干燥綜合征疲乏癥狀研究進展*

董 慶 綜述，徐旭娟 審校

(南通大學附屬醫(yī)院護理部，江蘇南通 226000)

干燥綜合征疲乏癥狀研究進展*

董 慶 綜述，徐旭娟△審校

(南通大學附屬醫(yī)院護理部，江蘇南通 226000)

干燥綜合征；疲乏；綜述

干燥綜合征(sj?gren′ssyndrome,SS)，又名舍格倫綜合征，是一種主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。該病最常見的臨床表現(xiàn)為進行性口干、眼干，腮腺腫大，猖獗齒等。此外，SS還會伴隨一些非特異性癥狀，如疲乏、疼痛不適等[1]。疲乏是SS患者常見的主訴之一，也是最為普遍的腺體外癥狀之一[2]。2011年歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)已將疲乏納入患者主觀癥狀的疾病活動度指標[3]，成為風濕病研究的新熱點之一。疲乏本身是一種個體體驗，輕度疲乏可致情緒心理的變化，重度疲乏可致認知功能和女性性功能障礙[4]，甚至會增加冠心病和猝死的發(fā)生率，導致患者的自理能力和生活質(zhì)量明顯下降，嚴重影響了患者的工作、學習、娛樂、家務(wù)。Westhoff等[5]研究表明：疲乏與SS患者的就醫(yī)次數(shù)及工作狀況明顯相關(guān)，疲乏與眼干、口干癥狀相比給家庭和社會帶來更多的負擔，對康復結(jié)局的影響較大。因此加強對SS患者疲乏的研究具有十分重要的意義。本文就SS患者疲乏的特征、測量工具、影響因素和干預(yù)措施進行綜述，為今后的研究發(fā)展提供參考。

1 疲乏特征

疲乏是指軀體、身體的疲乏，它是一種主觀狀態(tài)，是勢不可擋的疲倦、軟弱或筋疲力盡的感覺，導致體力或腦力活動能力的下降。SS相關(guān)性疲乏不同于一般的疲乏，它始終存在，不可自行緩解，且具有波動性[6]。vanOers等[7]連續(xù)2d測量女性SS患者疲乏狀況時也發(fā)現(xiàn)：SS患者在覺醒后1h內(nèi)疲乏程度升高或無變化，此后的1d內(nèi)疲乏程度急劇上升。到目前為止，SS相關(guān)疲乏的波動規(guī)律尚無定論。

2 測評工具

評估工具是否適合SS，以及能否反映出其存在的疲乏問題，將影響到評估的準確性。評估時不僅要重視疲乏的強度和變化規(guī)律，更應(yīng)該去描述疲乏不同維度的細節(jié)體驗。目前用于SS患者疲乏的測評工具有如下幾種。

2.1 視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)VAS疲乏評分量表是通過水平標尺評估疲乏程度，左邊起始數(shù)字0代表“完全沒有乏力”，結(jié)束數(shù)字100代表“非常嚴重的乏力”，患者可根據(jù)自己感受的疲乏程度，在0～100之間以1為單位移動錨點來表示疲乏的程度。該量表是目前最為簡潔并且行之有效的量化工具，但不能客觀評價疲乏程度。

2.2 疲乏程度量表(fatigueseverityscale，F(xiàn)SS)FSS是1989年由KruppLB研制，是一個普適的、單維度的疲乏評價工具。包括9項條目，分別從積極性、運動情況、軀體活動、執(zhí)行任務(wù)，以及影響工作、家庭或社會生活這5個方面來評價疲乏對患者生活的影響。采用Likert7級評分法，1代表“完全不同意”，7代表“完全同意”，評分越高代表疲乏越嚴重，F(xiàn)SS得分為9項分數(shù)的平均數(shù)，在臨床研究中將4分作為評價疲乏與否的標準[8]。已在SLE、帕金森、肥胖患者中廣泛使用，信效度較好。此量表條目簡單、易于理解，能區(qū)分疲乏的嚴重程度，但受測量維度的限制，不可測量心理方面的疲乏程度。

2.3 慢性疾病治療的功能評估——疲勞評價量表(Funtionalassessmentofchronicillnesstherapy-Fatigue，F(xiàn)ACIT-F)FACIT測評系統(tǒng)是由Yellen在1997年以癌癥患者的疾病功能評估問卷為基礎(chǔ)發(fā)展而來，最初用于測量貧血患者的疲乏程度，之后被廣泛用于類風濕關(guān)節(jié)炎患者。FACIT-F包括13 個條目，每個條目下設(shè)5個等級，分別用0～4分表示，得分范圍為0～52分，得分越高表示疲乏程度越重。目前此量表應(yīng)用于風濕病患者中，具有良好的信效度，但用于SS患者疲乏測評中較罕見。

2.4 多維疲勞量表(Multiplefatigueinventory，MFI-20) 由荷蘭醫(yī)學心理系Smets博士于1995年設(shè)計，分5個維度，即綜合疲勞、身體疲勞、心理疲勞、活動減少、能力減退，共20個條目。每個條目為Likert5分制，其中表述疲勞的條目正向計分，不表述疲勞的條目反向計分，各有10條。其分數(shù)越高，說明疲勞癥狀越嚴重。量表已在放療患者、慢性疲乏患者、醫(yī)學生、軍人、醫(yī)護人員中進行了驗證，具有較好的同質(zhì)性和結(jié)構(gòu)效度。在SS中應(yīng)用較廣泛，但非特異性。

2.5 疲乏概況量表(theProfileofFatigue，ProF)ProF量表是2004年由Bowman等[9]研究設(shè)計而成，是SS疲乏的特異性評估量表，此量表在其他風濕性疾病(如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)中的有效性也得到了證實。ProF由16個條目組成，分為兩個維度：軀體疲乏和精神疲乏(ProF-S、ProF-M)，軀體疲乏維度又包含4個方面：需要休息、行動力低、持久力低、肌肉無力；精神疲乏包含兩個方面：注意力差和記憶力差。被調(diào)查者根據(jù)近2周的自己情況對每項條目進行評分：0～7分。0分代表完全沒有問題，7分代表非常糟糕。ProF得分越高，疲乏程度越嚴重。該量表在巴西等人群使用具有較高的信效度[10]，且研究顯示：ProF較MFI能更靈敏反映軀體方面的疲勞。

3 影響因素

3.1 疲乏相關(guān)癥狀

3.1.1 疼痛 疼痛是疲乏相關(guān)癥狀中最強的預(yù)測因子[11]。疼痛越嚴重，疲乏水平也越高。原因可能為疼痛本身可致患者活動耐力降低、誘發(fā)抑郁和(或)沮喪，從而影響疲乏；疼痛亦可對患者的食欲和睡眠產(chǎn)生負性作用，導致身體體能下降。因此積極有效的控制疼痛，對于改善疲乏尤為重要。

3.1.2 夜間不適、睡眠障礙 充足有效的睡眠對于維持身心健康、增加免疫功能、提高生活質(zhì)量起著重要的作用。Goodchild等[12]利用腕部體動記錄儀調(diào)查SS睡眠狀況，發(fā)現(xiàn)夜間不適(關(guān)節(jié)疼痛、口干、眼干)可能會導致睡眠質(zhì)量降低，由此惡性循環(huán)導致疲乏程度加劇。Theander等[11]研究也表明：夜間覺醒次數(shù)、夜尿癥、干燥癥狀均是導致SS睡眠紊亂的因素。SS患者夜間關(guān)節(jié)疼痛、口干、夜尿頻繁等因素相互交錯、協(xié)同導致SS睡眠障礙的發(fā)生。

3.2 生理生化因素

3.2.1 血壓 血壓的長期調(diào)節(jié)主要依靠腎臟-體液-壓力調(diào)節(jié)機制，這種機制包括通過調(diào)節(jié)血量所產(chǎn)生的血壓調(diào)節(jié)作用及由腎素-血管緊張素系統(tǒng)和醛固酮對腎功能的調(diào)節(jié)作用，受下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的調(diào)控。有學者對48例SS患者測量右手臂靜脈血壓時發(fā)現(xiàn)：疲乏與收縮壓、舒張壓呈負相關(guān)[13]?？赡苡蒆PA軸調(diào)控導致自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂所致，與二者相同的發(fā)生機制相關(guān)。但Barendregt等[2]測量了49例女性SS患者肱動脈和橈動脈血壓，結(jié)果顯示疲乏與血壓無關(guān)。究其原因可能與血壓的不同測量方法有關(guān)。

3.2.2 白細胞介素(IL)IL-6可促進B細胞分化，在自身抗體的形成中具有關(guān)鍵作用[14]，它在疲乏的發(fā)病機制中也起重要作用，在疲乏狀況下IL-6的水平升高，并且IL-6的阻滯劑可改善RA的疲乏癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，血清中IL-6受體水平與MFI、VAS量表的疲乏得分呈負相關(guān);與SF-36量表生命活力維度得分呈正相關(guān)[15]。國外研究還發(fā)現(xiàn)，腦脊液中IL-1受體拮抗劑與疲乏存在較強的相關(guān)性，提示IL-1系統(tǒng)可能是與疲乏發(fā)生相關(guān)的生物學因素[16]。

3.2.3 疾病活動度 目前疾病活動度與疲乏關(guān)系的研究結(jié)果尚存爭議。Segal等[8]對94例原發(fā)性SS患者進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，疲乏與淋巴細胞計數(shù)呈負相關(guān)。此外，血清IgG、ANA、SSA也被發(fā)現(xiàn)與SS相關(guān)疲乏有關(guān)。國內(nèi)研究表明：干燥程度、中性粒細胞百分比和血紅蛋白水平可以影響患者疲乏水平[17]。但隨著2009年歐洲抗風濕聯(lián)盟新的SS病情評估指數(shù)(ESSDAI)的出臺，已有研究表明疾病活動度與疲乏水平無相關(guān)性[11]。因此，有關(guān)疾病活動度和疲乏間的關(guān)系需進一步探索。

3.3 社會心理因素

3.3.1 習得性無助 習得性無助是指通過學習形成的一種對現(xiàn)實的無望和無可奈何的行為、心理狀態(tài)。習得性無助感患者往往具有消極的思維定勢和低自我概念、低自我效能感。研究發(fā)現(xiàn)，習得性無助是疲乏的重要預(yù)測因子[8]。可能由于無助感患者采用不恰當?shù)脑u價方式和不正確的歸因理論，從而缺少積極的健康促進行為、合理的藥物使用及有效的社會支持。

3.3.2 焦慮、抑郁SS患者不僅忍受軀體上的痛苦，同時也遭受強烈的精神刺激，從而誘發(fā)不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，焦慮、抑郁是最常見的癥狀。研究顯示：抑郁與疲乏維度中的動力下降、心理疲乏呈正相關(guān)[2]。類似研究也報道：焦慮、抑郁是疲乏癥狀較強的預(yù)測因子[18]。Ibn等[19]研究顯示抗抑郁治療可緩解疲乏。抑郁與疲乏相關(guān)，但兩者關(guān)系復雜，可能存在相同的發(fā)生機制。

3.3.3 社會經(jīng)濟、文化程度Ibn等[19]研究顯示疲乏與經(jīng)濟教育水平有相關(guān)性。有資料顯示，缺乏對運動鍛煉的正確認知是疲乏的更強預(yù)測因子[20]。其原因可能與患者缺乏涉及疾病本身的相關(guān)治療知識及其費用，無法預(yù)測疾病的治療效果和預(yù)后情況，這種對于疾病的不確定感增加了患者對治療不良反應(yīng)的感受，導致應(yīng)對能力降低，從而加重了疲乏。此外，病程的延長、合并其他疾病(如不寧腿綜合征)等均會直接或間接導致疲乏的發(fā)生[11]。

4 干預(yù)措施

疲乏的出現(xiàn)不可避免，但可通過干預(yù)緩解癥狀。疲乏自身的多維性要求有效的干預(yù)方案應(yīng)該是藥物和非藥物的結(jié)合。

4.1 藥物治療 由于大部分試驗性研究很少將疲乏作為主要觀察指標，因此目前仍無公認的有效對抗疲勞的藥物治療方法?，F(xiàn)對可緩解疲乏相關(guān)的藥物進行闡述：(1)脫氧表雄酮(DHEA)：Virkki等[21]將107例MFI疲乏得分≥14分的SS患者分組進行隨機雙盲對照試驗，結(jié)果顯示每日50mgDHEA替代療法和安慰劑組治療疲乏療效相當，差異無統(tǒng)計學意義。(2)利妥昔單抗(Rituximab)：Brown等[22]針對110例SS患者進行了48周的多中心對照試驗，結(jié)果顯示治療組疲乏程度明顯改善。2014年Devauchelle-Pensec等[23]研究發(fā)現(xiàn)，盡管利妥昔單抗在早期可緩解疲乏癥狀，但是在24周時它對于緩解癥狀和疾病活動度無效。(3)阿巴西普(Abatacept)：Meiners等[24]對15例SS患者進行第1、15、29天和之后每4周1次共8次阿巴西普的靜脈注射后再行隨訪，表明阿巴西普安全有效并且耐受性較好，可降低疲乏程度，提高患者的生活質(zhì)量，未見嚴重的不良反應(yīng)。

4.2 運動療法SS患者身體機能下降，需更多的精力進行體力活動。運動可以改善和提高心肺功能，維持正常的肌力，減輕疲乏癥狀。Strombeck等[25]對21例SS患者進行為期12周、每周3次的北歐式健走有氧運動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)中高強度運動療法可提高身體有氧代謝能力，有效緩解疲乏與抑郁。運動療法能刺激垂體腺分泌內(nèi)啡肽，刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生微電刺激，緩解肌肉緊張和精神抑郁，從而使患者大腦皮質(zhì)放松，緩解疲乏。

4.3 認知行為療法 有學者應(yīng)用聚類分析SS患者的心理狀況，發(fā)現(xiàn)存在4種不同的心理類型并伴隨不同的疲乏程度[26]。認知療法可以提高患者的認知水平和生活積極性；行為療法可降低患者的應(yīng)激反應(yīng)水平，減輕其疲乏感。SS患者因疲乏的不適，以及疲乏對生活質(zhì)量的影響會出現(xiàn)一系列的心理問題。護士應(yīng)有針對性地提供支持性的干預(yù)，重視患者對疲乏的認知度，提高患者應(yīng)對疲乏的能力，從而改變患者的行為。國外學者研究表明：疲乏與運動量及對運動的認知度具有相關(guān)性，可通過增加運動量和改變認知，從而改善疲乏[20]。Malouff等[27]Meta分析也得到了一致的結(jié)果，表明認知行為療法對于緩解疲乏是中度有效的。研究還發(fā)現(xiàn)，認知行為療法對于抑郁的SS患者疲乏癥狀也同樣有效。

5 健康教育

健康教育是護士針對服務(wù)對象的生理、心理、社會的適應(yīng)能力等方面進行的教育，可以提高疾病的認知性、治療的依從性，以及應(yīng)對的積極性。它同樣是疲乏管理的重要組成部分，且受過風濕病專家健康教育的患者管理疲乏的自我效能增強。在今后臨床實踐中，應(yīng)將健康教育與患者的教育需求相結(jié)合，探索個性化的健康教育方法，從而有效改善患者的疲乏。

綜上所述，疲乏在SS患者中廣泛存在，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。國外有關(guān)SS患者疲乏的研究取得了一定的進展，但特異性測評工具確立不久，并且隨著新的疾病活動度評估指標的出臺，需要進一步進行大量的臨床研究。目前我國對于SS疲乏癥狀的認識度不夠，疲乏的管理研究較少，應(yīng)加強臨床醫(yī)務(wù)人員和患者乃至家庭對于疲乏的重視度，借鑒國外的研究工具與方法，掌握疲乏的發(fā)生規(guī)律和變化特點，具體分析SS疲乏的相關(guān)因素，從多角度來探尋適合國內(nèi)的干預(yù)措施，最終改善患者的疲乏程度，為患者提供全程優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.041

南通大學附屬醫(yī)院科技項目資助(Tfh1505)。

董慶(1982-)，主管護師，碩士，主要從事臨床護理方面研究?！?/p>

E-mail：xxj_1124@126.com

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1671-8348(2017)02-0264-03

2016-07-18

2016-11-08)