686例腹腔鏡胃癌發(fā)生吻合口瘺的影響因素分析*

歐均明，萬(wàn) 睿，唐雯奕，王子衛(wèi)△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016)

686例腹腔鏡胃癌發(fā)生吻合口瘺的影響因素分析*

歐均明1，萬(wàn) 睿2，唐雯奕2，王子衛(wèi)1△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016)

目的 探討腹腔鏡胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺與患者圍術(shù)期各項(xiàng)因素的關(guān)系。方法 回顧性分析2011年3月至2015年10月該院胃腸外科收治的686例確診為胃癌并行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的患者的臨床資料，以及其發(fā)生吻合口瘺的例數(shù)；評(píng)價(jià)患者圍術(shù)期因素與術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的關(guān)系。結(jié)果 患者術(shù)前清蛋白水平、糖尿病病史、TNM分期是腹腔鏡胃癌術(shù)后發(fā)生瘺的相關(guān)影響因素。結(jié)論 圍術(shù)期積極給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，控制糖尿病患者血糖水平，術(shù)前評(píng)估腫瘤分期可以降低患者吻合口瘺的發(fā)生。

腹腔鏡；吻合術(shù)，外科；瘺；胃腫瘤

在胃癌中,吻合口瘺的發(fā)生是患者長(zhǎng)期生存的負(fù)面影響因素[1-2],不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,而且增加患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān),是胃癌圍術(shù)期中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。隨著腹腔鏡在胃癌中的應(yīng)用,腹腔鏡胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺亦得到廣泛的關(guān)注。既往報(bào)道術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為3.0%～6.6%[3]。國(guó)外研究報(bào)道，吻合口瘺的病死率高達(dá)30.0%[4]，而我國(guó)術(shù)后吻合口瘺病死率為49.7%[5]，腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生瘺的相關(guān)性因素尚未得到研究。本文通過(guò)回顧性收集2011年3月至2015年10月本院胃腸外科收治的686例確診為胃癌并行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的患者的各項(xiàng)資料，探討腹腔鏡胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2015年10月本院胃腸外科收治的并確診為胃癌的患者686例，年齡25～86歲，平均(58.56±11.13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床確診為胃癌；(2)經(jīng)腹腔鏡探查未見肝臟及其他臟器轉(zhuǎn)移；(3)無(wú)其他腹部手術(shù)史；(4)無(wú)其他不能行腹腔鏡手術(shù)的影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃其他病變，不是胃癌；(2)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等其他情況致不能行根治性切除；(3)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg，臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔。先行腹腔鏡探查術(shù)，無(wú)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，或者腫瘤無(wú)法切除等情況，嚴(yán)格遵循2010年出版的第14版《日本胃癌處理規(guī)約》和我國(guó)《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南》[6]要求，根據(jù)腫瘤不同部位，實(shí)施規(guī)范D2淋巴結(jié)清掃手術(shù)。以D2手術(shù)為例:(1)沿胃大彎由右向左進(jìn)行組織解剖分離。自胃結(jié)腸韌帶結(jié)腸附著點(diǎn)開始，向左離斷胃結(jié)腸韌帶，清掃第4組淋巴結(jié)，繼續(xù)向左離斷胃網(wǎng)膜左血管，并同時(shí)離斷1～2支胃短血管，同時(shí)離斷胃脾韌帶。(2)于胃后方由下向上進(jìn)行分離。自胃結(jié)腸韌帶結(jié)腸附著點(diǎn)向右離斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，剝離胰腺包膜進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。同時(shí)清掃14 v及第6組淋巴結(jié)。(3)提起胃體，于胃后方左右方向行組織解剖分離。剝離胰腺包膜，以胃十二指腸動(dòng)脈作為起始的解剖標(biāo)志，沿血管走行方向，依次解剖骨骼化肝總動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及周圍淋巴清掃。(4)放平胃體，沿胃小彎由外到內(nèi)解剖分離，解剖肝十二指腸韌帶，清掃12 a組淋巴結(jié)，貼近肝臟，離斷肝胃韌帶；自食管賁門部?jī)?nèi)側(cè)開始，清掃第1、3組淋巴結(jié)，至此完成腹腔鏡下胃的游離及淋巴結(jié)清掃。淋巴清掃完畢后，按文獻(xiàn)[6]完成手術(shù)操作，腹腔鏡下用切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合、胃腸側(cè)側(cè)吻合及腸腸側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉系膜孔。劍突下正中取2～3 cm切口取出標(biāo)本。

1.2.2 吻合口瘺的定義 (1)引流管引流出胃內(nèi)容物；(2)十二指腸殘端瘺引流管引流出黃色膽汁樣液體；(3)口服亞甲藍(lán)后，亞甲藍(lán)從引流管流出；(4)消化道造影時(shí)造影劑由吻合口或引流管流出；(5)CT造影顯示吻合口周圍積氣或腸壁不連續(xù)。滿足任何一項(xiàng)均可定為吻合口瘺。

1.2.3 觀察數(shù)據(jù) 收集患者手術(shù)日期，性別，年齡，是否合并糖尿病病史，術(shù)前是否行化療，術(shù)前清蛋白，術(shù)前血紅蛋白，腫瘤部位，病理類型，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間，出血量，淋巴結(jié)清掃數(shù)量，TNM分期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.2軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素和多因素Logistic回歸法分析各因素與分化程度的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者臨床病例資料 686例患者年齡(58.557±11.130)歲,發(fā)生并發(fā)癥68例,其中瘺23例(3.35%),胃腸吻合口瘺及胃食管吻合口瘺18例,十二指腸瘺5例,除死亡患者外,其余均經(jīng)保守治療治愈。發(fā)生瘺的患者中死亡2例,病死率8.70%。686例中,死亡6例,病死率0.87%。發(fā)生吻合口瘺患者住院時(shí)間(30.0±17.5)d，未發(fā)生吻合口瘺患者住院時(shí)間(13.0±5.9)d。其余并發(fā)癥見表1,各組胃癌患者臨床資料比較見表2。

表1 入組患者的并發(fā)癥情況

表2 各組胃癌患者臨床資料比較(n)

續(xù)表2 各組胃癌患者臨床資料比較(n)

a:患者手術(shù)日期分為兩組，手術(shù)日期為10至次年3月為一組，手術(shù)日期為其他月份為一組。

2.2 吻合口瘺的相關(guān)影響因素的單因素分析 腹腔鏡胃癌圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)與患者術(shù)后發(fā)生瘺的單因素分析結(jié)果顯示，17項(xiàng)因素中，有3項(xiàng)因素與患者術(shù)后發(fā)生瘺有相關(guān)性:糖尿病病史、清蛋白水平、TNM分期，見表3。

表3 單因素分析結(jié)果

2.3 吻合口瘺的相關(guān)影響因素的多因素分析 Logistic多因素回歸分析顯示，合并糖尿病病史、低清蛋白、TNM分期是腹腔鏡胃癌術(shù)后發(fā)生瘺的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 多因素分析結(jié)果

3 討 論

隨著腹腔鏡設(shè)備發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,如何減少腹腔鏡胃癌術(shù)后并發(fā)癥的問(wèn)題亟待解決。開腹胃癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的影響因素得到大家的廣泛關(guān)注,但腹腔鏡胃癌圍術(shù)期患者各項(xiàng)指標(biāo)與患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的關(guān)系尚不明確。

胃癌術(shù)后發(fā)生瘺的相關(guān)因素，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道不同。張鈞等[7]研究發(fā)現(xiàn)：高齡，術(shù)中出血量大，聯(lián)合其他臟器切除，合并糖尿病，術(shù)前清蛋白水平低是胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)因素；傅志紅等[8]研究發(fā)現(xiàn)：年齡大于65歲，合并糖尿病，低蛋白血癥，TNM分期Ⅲ期為胃癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素；梁國(guó)棟等[9]研究發(fā)現(xiàn)：合并脾切除及胰腺切除是胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;吳冠楠等[10]研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前清蛋白水平，手術(shù)時(shí)間，合并糖尿病是胃癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Yoo等[11]研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤部位(腫瘤位于近端)、術(shù)前患者美國(guó)東部腫瘤合作組(ECOG)評(píng)分(2～3分)為胃癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素；Migita等[12]研究發(fā)現(xiàn)：糖化血紅蛋白大于或等于7.0%，慢性腎衰竭，近端胃切除術(shù)及術(shù)后吻合重建困難是胃癌術(shù)后發(fā)生瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Nagasako等[13]研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是唯一胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立影響因素；Tsou等[14]研究發(fā)現(xiàn)：高齡(≥65歲)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，合并疾病是預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的因素。

本研究結(jié)果提示合并糖尿病病史是患者發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素,本課題組認(rèn)為合并糖尿病患者常有微血管病變，創(chuàng)口滲出增多，易發(fā)生感染及愈合延遲；同時(shí)糖尿病患者細(xì)胞吞噬能力減弱，機(jī)體抵抗力下降，吻合口肉芽組織再生緩慢，致使愈合延遲。因此圍術(shù)期更好地控制患者血糖水平顯得尤為重要,有助于降低患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

不同于日本，我國(guó)胃癌患者就診時(shí)大多已處于中晚期，患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況較差，術(shù)前合并低清蛋白的患者，術(shù)后易出現(xiàn)組織水腫，不利于肉芽組織形成，易于感染，吻合口一旦感染，愈合難度增大，發(fā)生吻合口瘺概率增加。因而,對(duì)于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者,圍術(shù)期應(yīng)給予充分足夠的營(yíng)養(yǎng)支持,以期降低患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率。

Peng等[15]認(rèn)為，腫瘤分期較晚，腫瘤體積大或發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)可能累計(jì)脾臟及胰腺的切除，延緩機(jī)體愈合時(shí)間，從而誘發(fā)吻合口瘺。本課題組認(rèn)為，腫瘤分期晚，術(shù)中往往需切除更多的組織，手術(shù)時(shí)間亦隨之增加，術(shù)中出現(xiàn)吻合重建困難增加，出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。對(duì)于術(shù)前分期考慮較晚的患者,是否可考慮術(shù)前新輔助化療,縮小腫瘤范圍,降低手術(shù)難度及縮小手術(shù)創(chuàng)面,可能使患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺概率降低。但本研究為單中心、回顧性研究，尚需多中心、前瞻性研究得以證實(shí)，從而更好地為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

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Analysis on anastomotic leakage after laparoscopic gastric cancer operation in 686 cases*

OuJunming1,WanRui2,TangWenyi2,WangZiwei1△

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To investigate the relationship between postoperative anastomotic fistula and perioperative factors in the patients with laparoscopic gastric cancer surgery.Methods The clinical data of 686 cases of gastric cancer treated by laparoscope-assisted radical gastrectomy and cases number of anastomotic fistula occurrence in the gastrointestinal surgery department of our hospital from March 2011 to October 2015 were retrospectively analyzed.The relation between the perioperative factors and postoperative anastomotic fistula occurrence was evaluated.Results The level of preoperative serum albumin,complicating diabetes history and TNM staging were the related influence factors for developing postoperative anastomotic leakage.Conclusion Actively giving the nutrition support,controlling blood glucose level and preoperative evaluation of tumor staging can reduce the occurrence of anastomotic leakage.

laparoscope;anastomosis,surgical;fistula;gastric neoplasm

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.009

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30972872)。

歐均明(1989-),住院醫(yī)師,在讀碩士,主要從事胃腸道腫瘤方面研究。△

R619

A

1671-8348(2017)02-0175-03

2016-07-28

2016-11-04)