創(chuàng)造性故事療法在老年輕度認(rèn)知功能障礙病人中的應(yīng)用

徐麗雅，鄧小嵐，張 智

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創(chuàng)造性故事療法在老年輕度認(rèn)知功能障礙病人中的應(yīng)用

徐麗雅，鄧小嵐，張 智

[目的]探討創(chuàng)造性故事療法在老年輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取2014年7月—2015年6月在我院治療的老年MCI病人72例，隨機(jī)分為兩組各36例，對(duì)照組給予吡拉西坦治療，觀察組在對(duì)照組藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用創(chuàng)造性故事療法進(jìn)行干預(yù)；干預(yù)前后分別應(yīng)用精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估病人認(rèn)知功能，應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估病人情緒狀態(tài)，應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表中文版簡(jiǎn)表(QOL-BREF)評(píng)估病人生存質(zhì)量。[結(jié)果]干預(yù)前兩組MMSE、SAS、SDS、QOL-BREF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組MMSE量表記憶力、注意與計(jì)算力、延遲回憶、語(yǔ)言維度以及總分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組QOL-BREF量表中心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域維度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]創(chuàng)造性故事療法能夠改善老年MCI病人的認(rèn)知功能和不良情緒，提高病人生存質(zhì)量。

認(rèn)知功能障礙；創(chuàng)造性故事療法；情緒；生活質(zhì)量

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)被認(rèn)為是介于神經(jīng)系統(tǒng)正常老化與癡呆兩者之間的中間狀態(tài)。MCI病人以與年齡不相稱的記憶力受損為主要表現(xiàn)，可伴有視空間障礙、失認(rèn)、失用等多種認(rèn)知功能障礙癥狀，但病情較輕，達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。相關(guān)資料指出，我國(guó)60歲以上老年人群中，MCI的發(fā)病率占12.7%[2]。MCI病人的阿爾茨海默癥(Alzheimer disease，AD)發(fā)病率比正常人群高10倍，8%～25%的MCI病人可以1年內(nèi)進(jìn)展為AD[3]。目前臨床上尚缺乏治療MCI的特效手段，藥物治療的長(zhǎng)期療效尚不明確，而且無(wú)法避免藥物的毒副反應(yīng)。因此，越來(lái)越多研究?jī)A向于探索非藥物干預(yù)方法。已有研究表明，早期認(rèn)知干預(yù)能夠延緩MCI的病程進(jìn)展，改善病人認(rèn)知功能[4]。創(chuàng)造性故事療法(creative storytelling project)是對(duì)老年癡呆病人實(shí)施認(rèn)知干預(yù)的一種有效手段，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，已在國(guó)外老年癡呆病人的臨床護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用[5]。本研究應(yīng)用創(chuàng)造性故事療法對(duì)老年MCI病人進(jìn)行干預(yù)，取得理想效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2014年7月—2015年6月在我院治療的MCI病人中選取研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)中MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重軀體疾?。虎谝暳?、聽(tīng)力嚴(yán)重減退，無(wú)法正常交流；③長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥物者。共納入病人72例，男31例，女41例；年齡60歲～73歲(64.62歲±6.78歲)；病程1年～4年(2.57年±1.24年)；文化程度：小學(xué)及以下17例，中學(xué)33例，專科及以上22例。將病人隨機(jī)分為兩組，每組36例，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 MCI診斷標(biāo)準(zhǔn) ①病人主觀感覺(jué)記憶力出現(xiàn)衰退；②全面衰退量表(Glohal Deteriolation Scale，GDS)、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)及日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)評(píng)估顯示，認(rèn)知功能減退，但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③生活與社會(huì)功能明顯下降；④缺血指數(shù)量表(Hachinski Inchemic Score，HIS)評(píng)估得分≤4分；⑤認(rèn)知功能減退并非由特定原因引起；⑥病程>3個(gè)月。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人給予口服吡拉西坦，每次0.8 g，每天3次，連服16周為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用創(chuàng)造性故事療法進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 干預(yù)方式 采用團(tuán)體干預(yù)方式，每組6人。干預(yù)頻率為每周1次，每次60 mim，共干預(yù)16周。

1.2.2.2 場(chǎng)地與用物 干預(yù)場(chǎng)所安排在安靜、無(wú)打擾的診療室，配備黑板、油性筆等工具以記錄病人講述的故事。6位病人座位按扇形排列，干預(yù)者座位位于扇形中心。每位病人之間保持適當(dāng)距離，使他們能夠聽(tīng)清他人講話。從創(chuàng)造性故事療法的專業(yè)網(wǎng)站(http://www.timeslips.org/)下載圖片，用于引導(dǎo)病人講述故事。

1.2.2.3 實(shí)施步驟 ①通過(guò)合適的開(kāi)場(chǎng)白對(duì)病人參與活動(dòng)表示歡迎。首次活動(dòng)時(shí)，還需進(jìn)行自我介紹。②回顧上一次的活動(dòng)，引導(dǎo)病人回憶上一次干預(yù)的情況。③出示2張或3張圖片，要求病人選擇一張新的圖片，作為創(chuàng)作故事的依據(jù)。④詢問(wèn)開(kāi)放式的問(wèn)題，引導(dǎo)病人創(chuàng)作和講述故事。問(wèn)題主要為何人、何地、何時(shí)、何事、為何、如何等故事要素。例如：“您認(rèn)為這個(gè)故事是什么時(shí)候發(fā)生的？在什么地方發(fā)生的？”⑤記錄病人的回答，并對(duì)他們有意義的手勢(shì)、聲音進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，使病人感受到大家正在聽(tīng)他說(shuō)故事。⑥每隔一段時(shí)間對(duì)病人所講述的故事進(jìn)行復(fù)述和歸納，并盡量引導(dǎo)病人進(jìn)一步地想象。⑦總結(jié)出最終的故事并予以命名，并對(duì)講述故事的病人進(jìn)行表?yè)P(yáng)。⑧感謝病人的參與，鼓勵(lì)病人繼續(xù)參加下一次活動(dòng)。

1.2.2.4 注意事項(xiàng) ①獲得病人的信任是保證干預(yù)順利開(kāi)展的前提，在干預(yù)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)積極維護(hù)護(hù)患之間的信任。②創(chuàng)造性故事療法中，病人的回答沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，應(yīng)使用直接、簡(jiǎn)單、語(yǔ)速與語(yǔ)調(diào)適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言，鼓勵(lì)病人多說(shuō)話，耐心傾聽(tīng)，及時(shí)給予積極強(qiáng)化，使病人提升興趣，打開(kāi)話題，充分進(jìn)行自我表達(dá)。③愛(ài)與歸屬是人類的基本需要，在干預(yù)中除了關(guān)注病人所講的故事外，也要重視他們的情感表達(dá)。通過(guò)鼓勵(lì)使病人融入團(tuán)體，促進(jìn)人際交往與互動(dòng)，使病人暢所欲言，享受活動(dòng)的樂(lè)趣，保持良好的情緒狀態(tài)，緩解孤獨(dú)與寂寞感。

1.2.3 效果評(píng)價(jià)

1.2.3.1 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 應(yīng)用精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)。該量表由Folstein等[7]于1975年編制，中文版由張明園[8]修訂。共19個(gè)項(xiàng)目，包括定向力、記憶力、語(yǔ)言、注意與計(jì)算力、延遲回憶5個(gè)維度，總分0分～30分。得分越高表示認(rèn)知功能越好。

1.2.3.2 情緒評(píng)估 應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[9]評(píng)估。SAS、SDS量表均含20個(gè)條目，4級(jí)評(píng)分，用于評(píng)估病人焦慮、抑郁情緒，Cronbach’s α系數(shù)分別為0.91，0.73，得分越高表示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

1.2.3.3 生存質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表中文版簡(jiǎn)表(Quality of Life Assessment-Bref，QOL-BREF)[10]，量表共26個(gè)條目，分為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)維度，5級(jí)評(píng)分。得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組MMSE評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 干預(yù)前后兩組MMSE評(píng)分比較(±s) 分

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(±s) 分

2.3 干預(yù)前后兩組QOL-BREF評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 干預(yù)前后兩組QOL-BREF評(píng)分比較(±s) 分

3 討論

MCI是AD的前期狀態(tài)。美國(guó)2011年制定的AD治療新指南認(rèn)為，MCI病人腦組織已經(jīng)出現(xiàn)AD的特征性病理變化，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能逐漸降低[11]。早期診斷并實(shí)施有效干預(yù)對(duì)于延緩MCI發(fā)展為AD起到十分重要的作用。1997年，Basting[12]首次證實(shí)創(chuàng)造性故事療法能夠激發(fā)AD病人的創(chuàng)造性思維，引起廣泛關(guān)注。目前創(chuàng)造性故事療法已成為AD病人護(hù)理干預(yù)的重要手段。本研究將創(chuàng)造性故事療法應(yīng)用于老年MCI病人，取得較好效果。

3.1 創(chuàng)造性故事療法能夠提高老年MCI病人的認(rèn)知功能 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后MMSE量表中記憶力、注意與計(jì)算力、延遲回憶、語(yǔ)言維度以及總分均高于對(duì)照組。已有研究表明，老年MCI病人仍然具有神經(jīng)系統(tǒng)可塑性與認(rèn)知功能可塑性，雖然MCI病人的認(rèn)知功能已經(jīng)受損，但仍然具有一定水平的學(xué)習(xí)新信息與適應(yīng)新行為的能力[13]。對(duì)MCI病人進(jìn)行早期認(rèn)知干預(yù)，通過(guò)加強(qiáng)記憶力、注意力、計(jì)算力等訓(xùn)練，以及與病人積極交流，促進(jìn)其語(yǔ)言能力的保持，能夠有效提高M(jìn)CI病人的認(rèn)知功能[14]。劉風(fēng)蘭等[15]研究報(bào)道，采用照片辨認(rèn)、看圖說(shuō)話等認(rèn)知訓(xùn)練方法，能夠刺激老年MCI病人的閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)新的神經(jīng)通路的形成，從而緩解大腦組織的衰退進(jìn)程，增強(qiáng)病人的記憶能力。創(chuàng)造性故事療法鼓勵(lì)病人根據(jù)圖片資料展開(kāi)想象，創(chuàng)作、講述故事，訓(xùn)練病人注意力、觀察能力與思維能力，練習(xí)語(yǔ)言組織與表達(dá)，有助于刺激大腦皮質(zhì)活動(dòng)，提高記憶力，在一定程度上恢復(fù)損傷的認(rèn)知功能。這也提示，與老年MCI病人進(jìn)行交流具有積極作用，應(yīng)成為老年MCI病人早期干預(yù)的重要內(nèi)容。

3.2 創(chuàng)造性故事療法能夠改善老年MCI病人的情緒狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組。負(fù)性情緒是MCI病人的常見(jiàn)癥狀。老年MCI病人由于認(rèn)知功能衰退，影響其正常生活與社會(huì)活動(dòng)，容易產(chǎn)生情緒困擾。而且研究還表明，抑郁、焦慮等不良情緒是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的高危因素，可加劇老年病人認(rèn)知功能衰退的嚴(yán)重程度，是導(dǎo)致MCI向AD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。而社交活動(dòng)是改善老年人認(rèn)知功能的保護(hù)因素。社交活動(dòng)能夠刺激個(gè)體的思維，有助于維持和改善老年人的判斷力、記憶力、表達(dá)能力，而且能夠增進(jìn)情感交流，使老年人保持良好的情緒狀態(tài)[17]。創(chuàng)造性故事療法采用團(tuán)體干預(yù)的方式，通過(guò)護(hù)理人員與病人、病人與病人之間的交流，促進(jìn)老年MCI病人融入團(tuán)體，鼓勵(lì)人際交往與互動(dòng)，對(duì)于改善老年MCI病人的溝通能力與情緒狀態(tài)有著積極的作用。Phillips等[18]研究報(bào)道，對(duì)老年癡呆病人實(shí)施創(chuàng)造性故事療法干預(yù)，可使病人社會(huì)溝通能力明顯提高，并體驗(yàn)到更多的快樂(lè)情緒。

3.3 創(chuàng)造性故事療法能夠提高老年MCI病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后QOL-BREF量表中心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域評(píng)分明顯高于對(duì)照組。老年MCI病人隨著認(rèn)知功能受損程度的加重，在日常生活中不斷經(jīng)歷各種挫折，其生活質(zhì)量越來(lái)越低。創(chuàng)造性故事療法的實(shí)施，一方面使病人的認(rèn)知、行為癥狀得到改善，能夠更好地發(fā)揮殘存的認(rèn)知功能以應(yīng)付日常生活和社會(huì)交往，從而有助于提高病人的生活質(zhì)量。另一方面，創(chuàng)造性故事療法的干預(yù)過(guò)程還為老年MCI病人建立了積極的人際聯(lián)系[19]。通過(guò)加強(qiáng)護(hù)患之間、病人之間的相互支持，使病人能夠體驗(yàn)到社會(huì)交往的樂(lè)趣，獲得情感慰藉，提高了心理健康水平，有助于促進(jìn)生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，創(chuàng)造性故事療法對(duì)老年MCI病人具有多方面的積極作用，能夠改善病人認(rèn)知功能、緩解負(fù)性情緒、提高病人生活質(zhì)量。在護(hù)理領(lǐng)域開(kāi)展創(chuàng)造性故事療法，能夠?yàn)镸CI病人提供一種低成本、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的有效干預(yù)手段。但目前創(chuàng)造性故事療法在我國(guó)臨床護(hù)理中的應(yīng)用還剛剛起步，與國(guó)外差距較大，而且該療法對(duì)實(shí)施者的要求較高。為提高干預(yù)效果，還必須加強(qiáng)相關(guān)理論與技能的培訓(xùn)，并在干預(yù)程序的制訂、干預(yù)效果的評(píng)估等方面進(jìn)行更多的深入研究。

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(本文編輯范秋霞)

Application of creative storytelling project for elderly patients with mild cognitive impairment

Xu Liya，Deng Xiaolan，Zhang Zhi

(Drum Tower Hospital of Nanjing，Jiangsu 210008 China)

Objective:To probe into the application effect of creative storytelling project for elderly patients with mild cognitive impairment (MCI).Methods:A total of 72 elderly patients with MCI who had treated in our hospital from July 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into two groups,36 cases in each.Patients in control group were given piracetam treatment.Patients in observation group were intervened with creative storytelling project on the basis of medication therapy.Cognitive function of all patients was assessed by adopting the mini-mental state examination scale(MMSE) before and after the intervention respectively.The emotional state of all patients was evaluated by adopting the self-rating anxiety scale(SAS) and the self-rating depression scale(SDS) respectively.The quality of life of all patients was assessed by adopting the Chinese version of the QOL-BREF before and after the intervention respectively.Results:There was no statistically significant difference in terms of MMSE，SAS，SDS and QOL-BREF scores of patients between both groups before the intervention(P>0.05).The memory，attention and computing power，delayed memory，language dimension and total score of the MMSE scale in observation group patients after the intervention were higher than these of control group patients(P<0.05).The SAS and SDS scores in observation group were lower than those in control group(P<0.05).In QOL-BREF scale,scores of psychological field and social relationship in observation group were higher than those in control group(P<0.05).Conclusion:creative storytelling project could improve the cognitive function and bad mood of elderly patients with MCI，and enhance their quality of life.

cognitive impairment;creative storytelling project;elderly;the quality of life

徐麗雅，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：210008，南京鼓樓醫(yī)院；鄧小嵐(通訊作者)、張智單位：210008，南京鼓樓醫(yī)院。

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.018

1009-6493(2017)02-0197-04

2016-01-08；

2016-08-10)

引用信息 徐麗雅，鄧小嵐，張智.創(chuàng)造性故事療法在老年輕度認(rèn)知功能障礙病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(2)：197-200.