股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者治療中的應(yīng)用

佟峙強

股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者治療中的應(yīng)用

佟峙強

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者治療中的應(yīng)用價值。方法 選取2014年5月至2016年2月沈陽市紅十字會醫(yī)院骨科收治的106例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其均等分為螺釘組和髓內(nèi)釘組。觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量），并比較其Harris評分優(yōu)良率及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 髓內(nèi)釘組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯低于螺釘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；髓內(nèi)釘組患者Harris評分總優(yōu)良率明顯高于螺釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；髓內(nèi)釘組患者總并發(fā)癥發(fā)生率（3.8％）明顯低于螺釘組（22.6％），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.666，P=0.010）。結(jié)論 對股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療不僅可減小手術(shù)創(chuàng)傷，還可促進功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少，安全可靠。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折；動力髖螺釘；防旋髓內(nèi)釘；并發(fā)癥

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.035

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是一種特殊的轉(zhuǎn)子周圍骨折，發(fā)生于小轉(zhuǎn)子與股骨干峽部位置，占髖部骨折的10％～34％[1]。股骨轉(zhuǎn)子下骨折處理過程較為復(fù)雜、棘手，該區(qū)域受力復(fù)雜，且處于高應(yīng)力狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，只有采用強度和剛度均較為理想的內(nèi)固定器對股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者進行處理才能產(chǎn)生良好的支撐作用并保證內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性恢復(fù)[2]。由此可知，內(nèi)固定器是影響股骨轉(zhuǎn)子下骨折固定強度的重要因素。動力髖螺釘和防旋髓內(nèi)釘均是此類骨折臨床常用的內(nèi)固定器，本研究就股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療中的應(yīng)用價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2016年2月我院骨科收治的106例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其均等分為螺釘組和髓內(nèi)釘組。螺釘組中男32例，女21例，年齡46～78歲，平均（62±10）歲，受傷至入院時間2～19 h，平均（11.3±2.1）h；Evans分型Ⅰ型11例，Ⅱ型19例，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例；受傷原因：跌倒17例，高處墜落15例，交通事故14例，其他7例。髓內(nèi)釘組中男35例，女18例，年齡42～80歲，平均（63± 12）歲，受傷至入院時間1～22 h，平均（11.6±2.0）h；Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型14例，Ⅳ型11例；受傷原因：跌倒13例，高處墜落16例，交通事故16例，其他8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：①均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子下骨折；②新鮮骨折且符合動力髖螺釘和防旋髓內(nèi)釘治療指征；③依從性良好，且愿意接受術(shù)后隨訪跟蹤；④均簽署了知情同意書。排除標準：①既往存在股骨轉(zhuǎn)子手術(shù)史；②嚴重、全身性感染；③肝、腎、心等器質(zhì)性疾??；④血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。

1.3 治療方法 術(shù)前準備：患者入院后均完善相關(guān)檢查，皮外傷患者給予常規(guī)處理，若出現(xiàn)貧血癥狀應(yīng)及時予以糾正。行CT檢查確定骨折部位、范圍及程度，并選用合適規(guī)格型號的內(nèi)固定物擇期行手術(shù)治療。

螺釘組采用動力髖螺釘進行治療：①麻醉方法為硬膜外麻醉，鋪設(shè)無菌布后將骨折部位沿外側(cè)切開，然后從股骨大轉(zhuǎn)子頂點逐漸向遠端延伸，將各層皮膚和組織逐層切開；②行X線透視，將加壓處理的鋼板置入股骨頭內(nèi)，對其長度進行測量后選擇合適的動力髖螺釘進行固定；③將內(nèi)固定物置入后應(yīng)檢查是否存在異常，確定效果滿意后對手術(shù)切口行常規(guī)沖洗并逐層關(guān)閉切開的組織，注意留置引流管并于術(shù)后患者情況穩(wěn)定后盡早將其拔除。

髓內(nèi)釘組患者實施股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療：①麻醉方法同上，選用合適直徑和長度的防旋髓內(nèi)釘于受傷5 d左右時行內(nèi)固定手術(shù)治療，首先利用C型臂引導(dǎo)對骨折部位進行牽引以完成復(fù)位，確定復(fù)位滿意后于外側(cè)做一長約4 cm的小切口，切口位于髂前上棘位置，應(yīng)沿近端行進；②對臀中肌進行鈍性分離，并以大轉(zhuǎn)子的頂點作為進針點將導(dǎo)針插入，進行擴髓后將選定的防旋髓內(nèi)釘緩慢插入，將螺旋刀片借助主釘打入股骨頭中心位置，并調(diào)整其深度；③確定主釘放置位置滿意后，借助定位器將導(dǎo)針插入股骨頸內(nèi)，以便對外側(cè)皮質(zhì)進行充分擴大處理，測定其深度后再次將螺旋刀片打入已經(jīng)設(shè)定的位置，進行鎖定后將遠端的鎖定螺釘擰入；④行X線檢查以確定防旋髓內(nèi)釘置入效果，確定滿意后對傷口進行沖洗，逐層關(guān)閉切開的組織和肌肉，注意留置引流管并于術(shù)后患者病情穩(wěn)定后盡早將其拔除。

所有患者術(shù)后均預(yù)防性給予抗生素，并注意補充體液、維持酸堿和水電解質(zhì)平衡，并于術(shù)后早期給予系統(tǒng)性功能康復(fù)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標 手術(shù)相關(guān)指標包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。Harris評分優(yōu)良率[3]：均于術(shù)后3個月行Harris評分，其中優(yōu)：＞90分，且骨折部位無痛感，功能完全恢復(fù)正常且X線片顯示骨折部位基本愈合；良：80～90分，骨折部位有輕微痛感，功能恢復(fù)良好且X線片顯示骨折部位明顯改善；可：70～80分，骨折部位有明顯痛感，部分功能恢復(fù)且X線片顯示骨折部位有好轉(zhuǎn)跡象；差：未達上述標準?？們?yōu)良率（％）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100％。所有患者均給予6個月跟蹤隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較 髓內(nèi)釘組患者手術(shù)時間、切口長度較螺釘組明顯縮短，且術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 Harris評分優(yōu)良率比較 髓內(nèi)釘組患者Harris評分總優(yōu)良率明顯高于螺釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后流量(ml)螺釘組 53 80±11 9.8±1.9 299±22 126±16髓內(nèi)釘組 53 57±9 4.6±1.1 138±19 102±11 t值 12.132 17.243 41.076 9.033 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者Harris評分優(yōu)良率比較[例(％)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間髓內(nèi)釘組患者中，感染1例，出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8％（2/53）；螺釘組患者中，感染3例，出血5例，下肢血栓形成1例，內(nèi)固定物松動2例，螺釘脫落1例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.6％（12/53）。髓內(nèi)釘組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于螺釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.666，P=0.010）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折好發(fā)于中老年人群，尤以老年人群發(fā)病率較高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松，且身體機能較差，再加上特殊骨折部位受力的復(fù)雜性，因此臨床治療難度較大[4-5]。對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，不僅應(yīng)考慮盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷，還應(yīng)注意選擇剛度和強度較好的內(nèi)固定物以確保外側(cè)皮質(zhì)完整恢復(fù)，同時維持良好的支撐作用[6-7]。此外，理想的內(nèi)固定物在股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者治療中還應(yīng)促進術(shù)后功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，全面滿足患者的治療需求。

動力髖螺釘和防旋髓內(nèi)釘均是股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者常用的內(nèi)固定物，但關(guān)于兩者的應(yīng)用效果和價值臨床研究尚未取得一致意見。晏萬述等[8]認為，動力髖螺釘應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者中符合生物力學(xué)中應(yīng)力分布規(guī)律，且具有良好的穩(wěn)定性，可以促進骨折愈合和功能恢復(fù)，該治療方法在避免長期臥床的同時可以有效減少感染、下肢血栓形成、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥發(fā)生。另有不少研究認為，防旋髓內(nèi)釘屬于新型內(nèi)固定系統(tǒng)，在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上通過實施改進可取得更為滿意的固定效果，且手術(shù)切口小，操作也較為簡便，因此股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者中的應(yīng)用價值更高[9-11]。本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組手術(shù)相關(guān)指標、Harris評分優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯優(yōu)于螺釘組。提示在股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者治療中應(yīng)用防旋髓內(nèi)釘較動力髖螺釘更具優(yōu)勢，不僅可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，還可促進術(shù)后功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，更具微創(chuàng)性，和上述部分研究結(jié)論一致。分析其原因可能為：①防旋髓內(nèi)釘符合微創(chuàng)化特點，在C型臂引導(dǎo)下能夠取得良好的骨折復(fù)位效果，避免手術(shù)創(chuàng)傷，改善局部血運狀況，進而促進骨折愈合和功能恢復(fù)；②對于伴有骨質(zhì)疏松的老年骨折患者置入螺旋刀片可以明顯填塞骨質(zhì)以增加錨合力，還可以避免切斷股骨頭，減少并發(fā)癥發(fā)生；③防旋髓內(nèi)釘治療后患者能夠盡早進行功能康復(fù)鍛煉，促進骨折愈合的同時可減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療較動力髖螺釘內(nèi)固定更具優(yōu)勢，更符合微創(chuàng)化特點，且患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。

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