伴有卵巢性索樣分化的低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤3例臨床病理分析

邵志葉 高志斌 王兆平

伴有卵巢性索樣分化的低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤3例臨床病理分析

邵志葉 高志斌 王兆平

目的探討伴有卵巢性索樣分化的低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LGESS）的臨床病理學(xué)特征。方法回顧性分析3例伴有卵巢性索樣分化的LGESS的臨床病理學(xué)特征。結(jié)果3例患者性索樣成分所占比例較低，占15%～25%。3例患者的低級別肉瘤區(qū)CD10（+）、波形蛋白（+）、雌激素受體（+）、孕酮受體（+），增生的螺旋小動脈CD34（+）；伴性索樣分化區(qū)瘤細(xì)胞波形蛋白（+）、雌激素受體（+）、孕酮受體（+）、平滑肌肌動蛋白（+）、CD99（+）、肌間線蛋白（+）、抑制素α（-）。結(jié)論伴有卵巢性索樣分化的LGESS生物學(xué)行為屬低度惡性，需結(jié)合組織學(xué)形態(tài)特征和免疫組化結(jié)果進(jìn)行綜合診斷，預(yù)后良好。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤性索樣分化免疫組化

低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（low grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）是較為少見的子宮間葉性腫瘤，約占子宮惡性腫瘤的0.2%[1]；而伴有卵巢性索樣分化的LGESS更是罕見。筆者收集了3例患者的臨床資料和手術(shù)標(biāo)本，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對其臨床病理學(xué)特征進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料慈溪市婦幼保健院和余姚市人民醫(yī)院1998—2015年共收治3例伴有卵巢性索樣分化的LGESS患者，年齡分別為30、44和56歲；其中2例主要癥狀為陰道不規(guī)則流血，1例為絕經(jīng)后陰道流血，3例均有下腹脹痛感；1例術(shù)前診斷為子宮平滑肌瘤，2例為子宮腫瘤待查。2例病變局限于子宮肌壁者行全子宮切除術(shù)；1例子宮肌壁和大網(wǎng)膜同時受累者，行全子宮及雙附件切除術(shù)。3例患者手術(shù)時間分別為2009年7月、2010年10月和2012年8月，目前均健在。

1.2 病理檢查方法標(biāo)本組織經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡下觀察。同時行免疫組化S-P法染色，DAB顯色。所用抗體（波形蛋白、平滑肌肌動蛋白、肌間線蛋白、雌激素受體、孕酮受體、抑制素α、CD10、CD34、CD99、ki-67）及二抗試劑盒均由福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司提供。

2 結(jié)果

2.1 肉眼所見2例患者病變位于子宮肌壁，1例子宮肌壁和大網(wǎng)膜同時受累。腫瘤切面最大直徑3～5.5cm，質(zhì)地細(xì)軟，均質(zhì)或魚肉狀，呈灰白、粉紅或黃褐色蚯蚓狀生長。

2.2 鏡下所見瘤組織多數(shù)區(qū)域呈浸潤性生長，由密集排列的類似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的瘤細(xì)胞圍繞螺旋小動脈樣的血管分布，瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，大小一致，核分裂像較少見，見圖1a。部分區(qū)域（15%～25%）可見與上述結(jié)構(gòu)明顯不同的瘤細(xì)胞巢，呈扭曲的梁索狀；瘤細(xì)胞大小極為一致，呈圓形或卵圓形，胞核也呈卵圓形；形態(tài)似卵巢性索樣腫瘤細(xì)胞，但瘤細(xì)胞無明顯核溝，見圖1b。

圖1 伴有卵巢性索樣分化的LGESS患者組織切片光鏡下所見（a：大部分區(qū)域呈現(xiàn)典型LGESS改變；b：可見少數(shù)條索狀排列性索樣分化區(qū)；HE染色，×200）

2.3 免疫表型3例患者的低級別肉瘤區(qū)CD10（+）、波形蛋白（+）、雌激素受體（+）、孕酮受體（+），增生的螺旋小動脈CD34（+），見圖2a；伴性索樣分化區(qū)瘤細(xì)胞波形蛋白（+）、雌激素受體（+）、孕酮受體（+）、平滑肌肌動蛋白（+）、CD99（+）、肌間線蛋白（+）、抑制素α（-），見圖2b；3例患者腫瘤細(xì)胞ki-67陽性指數(shù)均＜40%。

圖2 伴有卵巢性索樣分化的LGESS患者免疫組化所見（a：低級別肉瘤區(qū)CD10陽性表達(dá)；b：卵巢性索樣分化區(qū)平滑肌肌動蛋白陽性表達(dá)；S-P法，×200）

3 討論

LGESS是一類較為少見的婦科腫瘤疾病，常發(fā)病于子宮體；以絕經(jīng)后婦女最為多見，青少年很少發(fā)生；本組3例患者年齡與相關(guān)文獻(xiàn)報道基本一致[1]。LGESS臨床癥狀無特異性，主要表現(xiàn)為子宮增大、不規(guī)則陰道流血和下腹脹痛感；因此婦科檢查易誤診為子宮肌瘤、子宮肌腺癥等。LGESS病因目前尚不清楚，可能與瘤細(xì)胞PHF-1基因重排而引發(fā)有關(guān)[2]，既可來源于原位子宮內(nèi)膜及腺肌癥或腺肌瘤的內(nèi)膜間質(zhì)，亦可由異位的子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生惡變而形成[3]。Clenent等[4]首先描述了子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可伴有性索樣分化，根據(jù)性索成分所占比例可分為2個型別：I型為伴有局灶性索樣分化的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；Ⅱ型為主要或全部由性索樣分化的腫瘤細(xì)胞組成，稱為類似于卵巢性索樣腫瘤的子宮腫瘤。目前普遍認(rèn)定性索樣成分≤40%為I型，＞40%為Ⅱ型。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本組3例患者均為I型。

伴有卵巢性索樣分化的LGESS光鏡下表現(xiàn)為典型的LGESS圖像并散布著數(shù)量不等的條索或梁狀排列的卵巢性索樣成分。關(guān)于LGESS中的性索樣成分，目前認(rèn)為是它來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)或肌層，且形態(tài)類似于卵巢性索成分，目前已被電鏡、免疫組化結(jié)果所證實。此外，部分患者出現(xiàn)抑制素α陽性表達(dá)，故推測子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞可能具備向性索分化的能力[3]。本組3例患者性索樣分化區(qū)免疫組化結(jié)果為波形蛋白（+）、雌激素受體（+）、孕酮受體（+）、平滑肌肌動蛋白（+）、CD99（+）、肌間線蛋白（+）、抑制素α（-），支持“其肌源性分化傾向，可能與子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或肌層細(xì)胞關(guān)系密切”的說法[3]。LGESS生長緩慢，預(yù)后良好，5年存活率為67%～100%?？蓮?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為20%～30%，復(fù)發(fā)后治療效果仍較好。一般采取全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)+術(shù)后有效的放化療，療效優(yōu)于保留單側(cè)或雙側(cè)附件[5]。腫瘤組織浸潤肌層程度、瘤組織核分裂像、治療方法與預(yù)后密切相關(guān)。本組3例患者有2例行全子宮切除術(shù)，1例行全子宮及雙附件切除術(shù)；隨訪至今均健在。

LGESS組織學(xué)形態(tài)較為簡單，診斷不難；但伴有卵巢性索樣分化的LGESS需與以下4種病變進(jìn)行鑒別診斷。（1）上皮樣子宮平滑肌瘤：瘤細(xì)胞呈上皮樣分化，圓形，胞質(zhì)豐富透明或嗜酸性，核大；瘤組織部分區(qū)呈條索狀、扭曲的梁狀以及巢狀分布；瘤細(xì)胞間缺乏彌漫增生的螺旋小動脈，且不表達(dá)CD10。（2）富于細(xì)胞性子宮平滑肌瘤：兩者均可表達(dá)相同的抗原，形態(tài)學(xué)存在交叉，單憑臨床表現(xiàn)和組織形態(tài)學(xué)較難鑒別。富于細(xì)胞性子宮平滑肌瘤瘤細(xì)胞往往呈密集短梭形，顯微鏡下表現(xiàn)為胞漿嗜酸性的梭形細(xì)胞呈束狀排列；瘤組織往往有厚壁血管散在分布，與鄰近肌層平滑肌間有著不規(guī)則的延續(xù)，界限清楚、無浸潤性生長。LGESS瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，有明顯的螺旋動脈樣小血管，厚壁血管少見，呈浸潤性生長，有突入周圍肌組織內(nèi)或脈管內(nèi)生長的特性。（3）神經(jīng)內(nèi)分泌癌：兩者均可表達(dá)神經(jīng)特異性烯醇化酶、角蛋白，組織形態(tài)均可表現(xiàn)為小圓細(xì)胞，呈條索狀、扭曲梁狀生長。此外，神經(jīng)內(nèi)分泌癌還表達(dá)突觸素、CgA、CD56等。（4）子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴腺樣分化：可在內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的背景中出現(xiàn)實性管狀結(jié)構(gòu)，但不表達(dá)性索分化的相關(guān)標(biāo)記[6]。

[1]Tavassoli F A,Devilee P．WHO classification of tumours of tumours of breast and femeale genital organs[M]．Lyon:IARC Press,2003: 100-103．

[2]蹇順海,文彬,黃一凡,等．伴有廣泛性索樣分化的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．臨床與實驗病理學(xué)雜志,2014,30(2): 218-220．

[3]王兆平,高志斌,嚴(yán)樹宏,等．低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤12例臨床病理學(xué)觀察[J]．現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2011,23（7）:801-811．

[4]Clenent P B,Scully R E．Uterine tumors resembling ovarian sexcord tumors[J]．Am J Clin Pathol,1976,66(3):512-525．

[5]Tanz R,Mahfoud T,Bazine A,et al．Endomrtrial stromal sarcoma: prognostic factors and impact of adjuvant therapy in early stages [J]．Hematol Oncol Stem Cell Ther,2012,5(1):31-35．

[6]陳樂真．婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:248-254．

2016-09-26）

（本文編輯：陳丹）

315300慈溪市婦幼保健院病理科（邵志葉）；余姚市人民醫(yī)院病理科（高志斌、王兆平）

邵志葉，E-mail：77050677@qq.com