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    超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢在縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大中的臨床應(yīng)用*

    2017-02-08 05:41:05王若天支修益李元博譚曉剛
    關(guān)鍵詞:肺門(mén)穿刺針支氣管鏡

    王若天 支修益 張 毅 王 芳 胡 牧 劉 磊 錢(qián) 坤 李元博 譚曉剛

    (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科,北京 100053)

    ·臨床論著·

    超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢在縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大中的臨床應(yīng)用*

    王若天 支修益**張 毅 王 芳 胡 牧 劉 磊 錢(qián) 坤 李元博 譚曉剛

    (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科,北京 100053)

    目的 探討超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)在縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析我院2013年10月~2016年10月EBUS-TBNA檢查105例資料,其中縱隔淋巴結(jié)腫大102例,肺門(mén)淋巴結(jié)腫大3例。 結(jié)果 EBUS-TBNA病理確診惡性91例,良性14例。良性中的6例非特異性淋巴結(jié)炎經(jīng)手術(shù)復(fù)檢5例為惡性,1例確診良性。惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確率95.2%(100/105),敏感度94.8%(91/96),特異性100%(9/9),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%(91/91),陰性預(yù)測(cè)值64.3%(9/14)。 結(jié)論 EBUS-TBNA安全、有效,敏感度和特異度高。

    超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢; 縱隔淋巴結(jié); 肺門(mén)淋巴結(jié)

    超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)是將微型超聲探頭與普通光學(xué)纖維支氣管鏡結(jié)合為一體,在氣管或支氣管管腔內(nèi)實(shí)時(shí)超聲掃描并穿刺。超聲支氣管鏡檢查與細(xì)針穿刺活檢結(jié)合使用,可以明確氣管周?chē)嘉徊∽兓蚰[大淋巴結(jié)的性質(zhì),與傳統(tǒng)縱隔鏡或胸腔鏡活檢相比更加微創(chuàng),簡(jiǎn)便易行,患者更易于接受。目前縱隔淋巴結(jié)分期的金標(biāo)準(zhǔn)還是縱隔鏡手術(shù)[1],EBUS-TBNA解決了普通氣管鏡不能探查支氣管管腔外組織結(jié)構(gòu)的弊端,提高了診斷水平。我科2013年10月~2016年10月應(yīng)用超聲支氣管鏡對(duì)105例縱隔、肺門(mén)腫大淋巴結(jié)(合并或不合并肺內(nèi)占位)進(jìn)行穿刺活檢,取得良好效果,報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組105例,男69例,女36例。年齡39~73歲,平均61.4歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽53例,咳嗽伴咯血11例,其余41例無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺或縱隔占位。均經(jīng)CT檢查,提示縱隔淋巴結(jié)腫大102例,肺門(mén)淋巴結(jié)腫大3例;最小徑1.0~2.1 cm,平均1.7 cm。均行普通氣管鏡檢查,未見(jiàn)異常。均行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(single-photon emission computed tomography,SPECT)或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography,PET-CT),97例(92.4%)顯示腫大淋巴結(jié)有高代謝。術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病,凝血功能正常。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):胸部CT顯示肺門(mén)、縱隔單組或多組淋巴結(jié)腫大(最小徑>1.0 cm);常規(guī)氣管鏡未見(jiàn)異常;PET-CT或SPECT檢查陽(yáng)性結(jié)果不是必要條件。

    1.2 方法

    1.2.1 設(shè)備 均為奧林巴斯產(chǎn)品,內(nèi)鏡主機(jī)為BF-IT260,超聲主機(jī)為EU-C2000,光學(xué)鏡為BF-260,超聲內(nèi)鏡為BF-UC206F,穿刺針為22F活檢針。

    1.2.2 操作方法 在手術(shù)室操作,仰臥位,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。靜吸復(fù)合全身麻醉,5號(hào)喉罩插管。①先行常規(guī)支氣管鏡檢查,清理呼吸道,整體了解手術(shù)區(qū)域,防止漏診段或亞段支氣管內(nèi)病變。如常規(guī)氣管鏡發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)病變,一般先不取活檢,待EBUS-TBNA完成后再行活檢,防止出血污染視野,影響EBUS操作。②換用超聲內(nèi)鏡(30°),進(jìn)鏡時(shí)正對(duì)聲門(mén)前聯(lián)合進(jìn)入氣道(普通氣管鏡操作時(shí)正對(duì)聲門(mén))。視野到達(dá)目標(biāo)區(qū)后要撤鏡頭,與目標(biāo)距一定距離,方便超聲探查。光鏡確定位置后充脹水囊,一般注入量為氣管0.3~0.5 ml,支氣管0.1~0.3 ml。同時(shí)、交替觀察超聲聲像及支氣管鏡下結(jié)構(gòu),調(diào)整支氣管鏡的方向,可旋轉(zhuǎn)鏡身,向前、向后移動(dòng)。確定目標(biāo)病灶后,用多普勒觀察,測(cè)量病灶大小及記錄。③準(zhǔn)備穿刺,首先固定鏡身,送入穿刺針(針尖在套管內(nèi)),明確穿刺點(diǎn),調(diào)整并固定穿刺套管,出針剛好看到套管尖,再次超聲確認(rèn)穿刺目標(biāo),即可進(jìn)針。擬進(jìn)針深度依之前測(cè)量的病灶大小而定,一般比所測(cè)病灶多0.5 cm。進(jìn)針后可以在光鏡下見(jiàn)到穿刺針,同時(shí)可以在超聲檢測(cè)下見(jiàn)到穿刺針位于病變內(nèi)。穿刺的同時(shí)助手在病人口邊固定鏡身,并輕推。進(jìn)針后,明確在病灶內(nèi),內(nèi)芯向下輕推數(shù)次,清理針腔,拔出內(nèi)芯導(dǎo)絲,接負(fù)壓抽吸30~35次。松開(kāi)負(fù)壓(穿刺針在病灶),將穿刺針退到套管,拔出穿刺針。

    對(duì)于肺癌的縱隔取樣,推薦每一站淋巴結(jié)做2次細(xì)胞學(xué)檢查。首先從最高站的淋巴結(jié)取樣,取樣順序?yàn)镹3、N2,最后為N1淋巴結(jié)。

    1.2.3 標(biāo)本處理 標(biāo)本分3類(lèi):滴狀標(biāo)本制作涂片放入無(wú)水酒精固定;組織塊標(biāo)本可推出在濾紙上,放入10%福爾馬林液中固定;沖洗液標(biāo)本放入95%酒精包埋細(xì)胞蠟塊送檢。標(biāo)本送病理科常規(guī)染色檢查或加做免疫組化檢測(cè)。

    1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) EBUS-TBNA穿刺結(jié)果陽(yáng)性是指:①確診惡性病變或炎性肉芽腫;②高度懷疑惡性腫瘤細(xì)胞,但是不可分型。如果穿刺結(jié)果不可確定,則行縱隔鏡或電視胸腔鏡復(fù)取活檢明確。

    2 結(jié)果

    本組105例共穿刺191組淋巴結(jié),包括2區(qū)6例,4R區(qū)73例,4L區(qū)10例,5區(qū)7例,7區(qū)92例,10R區(qū)3例。發(fā)現(xiàn)其他腫物2例,分別是食管來(lái)源惡性腫瘤1例,淋巴瘤1例。1例術(shù)中出血約100 ml,經(jīng)水囊壓迫止血,改喉罩為氣管插管,換用普通氣管鏡及時(shí)清理呼吸道,止血成功。其余患者無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

    活檢病理診斷惡性91例,包括肺腺癌34例,肺鱗癌19例,小細(xì)胞肺癌27例,未分型惡性腫瘤9例,淋巴瘤1例,食管來(lái)源惡性腫瘤1例;良性14例,包括結(jié)節(jié)病6例(單純?nèi)庋磕[性炎,抗酸桿菌染色陰性,且CT表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大),結(jié)核2例(標(biāo)本檢出肉芽腫伴干酪壞死),非特異性炎性淋巴結(jié)增生6例。能確診惡性及結(jié)節(jié)病、結(jié)核者未做其他手術(shù)復(fù)檢,診斷非特異性炎性淋巴結(jié)增生6例均接受縱隔鏡或電視胸腔鏡淋巴結(jié)活檢手術(shù),2例確診淋巴瘤,3例確診非典型類(lèi)癌,1例為慢性淋巴結(jié)炎。惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確率95.2%(100/105),敏感度94.8%(91/96),特異性100%(9/9),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%(91/91),陰性預(yù)測(cè)值64.3%(9/14),見(jiàn)表1。

    表1 EBUS-TBNA活檢病理診斷縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的價(jià)值

    3 討論

    EBUS-TBNA技術(shù)相比常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢,敏感性明顯提高[2],已經(jīng)成為肺癌診斷和分期的重要手段。EBUS-TBNA的適應(yīng)證比較廣泛,主要在非小細(xì)胞的肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)分期中使用,臨近氣道的縱隔及肺內(nèi)病變也可以通過(guò)穿刺確診。此外,EBUS的超聲探頭可以評(píng)估腫瘤在氣管支氣管壁浸潤(rùn)的深度,也可以探查有無(wú)肺動(dòng)脈栓塞以及栓塞的大小。禁忌證主要是凝血功能異常及嚴(yán)重心肺功能不全。

    EBUS-TBNA檢查的并發(fā)癥很少,本組105例中僅1例術(shù)中出血約100 ml,當(dāng)時(shí)穿刺10R淋巴結(jié),出血考慮與淋巴結(jié)血運(yùn)豐富,靠近肺動(dòng)脈分支不易掌握出針深度有關(guān),經(jīng)水囊壓迫止血,改喉罩為氣管插管,換用普通氣管鏡及時(shí)清理呼吸道,止血成功。其他并發(fā)癥可有咯血、氣胸、縱隔氣腫等[3],本組未發(fā)生。

    EBUS-TBNA的麻醉方法主要有兩種:①局部表面麻醉聯(lián)合中樞鎮(zhèn)靜,同常規(guī)纖維支氣管鏡檢查。此方法簡(jiǎn)便易行,可以門(mén)診操作,但是要求技術(shù)熟練,操作時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng),且有呼吸動(dòng)度干擾,對(duì)于肺門(mén)淋巴結(jié)穿刺會(huì)造成較大影響。②全身麻醉,經(jīng)氣管內(nèi)插管或喉罩進(jìn)行操作。此方法患者耐受好,但是需要專(zhuān)業(yè)麻醉師配合完成,術(shù)后需進(jìn)麻醉恢復(fù)室,故通常不能門(mén)診操作。對(duì)于難度較高的穿刺可以短時(shí)間停呼吸,以配合穿刺,是這種麻醉的一大優(yōu)點(diǎn)。兩種麻醉方法對(duì)EBUS-TBNA檢查結(jié)果無(wú)明顯影響。本組采用喉罩插管全身麻醉,對(duì)于有條件的醫(yī)院,此方法具有操作安全簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。

    EBUS-TBNA穿刺的順序:由高站淋巴結(jié)到低站淋巴結(jié)(N3→N2→N1),這是為了防止由于先前取樣造成的穿刺針污染而混淆疾病分期。

    EBUS-TBNA穿刺時(shí)要注意:①在堅(jiān)硬的淋巴結(jié)中緩慢穿刺,在柔軟的淋巴結(jié)中快速穿刺30~35次,如果是較硬的淋巴結(jié),可以適當(dāng)增加穿刺的次數(shù);②在血供豐富的淋巴結(jié)中可以減少負(fù)壓,避免過(guò)多混入血液,影響診斷;③內(nèi)部非均質(zhì)、高血流的淋巴結(jié)適合穿刺,如果是分散及低血流信號(hào),可能是壞死,穿刺有造成感染風(fēng)險(xiǎn)。

    EBUS-TBNA是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、效率高的診斷手段,許多醫(yī)生在探討其能否取代創(chuàng)傷較大的縱隔鏡,取得臨床滿(mǎn)意的效果。張良等[4]報(bào)道縱隔鏡的敏感度為98%,特異度為100%,EBUS-TBNA對(duì)于肺癌合并縱隔淋巴結(jié)腫大診斷的敏感性為82%~97%,特異性接近100%,與縱隔鏡近似,是肺癌診斷和縱隔分期的重要手段。本組EBUS-TBNA惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確率95.2%,敏感度94.8%,特異性100%。敏感度和特異度指標(biāo)與縱隔鏡檢查近似,再次驗(yàn)證了這一結(jié)論,也說(shuō)明在肺癌合并縱隔淋巴結(jié)腫大患者中,EBUS-TBNA檢查在診斷效能方面與縱隔鏡近似。

    但是另外一方面,本組EBUS-TBNA陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%,陰性預(yù)測(cè)值64.3%(9/14)。張良等[4]報(bào)道縱隔鏡的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%,而陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)87.9%~91.7%。與之相比,本組EBUS-TBNA的陰性預(yù)測(cè)值偏低,且與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致??紤]原因主要有以下幾點(diǎn):①組織量太少,不能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn);②腫瘤中心壞死,無(wú)法檢出腫瘤細(xì)胞;③腫瘤組織學(xué)不典型(如類(lèi)癌、淋巴瘤等)造成穿刺結(jié)果陰性。另外,腫瘤在淋巴結(jié)中心如僅為微轉(zhuǎn)移病灶,可能使得穿刺檢出陽(yáng)性病理診斷困難,造成陰性預(yù)測(cè)值較低[5,6]。由于EBUS-TBNA的陰性預(yù)測(cè)值明顯低于縱隔鏡,所以EBUS-TBNA目前還不能完全替代縱隔鏡的金標(biāo)準(zhǔn)地位。

    本組假陰性5例,假陰性率5.2%(5/96),經(jīng)縱隔鏡或電視胸腔鏡淋巴結(jié)活檢復(fù)檢,2例確診淋巴瘤,3例確診非典型類(lèi)癌。假陰性結(jié)果主要發(fā)生在非肺癌的縱隔惡性腫瘤,而小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌的假陰性結(jié)果較少。這一結(jié)果似乎說(shuō)明EBUS-TBNA在肺癌的診斷分期中作用更大,而對(duì)于非肺來(lái)源的縱隔惡性腫瘤常常漏診。這一結(jié)論有待于更多臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

    關(guān)于EBUS-TBNA穿刺后的標(biāo)本,我院目前除了常規(guī)涂片染色觀察外,還將沖洗液標(biāo)本放入95%酒精中制成細(xì)胞蠟塊包埋送檢,提高診斷準(zhǔn)確率。EBUS-TBNA取得的組織標(biāo)本已經(jīng)可以用于分子生物學(xué)檢測(cè)[6],為肺癌的個(gè)體化治療提供重要幫助。

    EBUS-TBNA操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,無(wú)需切口,與縱隔鏡相比更加微創(chuàng)。所探查部位不但包括常規(guī)縱隔鏡可以活檢的2、4、5、7組淋巴結(jié),也包括縱隔鏡無(wú)法達(dá)到的10、11組淋巴結(jié)。如果結(jié)合經(jīng)食道超聲淋巴結(jié)活檢,幾乎可以覆蓋全縱隔淋巴結(jié)的活檢,在臨床診斷方面更有優(yōu)勢(shì)。

    作為一項(xiàng)近年來(lái)胸部疾病領(lǐng)域的重大技術(shù)進(jìn)步,EBUS-TBNA是一種安全、有效的新型內(nèi)鏡檢查方法,敏感度和特異度高,將會(huì)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

    1 Bhatti HA,Bajwa A,Bhatti JA,et al.Diagnostic yield of EBUS-TBNA for the evaluation of centrally located peribronchial pulmonary lesions.J Bronchology Interv Pulmonol,2013,20(2):107-112.

    2 Jiang J,Browning R,Lechtzin N,et al.TBNA with and without EBUS:a comparative efficacy study for the diagnosis and staging of lung cancer.J Thorac Dis,2014,6(5):416-420.

    3 Sivalingam S,Qureshi AU,Chern LM,et al.An uncommen mediastinal cyst with a rare neurologic consequence.Ann Thorac Surg,2014,97(4):e93-e95.

    4 張 良,毛 鋒,蔡明輝,等.縱隔鏡與EBUS-TBNA對(duì)肺癌診斷和分期價(jià)值的比較研究.中國(guó)肺癌雜志,2013,16(6):289-293.

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    (修回日期:2016-12-06)

    (責(zé)任編輯:王惠群)

    Clinical Application of Endobronchial Ultrasound Guided Transbronchial Needle Aspiration in the Diagnosis of Mediasyinal and Hilar Lymph Node Enlargement

    WangRuotian,ZhiXiuyi,ZhangYi,etal.

    DepartmentofThoracicSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

    ZhiXiuyi,E-mail:xiuyizhi@aliyun.com

    Objective To investigate the value of endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the diagnosis of mediasyinal and hilar lymph node enlargement. Methods A retrospectively study was analyzed in 105 patients with mediastinum and hilum lymph node enlargement (102 patients with mediastinum lymph node enlargement and 3 patients with hilum lymph node enlargement) who received EBUS-TBNA from October 2013 to October 2016 in our hospital. Results Of the 105 patients, EBUS-TBNA gave a preliminary pathology of 91 malignant cases and 14 benign cases. Among the 14 benign cases, there were 6 patients with nonspecific lymphadenitis, 5 of which were confirmed as malignant and 1 of which was diagnosed benign with re-inspection by surgery. The malignant tumor diagnosis accuracy rate was 95.2% (100/105), the sensitivity of malignant tumor was 94.8% (91/96), and the specificity was 100% (9/9). The positive predictive value was 100% (91/91), and the negative predictive value was 64.3% (9/14). Conclusion EBUS-TBNA is a safe and effective examination method in the diagnosis of mediasyinal and hilar lymph node enlargement.

    EBUS-TBNA; Mediasyinal lymph node; Hilar lymph node

    北京市科委課題資助(課題編號(hào):D141100000214002)

    A

    1009-6604(2017)01-0004-03

    10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.002

    2016-10-16)

    **通訊作者,E-mail:xiuyizhi@aliyun.com

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