阿米替林治療伴有抑郁的偏頭痛患者的療效評(píng)估

袁冬莉 ，譚忠宜 ，李王文 ，冉麗 ，李琴

1重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)院智慧醫(yī)學(xué)系統(tǒng)教研室，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，重慶 400010；3.重慶市三峽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 404000；4.重慶市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400011；5.重慶市中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重慶 400013

偏頭痛是原發(fā)性頭痛的常見(jiàn)類型，具有高發(fā)病率、高患病率的特點(diǎn)，給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)了極大的影響，對(duì)于頭痛程度較重的患者，更容易導(dǎo)致藥物濫用，發(fā)生藥物依賴，加重其病情。偏頭痛的患者因?yàn)轭^痛劇烈，往往伴有抑郁的情緒，給治療帶來(lái)了極大的困難[1-2]。

阿米替林是一種三環(huán)類抗抑郁劑，長(zhǎng)期在臨床被用于治療各型抑郁癥或抑郁狀態(tài)。在我國(guó)及美國(guó)的偏頭痛防治指南上都推薦使用阿米替林預(yù)防性治療偏頭痛，但是其療效仍然有一定的爭(zhēng)議[3]，因?yàn)轭A(yù)防使用偏頭痛的藥物要連續(xù)使用3～6個(gè)月，很多人認(rèn)為患者不能耐受阿米替林的不良反應(yīng)。而且到底哪種劑量能夠使患者得到最大的療效，國(guó)際上也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。這使臨床醫(yī)生很難掌握治療時(shí)的療程與劑量。

因此，該研究從2014年9月—2016年12月在重慶市3家醫(yī)院選取伴有抑郁的偏頭痛患者72例，給予阿米替林25 mg治療3個(gè)月后，對(duì)患者治療前后的疼痛評(píng)分，疼痛次數(shù)，抑郁量表，腦電圖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以評(píng)估阿米替林的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：

（1）至少5次滿足標(biāo)準(zhǔn)B-D的發(fā)作

（2）頭痛持續(xù)4-72 h（未治療或治療不成功）

（3）至少有以下2個(gè)特點(diǎn)：

①單側(cè)

②搏動(dòng)性

作業(yè)設(shè)計(jì)要堅(jiān)持以學(xué)生為本，按照學(xué)生的學(xué)習(xí)心理特征，把學(xué)生置于動(dòng)態(tài)、開(kāi)放的學(xué)習(xí)環(huán)境，提供多元、綜合學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，讓他們無(wú)拘無(wú)束，學(xué)得主動(dòng)、積極，體驗(yàn)自主開(kāi)放的學(xué)習(xí)過(guò)程，真正成為學(xué)習(xí)的主人。

③疼痛為中重度

④由日?；顒?dòng)加重或避免日常活動(dòng)（如走路或上臺(tái)階）

（4）頭痛時(shí)至少有以下1個(gè)特點(diǎn)：

①高惡心和/或嘔吐

②畏光和畏聲

（5）不能歸因于ICHD-3其他診斷。有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：

（1）至少2次滿足B和C的發(fā)作

（2）至少出現(xiàn)以下1種完全可逆的先兆癥狀：①視覺(jué)；②感覺(jué)；③言語(yǔ)和/或語(yǔ)言；④運(yùn)動(dòng)；⑤腦干；⑥視網(wǎng)膜

（3）至少有2個(gè)以下特征：

①至少1個(gè)先兆癥狀逐步發(fā)展時(shí)間超過(guò)5 min，和/或至少2個(gè)癥狀連續(xù)出現(xiàn)

②每個(gè)先兆癥狀持續(xù)5～60 min

③至少1個(gè)先兆癥狀是單側(cè)的

④頭痛伴隨先兆發(fā)生，或發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60 min

（4）不能歸因于ICHD-3其他診斷，并且排除短暫性腦缺血發(fā)作。

入組后的患者首先進(jìn)行視覺(jué)疼痛評(píng)分（VAS)，疼痛次數(shù)計(jì)數(shù)，漢密頓抑郁量表(HAMD)，腦電圖檢查。然后給予阿米替林(國(guó)藥準(zhǔn)字H32023764)25 mg qn治療，連續(xù)治療3個(gè)月后對(duì)所有的患者的VAS，疼痛次數(shù)，HAMD，腦電圖進(jìn)行復(fù)查，然后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn)，并用表示，計(jì)數(shù)資料采用 wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①72例患者有4例患者因?yàn)椴荒苣褪芨弊饔猛顺隽藢?shí)驗(yàn)，3例因?yàn)榭诟刹荒苣褪埽?例因?yàn)槭人荒苣褪?。最?8例患者完成了臨床試驗(yàn)。其中男18例，女50例。患者年齡19～52歲，平均年齡35±10.4歲。68例患者搏動(dòng)性頭痛40例，脹痛21例，其他頭痛7例。頭痛部位單側(cè)36例，雙側(cè)22例，其他部位10例。無(wú)先兆偏頭痛患者54例，有先兆偏頭痛患者14例。

②患者治療后與治療前相比，疼痛評(píng)分VAS與疼痛次數(shù)都明顯減輕。見(jiàn)表1。

表1 治療前后疼痛評(píng)分對(duì)比與疼痛頻率對(duì)比

表1 治療前后疼痛評(píng)分對(duì)比與疼痛頻率對(duì)比

時(shí)間VAS 疼痛頻率（次/月）治療前治療后t P 6±2.4 2±1.5 36.741＜0.05 8±3.5 3±2.1 23.594＜0.05

③患者治療后與治療前相比，漢密頓抑郁量表(HAMD)提示抑郁程度明顯緩解。見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后HAMD對(duì)比

④治療前68例患者有30例患者（44.1%）出現(xiàn)腦電圖的變化，治療后68例患者有29例患者（42.6%）出現(xiàn)腦電圖的變化。患者治療后與治療前相比，腦電圖沒(méi)有明顯變化。見(jiàn)表3。

表3 患者治療前后腦電圖結(jié)果對(duì)比

3 討論

阿米替林被用于治療各型抑郁癥或抑郁狀態(tài)，這有明確的臨床證據(jù)[5]。研究也證實(shí)，通過(guò)HAMD測(cè)定，阿米替林能減輕抑郁，符合其藥物特點(diǎn)。阿米替林對(duì)于偏頭痛也有一定的療效，在中國(guó)和美國(guó)的偏頭痛防治指南里面也被提到，但是因?yàn)榀熜Ш筒涣挤磻?yīng)而一直有爭(zhēng)議，所以只是作為B級(jí)推薦的藥物。

張池美等[6]研究了60例的偏頭痛患者后，發(fā)現(xiàn)阿米替林聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪治療偏頭痛有療效，孟憲春[7]也報(bào)道在100例偏頭痛患者的臨床實(shí)驗(yàn)中，阿米替林聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒治療偏頭痛療效好，但是單純使用阿米替林療效不佳。所以單純使用阿米替林是否對(duì)于偏頭痛患者，尤其是伴有抑郁的患者有效果，臨床上一直有爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療后，68例患者的頭痛程度和頭痛次數(shù)都得到了明顯的改善，而且抑郁也得到了有效的緩解。所以該研究證實(shí)單純使用阿米替林對(duì)伴有抑郁的偏頭痛患者有明確的療效。另外最新研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，阿米替林在感覺(jué)神經(jīng)元離子通道中具有阻斷作用，為其在偏頭痛中的應(yīng)用提供了更為合理的理論依據(jù)。

對(duì)于阿米替林的使用劑量目前也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)的頭痛指南認(rèn)為阿米替林10～50 mg有效，臺(tái)灣的指南卻推薦10～75 mg使用量，而歐洲指南卻認(rèn)為50～150 mg患者才能獲得最好的療效。曾經(jīng)有一項(xiàng)在132例偏頭痛患者中的研究，比較了阿米替林25 mg和50 mg使用的療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)25 mg和50 mg的劑量均對(duì)偏頭痛患者有效，但兩種劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眾所周知，只要能獲得良好的療效，藥物劑量越小越好。 而該研究選用阿米替林25 mg進(jìn)行治療，患者也獲得了效果，這與美國(guó)和臺(tái)灣的研究相符合。

該研究在3家醫(yī)院進(jìn)行，72例患者只有4例患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而退出了實(shí)驗(yàn)，68例患者都完成了臨床實(shí)驗(yàn)。阿米替林的不良反應(yīng)很多，主要有嗜睡、口干、注意力不集中、鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、惡心、嘔吐、健忘、體重增加、視物模糊、便秘等。如果阿米替林劑量過(guò)大，還可以引起心律失常，最常見(jiàn)的是室性心動(dòng)過(guò)速[5]。而該研究只有4名患者出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，3例因?yàn)榭诟刹荒苣褪埽?例因?yàn)槭人荒苣褪?。證明阿米替林25 mg對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，相對(duì)使用比較安全。

研究表明，偏頭痛的患者腦電圖有一定的變化[10]，該研究也發(fā)現(xiàn)部分患者的腦電圖有變化，這與盧茂蕓等人的研究相符。但是阿米替林治療前后腦電圖無(wú)明顯的變化。一些學(xué)者認(rèn)為偏頭痛患者會(huì)出現(xiàn)腦電圖改變，主要表現(xiàn)為局灶性波增多，有的甚至出現(xiàn)類似癲癇發(fā)作的棘波、尖波、棘慢波等改變。李羚等人[11]認(rèn)為偏頭痛患者相對(duì)于正常人群會(huì)出現(xiàn)明顯的差異。因此，提出將偏頭痛患者的腦電圖作為臨床診斷的依據(jù)之一。但研究發(fā)現(xiàn)，治療前68例患者只有30例患者（44.1%）出現(xiàn)腦電圖的變化，治療后68例患者只有29例患者（42.6%）出現(xiàn)腦電圖的變化，盧茂蕓等人[10]也發(fā)現(xiàn)80例偏頭痛患者只有43.8%出現(xiàn)腦電圖異常，所以，腦電圖能否作為偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這還值得探討。雖然發(fā)現(xiàn)阿米替林并不影響偏頭痛患者的腦電圖，但其他急性止痛藥物或其他預(yù)防偏頭痛發(fā)作的藥物是否影響患者的腦電圖，還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上所述，不需要聯(lián)合使用其他藥物，單純使用阿米替林25 mg治療3個(gè)月可以對(duì)伴有抑郁的偏頭痛患者有明確的療效。而且大部分患者并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，推薦臨床使用。

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[2]Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators.Global,regional,and national incidence,prevalence,andyears lived with disability for 301 acute and chronic diseasesand injuries in 188 countries,1990～2013:a systematicanalysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet,2015,386(9995):743-800.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)疼痛和感覺(jué)障礙專委會(huì).中國(guó)偏頭痛防治指南[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(10):721-727.

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