeneration[J]．Physiol Rev,2014,94(2):461-518．doi:10．1152/physrev．00033．2013．

[12]李豪俠．神經(jīng)節(jié)苷酯GM1聯(lián)合多奈哌齊治療血管性癡呆臨床觀察[J]．浙江醫(yī)學(xué),2007,29（7）:765-767．

[13]Yu X D,Yan C H,Shen X M,et al．Prenatal exposure to multiple toxic heavy metals and neonatal neurobehavioral development in Shanghai,China[J]．Neurotoxicol Teratol,2011,33(4):437-443．doi:10．1016/j．ntt．2011．05．010．

[14]Zhang J,Wang X,Vikash V,et al．ROS and ROS-Mediated Cellular Signaling[J]．Oxid Med Cell Longev,2016,2016:4350965．doi: 10．1155/2016/4350965．

[15]Teixeira D,Fernandes R,Prudencio C,et al．3-Nitrotyrosine quantification methods:Current concepts and future challenges [J]．Biochimie,2016,125:1-11．doi:10．1016/j．biochi．2016．02．011．

Monosialotetrahxosy1 ganglioside combined with head mild hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy

ObjectiveTo evaluate the efficacy of monosialotetrahxosy1 ganglioside(GM1)combined with head mild hypothermia in treatment of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy(HIE)．MethodsEighty seven newborns with moderate to severe HIE were randomly assigned into three groups to receive routine treatment(n=30),hypothermia treatments(n=27)or GM1 combined with hypothermia treatments(n=30)．All patients received treatment within 6h after birth．Neonatal behavioral neurological assessment(NBNA)were conducted at postnatal age 1-3d,4-6d and 7-10d．The concentration of nitrite(NO2-), nitrotyrosine(NT)and superoxide dismutase(SOD)levels in plasma were assessed 7 days after treatment．ResultsThe overall efficacy in GM1 combined with hypothermia group(73．3%)was significantly higher than that in hypothermia(55．5%)and routine treatment(53．3%)group(P＜0．01)．No significant difference of NBNA scores at postnatal age 1-3d was observed among three groups(P＞0．05)．NBNA scores at 4-6 days and 7-10 days after birth in GM1 combined with hypothermia group were higher than those in routine and hypothermia treatment groups(all P＜0．05)．The level of NO2-and NT in GM1 combined with hypothermia group were lower and the level of SOD was higher than those in routine treatment group(all P＜0．05)．ConclusionGM1 combined with head mild hypothermia can effectively treat neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy,which may be associated with the attenuation of nitrosative stress and lipid peroxidation by enhancing the activity of anti-oxidation enzyme．

GM1Head mild hypothermiaHypoxic-ischemic encephalopathy

2016-03-31）

（本文編輯：陳麗）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬定理臨床學(xué)院（陳茜娜，系在職研究生，現(xiàn)在溫州市中心醫(yī)院新生兒科工作）；溫州市中心醫(yī)院新生兒科（徐棉）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院新生兒科（林振浪）；瑞安市人民醫(yī)院新生兒科（黃雨茅、金偉敏）

林振浪，E-mail：two66@21cn.com