前瞻性護(hù)理干預(yù)在高血壓腦出血偏癱病人早期護(hù)理中的應(yīng)用

王 冠，鄭姣琳

Application of prospective nursing intervention in early nursing

?

前瞻性護(hù)理干預(yù)在高血壓腦出血偏癱病人早期護(hù)理中的應(yīng)用

王 冠，鄭姣琳

Application of prospective nursing intervention in early nursing

[目的]探討前瞻性護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓腦出血偏癱病人早期護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]選取我院2014年4月—2016年1月收治的高血壓腦出血伴偏癱病人92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組46例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上采用前瞻性護(hù)理干預(yù)，護(hù)理干預(yù)前后比較兩組病人Barthel指數(shù)評(píng)分、上下肢肌力變化和神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分。[結(jié)果]觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=5.39,P=0.02)，護(hù)理4周和8周后觀察組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，Barthel指數(shù)評(píng)分則高于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組病人偏癱側(cè)肢體肌力恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.93,P=0.02)。[結(jié)論]早期應(yīng)用前瞻性護(hù)理干預(yù)能有效提高高血壓腦出血伴偏癱病人的治療效果，改善病人的生活質(zhì)量，提高病人肢體功能。

高血壓腦出血；偏癱；前瞻性護(hù)理；效果

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)疾病，同時(shí)也是高血壓引起的最嚴(yán)重并發(fā)癥，該病多發(fā)于50歲～70歲人群，以男性較為多見(jiàn)[1]。其主要病理機(jī)制是長(zhǎng)期高血壓作用下，腦底小動(dòng)脈管壁發(fā)生玻璃樣變或是纖維樣病理改變，降低了動(dòng)脈管壁強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性擴(kuò)張[2]。病人常在情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累和用腦過(guò)度后引起血管緊張，導(dǎo)致血壓升高造成病變血管破裂出血，發(fā)病后病情進(jìn)展急驟，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情達(dá)到高峰，其主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐伴有躁動(dòng)、昏迷及嗜睡等癥狀。顱內(nèi)血腫初期常引起病人對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)偏癱、兩側(cè)瞳孔縮小等，隨著血腫面積增大引發(fā)嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓上升，如不及時(shí)控制將會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭、脈搏減慢和血壓增高等表現(xiàn)，從而造成中樞性衰竭致死。由于該病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的“4高”特征[3]，幸存病人常伴有不同程度肢體功能障礙，部分病人甚至?xí)适钅芰Γ瑯O大降低了病人的生活質(zhì)量，加重社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。因此，如何有效改善病人肢體功能、提高生活質(zhì)量是臨床研究的重點(diǎn)[4]。大量臨床研究顯示：早期對(duì)肢體有效的康復(fù)護(hù)理可明顯提高肢體功能，在改善病人生活質(zhì)量方面具有重要的臨床價(jià)值[5]。筆者對(duì)高血壓腦出血偏癱肢體進(jìn)行早期前瞻性干預(yù)，收到較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取我院2014年4月—2016年1月收治的高血壓腦出血伴肢體偏癱病人92例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①均滿足臨床高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT/MRI證實(shí)；②偏癱側(cè)肢體肌張力均在0級(jí)～Ⅲ級(jí)；③均首次發(fā)??；④無(wú)意識(shí)障礙，可配合檢查及治療；⑤均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心肌梗死和腦梗死病人；②發(fā)病前存在肢體功能障礙；③合并肝、腎、肺等重要器官疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組46例，對(duì)照組男27例，女19例；年齡(61.83±5.36)歲；腦出血發(fā)病時(shí)間為(8.83±1.28)h；偏癱側(cè)肢體肌力分級(jí)：0級(jí)3例，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)14例。對(duì)照組男28例，女18例；年齡(60.85±5.47)歲，腦出血發(fā)病時(shí)間(8.59±1.17)h；偏癱側(cè)肢體肌力分級(jí)：0級(jí)4例，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)14例。兩組病人性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 常規(guī)護(hù)理 兩組病人均采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括密切監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、呼吸等生命體征，同時(shí)結(jié)合藥物治療預(yù)防感染，加強(qiáng)與病人交流，輔助病人吸氧、引流等管道護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保持室內(nèi)溫度和衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)交叉感染，定期更換床單和調(diào)整病人體位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。1.2.1.2 前瞻性護(hù)理 ①心理護(hù)理：由于該病發(fā)展迅速，病人常在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生肢體功能障礙，因此易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼甚至抑郁，此時(shí)病人常對(duì)自身失去信心，護(hù)理人員需耐心與病人溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)和目前預(yù)后情況，同時(shí)叮囑家屬對(duì)病人多關(guān)心和溝通，促進(jìn)其心理健康，對(duì)于心理嚴(yán)重障礙病人則請(qǐng)心理專家進(jìn)行干預(yù)，以幫助病人樹(shù)立治療和康復(fù)信心，提高護(hù)理配合度。②社會(huì)支持：病人入院后給予建立良好的社會(huì)交流圈，使病人與朋友和家屬建立良好的溝通，使病人獲得較為廣泛的社會(huì)關(guān)注和支持，有效提高病人的康復(fù)信心，定期組織患友進(jìn)行康復(fù)心得交流，同時(shí)選出勵(lì)志個(gè)案進(jìn)行演講以提高病人對(duì)自身康復(fù)的信心，盡力營(yíng)造健康舒適的康復(fù)環(huán)境，有利于提高病人康復(fù)效果。③肌力訓(xùn)練：準(zhǔn)確評(píng)估病人偏癱側(cè)上下肢肌力情況，針對(duì)性制訂科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，主要包括輔助性肌肉運(yùn)動(dòng)、肌肉收縮鍛煉及病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，依次對(duì)偏癱側(cè)肢體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)對(duì)上下肢體多軸位、多關(guān)節(jié)及各肌肉組織進(jìn)行綜合性康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)健側(cè)肢體進(jìn)行肌肉功能訓(xùn)練，有效提高雙肢協(xié)調(diào)性。④關(guān)節(jié)訓(xùn)練：根據(jù)病人偏癱程度，對(duì)于偏癱程度較低病人應(yīng)鼓勵(lì)其多進(jìn)行自主性關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，對(duì)于無(wú)法主動(dòng)活動(dòng)病人應(yīng)輔助其進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)遵守由遠(yuǎn)到近、由小到大、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的訓(xùn)練模式，通過(guò)循序漸進(jìn)的康復(fù)模式，既不讓病人感受高強(qiáng)度訓(xùn)練帶來(lái)的不適感和關(guān)節(jié)肌肉損傷，又可達(dá)到高效的康復(fù)效果。⑤體位訓(xùn)練：首選病人功能位進(jìn)行臥位練習(xí)，練習(xí)過(guò)程中需要維持肢體自然伸展和足自然下垂，同時(shí)下肢不可向外旋轉(zhuǎn)，定期變換病人體位，包括側(cè)臥位、仰臥位和俯臥位3種，側(cè)臥訓(xùn)練可將健側(cè)肢體處于下端，同時(shí)保護(hù)病人的足跟和肘關(guān)節(jié)，在坐位訓(xùn)練過(guò)程中病人可通過(guò)對(duì)照鏡子了解自身坐位姿勢(shì)并鼓勵(lì)病人自行進(jìn)行調(diào)整，如出現(xiàn)惡心、頭暈等不良反應(yīng)時(shí)可通過(guò)逐漸提高坐位角度和延長(zhǎng)病人坐位時(shí)間進(jìn)行緩解，在病人病情出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)病人下床行走和上下樓梯等功能性訓(xùn)練，從而提高病人日常生活能力。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組病人護(hù)理前、護(hù)理4周和8周NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)。病人NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)采用相應(yīng)量表進(jìn)行評(píng)定。

1.2.2.1 臨床療效及判斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病腦出血偏癱病人療效分為3級(jí)。①基本治愈：病人NIHSS評(píng)分減少90.0%以上，同時(shí)病人患肢肌力Brunnstrom分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上，臨床癥狀完全消失；②有效：病人NIHSS評(píng)分減少50.0%以上，同時(shí)病人患肢肌力Brunnstrom分級(jí)改善1級(jí)以上，臨床癥狀基本消失；③無(wú)效：病人NIHSS評(píng)分減少小于50.0%或增加，同時(shí)患肢肌力無(wú)明顯改善[7]。采用NIHSS評(píng)分量表對(duì)護(hù)理前后神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、忽視癥等11個(gè)指標(biāo)，總分為42分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)評(píng)定，包括大小便、如廁、穿衣、洗澡、轉(zhuǎn)移、行走、吃飯、修飾及上下樓梯9個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，0分～20分為極嚴(yán)重功能障礙，20分～45分為嚴(yán)重功能障礙，50分～70分為中度功能障礙，75分～95分為輕度功能障礙，100分為日常生活自理。病人肌力采用Brunnstrom分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為6級(jí)，分級(jí)越高表示肌力越好。

1.2.2.2 病人肌力康復(fù)效果 ①治愈：治療后病人肌力Brunnstrom分級(jí)達(dá)到Ⅳ級(jí)；②顯效：治療后病人肌力Brunnstrom分級(jí)恢復(fù)在1級(jí)以上；③有效：病人治療后肌力Brunnstrom分級(jí)恢復(fù)1個(gè)等級(jí)；④無(wú)效：治療后病人肌力Brunnstrom分級(jí)未改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較(±s) 分

2.3 兩組干預(yù)后偏癱側(cè)上下肢肌力康復(fù)效果比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組干預(yù)后偏癱側(cè)上下肢肌力康復(fù)效果比較 例(%)

3 討論

3.1 早期前瞻性護(hù)理可提高病人臨床療效 高血壓腦出血是臨床高發(fā)疾病，病人常在情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等情況下發(fā)病[8]。一旦病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)高壓可對(duì)病人腦組織造成損傷，可出現(xiàn)躁動(dòng)、嗜睡及昏迷等癥狀[9]。引起血腫對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)偏癱、瞳孔變小等癥狀，如未得到及時(shí)降壓處理，后期引發(fā)腦水腫可出現(xiàn)呼吸衰竭、脈搏變慢、血壓升高等，嚴(yán)重危及病人生命。因此，臨床對(duì)于高血壓腦出血治療早期應(yīng)及時(shí)行手術(shù)降壓處理。臨床研究顯示：病人常在血腫取出后癥狀即可得到明顯改善，但由于高血壓腦出血的4高特征，幸存者常伴有不同程度的肢體功能障礙[10]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道：早期康復(fù)護(hù)理在臨床中的效果顯著，人類中樞神經(jīng)在受損后短時(shí)間內(nèi)還具有良好的可塑性，早期康復(fù)干預(yù)可有效刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)重新建立正常系統(tǒng)[11-12]。我院通過(guò)早期前瞻性護(hù)理干預(yù)觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示早期前瞻性護(hù)理干預(yù)可提高病人治療效果。

3.2 早期前瞻性護(hù)理干預(yù)可改善病人NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù) 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：在高血壓腦出血發(fā)生后24 h～72 h進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果最為理想，通過(guò)訓(xùn)練可明顯提高病人偏癱側(cè)肢體代償和重塑。近年來(lái)，對(duì)早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的研究報(bào)道較多，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，早期肢體功能康復(fù)主要通過(guò)促進(jìn)大腦已發(fā)生休眠的組織重新激活其突觸活性，從而促進(jìn)大腦組織功能重新建立[13]。同時(shí)還可通過(guò)訓(xùn)練提高病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，有效預(yù)防病人住院后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肢體功能障礙加重和各種生理機(jī)能衰退，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)病人局部組織血液流動(dòng)，使病人神經(jīng)功能得到充分營(yíng)養(yǎng)從而提高康復(fù)效果[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人護(hù)理干預(yù)后4周和8周NIHSS評(píng)分顯著降低，Barthel指數(shù)明顯提高。

3.3 早期前瞻性護(hù)理干預(yù)可改善病人患肢肌力 肌力降低是高血壓腦出血后偏癱病人的主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人正常生活。因此，如何提高病人肌力、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)也是臨床康復(fù)的重點(diǎn)之一。病人入院后對(duì)其肌力缺損程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)結(jié)果采取針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，使病人肌力得到顯著改善。臨床研究顯示，早期科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善患肢肌力，觀察組病人肌力康復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[15]。

綜上所述，早期應(yīng)用前瞻性護(hù)理干預(yù)能有效提高高血壓腦出血伴肢體偏癱病人的治療效果，促進(jìn)病人上下肢功能恢復(fù)，改善病人生活質(zhì)量。

[1] 李娜.高血壓腦出血偏癱患者護(hù)理及早期肢體康復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(13)：199-200.

[2] Liang Y，Liang R，Huang L.Nursing of patients with hemiplegia caused by hypertensive cerebral hemorrhage and the significance of early rehabilitation of four limbs[J].Journal of Liaoning Medical University，2013,10(26)：829-834.

[3] 萬(wàn)秀麗.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高血壓腦出血偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015,6(13)：98-99.

[4] 朱婉萱，張偉娜.前瞻性護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓性腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后便秘防治的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015,21(18)：2142-2144.

[5] 方莉偉，張智軍.早期應(yīng)用甘露醇對(duì)高血壓腦出血血腫的治療作用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(7)：65-66.

[6] Chen Y，Chunli LI.Application evaluation of comprehensive rehabilitation nursing intervention mode in nursing of hemiplegia patients with cerebral hemorrhage[J].Journal of Clinical Medicine in Practice，2015,12(31)：1203-1207.

[7] 王琴.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)高血壓腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者的并發(fā)癥及生活能力的影響[J].臨床與病理雜志，2015,13(5)：746-749.

[8] Qian T，Hospital FL.Clinical experience of stroke unit care for hemiplegia patients with cerebral hemorrhage[J].China Continuing Medical Education，2014,18(15)：283-288.

[9] 趙秀梅.高血壓腦出血患者術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的臨床研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2014,24(11)：122-123.

[10] 劉漢嬌，塔長(zhǎng)峰，盛朝輝.高血壓腦出血術(shù)后偏癱患者的早期系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理模式研究[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2014,5(5)：160-162.

[11] 馮敏.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦出血患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善和肢體功能恢復(fù)的影響[J].心理醫(yī)生，2015，21(10)：536-538.

[12] Ying LI，Neurosurgery DO.Nursing methods for cerebral hemorrhage with diabetes mellitus combined with hypertension[J].China Medicine & Pharmacy，2014,10(17)：734-738.

[13] 王飛.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦出血患者術(shù)后生活質(zhì)量和肢體功能的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6(27)：192-193.

[14] 萬(wàn)寶珍，徐雪梅.高血壓腦出血偏癱患者早期肢體康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理效果觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2015,33(1)：45-46.

[15] 周?chē)?guó)林.超早期手術(shù)與早期手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(19)：57-58.

(本文編輯范秋霞)

of hypertensive cerebral hemorrhage patients with hemiplegia

Wang Guan,Zheng Jiaolin

(Qunli Hospital Area of Affiliated First Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150070 China)

黑龍江省博士后資助課題，編號(hào)：LBH-Z14158。

王冠，護(hù)師，本科，單位：150070，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院群力院區(qū)；鄭姣琳單位：150081，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

R473.52

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.028

1009-6493(2017)02-0223-03

2016-06-03；

2016-11-20)

引用信息 王冠，鄭姣琳.前瞻性護(hù)理干預(yù)在高血壓腦出血偏癱病人早期護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2017,31(2):223-225.