芻議雙聯(lián)抗血小板治療非心源性缺血性腦卒中的臨床效果

吳長(zhǎng)濤

德州市第二人民醫(yī)院內(nèi)一科，山東德州 253000

腦卒中是由于神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失或者損壞所引起的急性發(fā)病的綜合癥，其誘因主要是由于大腦局部血液循環(huán)受阻所致，主要包括動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、隱源性腦梗死以及腔隙性梗死等幾種類(lèi)型。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查研究表面，全球每年大約有1 500萬(wàn)人次患腦卒中，而腦卒中發(fā)病人群中有150～200萬(wàn)為新型病例，在這類(lèi)新型病例的患者中，由于缺血性卒中而導(dǎo)致腦卒中發(fā)病的患者占了約70%[1-2]。腦卒中患者大多病情危重，科學(xué)、及時(shí)、有效的治療方案是挽救患者生命的關(guān)鍵。使用抗血小板治療方案多為早期非心源性缺血性腦卒中搶救的關(guān)鍵性藥物，但是目前臨床上治療非心源性缺血性腦卒中所使用的二級(jí)防治藥物主要為腸溶阿司匹林，該種藥物的有點(diǎn)是效果顯著但是不良反應(yīng)也較為明顯，容易誘發(fā)機(jī)體過(guò)敏、胃腸道排斥等不良反應(yīng)，因此難以在臨床治療中廣泛應(yīng)用[3]。該次研究抽選該院自2014年5月—2016年2月間該院收治的120例非心源性缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行治療，現(xiàn)將其研究結(jié)果做以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院共計(jì)收治的120例非心源性缺血性腦卒中患者，利用隨機(jī)數(shù)字法將其以1∶1的比例分成觀(guān)察組和對(duì)照組，每組60例。實(shí)驗(yàn)觀(guān)察組中男性患者42例，女性18例，整體年齡分布在66～81歲之間，平均年齡為（63.84±5.31）歲；合并糖尿病16例、合并高血壓20例，發(fā)病至入院時(shí)間在 2～20 h 間， 平均 （16.3±0.7）h，ABCD2 評(píng)分≥4分；常規(guī)對(duì)照組中男性患者40例，女性20例，整體年齡分布在 64～83 歲之間，平均年齡為（65.28±3.56）歲，合并糖尿病14例、合并高血壓21例，發(fā)病至入院時(shí)間在3～20 h間，平均（16.0±0.5）h，ABCD2 評(píng)分≥4 分；兩組患者之間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足《2010版中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中非心源性缺血性腦卒中診斷相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)顱腦CT、MRI證實(shí)有梗死病灶患者，新TOAST病因分型為非心源性缺血性腦卒中患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作、腦外傷患者，腦部腫瘤患者，合并肝、腎等重要臟器功能障礙患者等。

1.3 方法

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組都使用相同的基礎(chǔ)治療方式并服用強(qiáng)化他汀藥物，實(shí)驗(yàn)組在入院治療的當(dāng)日服用硫酸氫氯吡格雷（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字112H32015）350 mg，拜阿司匹林（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130078）350 mg，并在入院后的第2天開(kāi)始服用拜阿司匹林120 mg，硫酸氫氯吡格雷80 mg，隨后均按照該劑量進(jìn)行治療；對(duì)照組應(yīng)該在入院治療的當(dāng)天服用阿司匹林350 mg，從第2天開(kāi)始改變?yōu)槊刻旆冒莅⑺酒チ?0 mg，后續(xù)均按照該種給藥方式。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療時(shí)間都保持在4周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前后都應(yīng)該對(duì)NIHSS卒中量進(jìn)行評(píng)定。療效的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)如下：NIHSS降低率≥90%則判定為基本治愈；NIHSS降低率達(dá)到46%～89%區(qū)間值評(píng)定為顯效；NIHSS降低率在18%～45%區(qū)間值為基本有效；NIHSS增加或者降低值＜18%評(píng)定為無(wú)效；而NIHSS值增加≥18%評(píng)定為病情惡化。其總有效計(jì)算的基本公式為：總有效=有效+顯效+基本治愈[4-5]。

1.5 觀(guān)測(cè)指標(biāo)

①不良反應(yīng)以及病情復(fù)發(fā)率：在患者出院后對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行跟蹤調(diào)訪(fǎng)，觀(guān)測(cè)兩組的療后的不良反應(yīng)和病情復(fù)發(fā)率；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：根據(jù)治療前后兩組的血漿黏度、全血低切粘度、纖維膠原蛋白的變化以及血小板聚集率發(fā)生的改變；③治療總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)值用表示，均行正態(tài)分布檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，比較用t檢驗(yàn);組內(nèi)治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組組間比較則用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的治療效果

實(shí)驗(yàn)觀(guān)察組中治愈19例，顯效30例，有效7例，無(wú)效4例，惡化0例，總體有效率為93.33%（56/60）；常規(guī)對(duì)照組中治愈11例，顯效21例，有效10例，無(wú)效13例，惡化3例，總體有效率為70.00%（42/60），組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療總有效率對(duì)比[n（%）]

2.2 對(duì)比兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平

治療后觀(guān)察組中血小板聚集率、全血低切粘度、血漿粘度指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;纖維蛋白原差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)觀(guān)察組中發(fā)生皮疹2例，骨髓抑制1例，胃腸道反應(yīng)9例，總比率為20.00%（12/60），常規(guī)對(duì)照組中皮疹3例，骨髓抑制4例，胃腸道反應(yīng)6例，總比率為21.67%（13/60）,組間結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.051，P=1.000＞0.05）。

2.4 兩組患者的復(fù)發(fā)率對(duì)比

在完成治療之后，實(shí)驗(yàn)觀(guān)察組中有3例，復(fù)發(fā)率為5.00%，顯著低于常規(guī)對(duì)照組9例復(fù)發(fā)率為15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.333，P=0.102 8 ＞0.05）。

3 討論

近幾年來(lái)，非心源性缺血性腦卒中發(fā)病率呈指數(shù)形式增長(zhǎng)的趨勢(shì)，由于該類(lèi)患者病情變化快、病情危重，因此若得不到及時(shí)且針對(duì)性的治療，輕者會(huì)對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重的損害重者直接喪失生命，給患者的家庭甚至整個(gè)社會(huì)造成極大的危害。經(jīng)2010年我國(guó) 《急性缺血性腦卒中的治療指南》[6]的相關(guān)建議，抗血小板和溶栓治療是目前臨床上治療非心源性缺血性腦卒中最有效的兩種方案，但受到時(shí)間窗等各類(lèi)因素的影響其治療效果有時(shí)難以達(dá)到預(yù)期。溶栓治療無(wú)法頻繁地臨床治療中應(yīng)用，鑒于此血小板聚集治療方案成為目前應(yīng)用最為廣泛而且治療效果最為突出的搶救方式。

阿司匹林是應(yīng)用較為廣泛的抗血小板藥物，其進(jìn)入患者體內(nèi)后通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶來(lái)使得抗血小板聚集，以此來(lái)阻止血栓烷的合成[7]。但阿司匹林藥性相對(duì)較差難以抑制大量的血小板聚集情況，對(duì)于治療周期較長(zhǎng)的患者長(zhǎng)時(shí)間服用該藥物還會(huì)使得患者身體出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象影響治療效果；此外，阿司匹林對(duì)胃腸上皮細(xì)胞的刺激作用較強(qiáng)，因此部分患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，引發(fā)胃、十二指腸潰瘍的發(fā)病率。相關(guān)研究顯示[8]，長(zhǎng)期服用阿司匹林，會(huì)使得心腦血管缺血病癥的復(fù)發(fā)率升高，因此，阿司匹林在會(huì)對(duì)其臨床應(yīng)用的表現(xiàn)有所限制。氯吡格雷作為新型的抗血小板聚集藥物，其防止血小板聚集的原理與阿司匹林有較大差異，進(jìn)入患者體內(nèi)之后可通過(guò)阻斷不同誘導(dǎo)劑，特別是ADP誘導(dǎo)的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa的結(jié)構(gòu)形式變化，從而使得其對(duì)纖維蛋白原的結(jié)合能力下降[9]，另外在一定程度上可能會(huì)阻止凝血酶、膠原等參與的第三條血小板活化的途徑，從而起到抑制血液凝聚現(xiàn)象。該次研究結(jié)果觀(guān)察組治療有效率為81.67%,顯著優(yōu)于對(duì)照組70.00%（P＜0.05）；觀(guān)察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，略低于對(duì)照組的21.67%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鄒建平等人[10]實(shí)驗(yàn)中使用雙聯(lián)抗血小板治療的觀(guān)察組患者總有效率為85.33%，而對(duì)照組僅為65.33%，與該次研究結(jié)果基本保持一致。實(shí)驗(yàn)組的血漿黏度、全血低切粘度以及血小板聚集度明顯較低，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），纖維蛋白原的變化對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。在患者出院后進(jìn)行跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組病癥的復(fù)發(fā)率較比對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雙聯(lián)抗血小板治療法，由兩種藥物聯(lián)用分別以不同作用機(jī)理抑制血小板凝集，與此同時(shí)兩藥聯(lián)用的藥物半衰期更長(zhǎng)，因此患者治療后的復(fù)發(fā)率顯著下降。

綜上所述，在臨床對(duì)于發(fā)生非心源性缺血性腦卒中的患者使用雙聯(lián)抗血小板治療具有良好的效果，并且治療后不良反應(yīng)率低，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)良好，安全性高，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異對(duì)比

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異對(duì)比

時(shí)間治療前t P治療后t P組別對(duì)照組（n=60）觀(guān)察組（n=60）對(duì)照組（n=60）觀(guān)察組（n=60）血小板聚集率（%） 全血低切粘度（mPa·s）66.70±5.72 67.00±5.68 0.288＞0.05 61.39±5.21 52.87±4.45 9.632＜0.05 22.62±2.44 22.58±2.52 0.088＞0.05 21.95±2.47 15.48±1.88 16.145＜0.05血漿粘度（mPa·s） 纖維蛋白原（g/L）2.18±0.33 2.20±0.36 0.317＞0.05 2.12±0.26 1.51±0.21 14.138＜0.05 3.57±0.82 3.63±0.87 0.389＞0.05 3.43±0.89 3.49±0.75 0.399＞0.05

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