長(zhǎng)方案及拮抗劑方案中HCG日孕酮水平對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響

吳惠華，孟慶霞，鄒琴燕，李建芬，張艷，李紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部生殖與遺傳中心，蘇州 215002)

長(zhǎng)方案及拮抗劑方案中HCG日孕酮水平對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響

吳惠華，孟慶霞，鄒琴燕，李建芬，張艷，李紅*

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部生殖與遺傳中心，蘇州 215002)

目的 探討IVF-ET促排卵過程中HCG日孕酮水平對(duì)IVF結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析2008年6月至2015年4月我中心行IVF-ET助孕的1 611個(gè)周期，其中長(zhǎng)方案IVF 1 264個(gè)周期，拮抗劑方案IVF 347個(gè)周期；兩種方案的患者均根據(jù)HCG日孕酮(P)水平分為三組：A組P≤0.62 nmol/L；B組0.62 nmol/L4.68 nmol/L。比較各組間促排卵及妊娠結(jié)局。 結(jié)果 長(zhǎng)方案與拮抗劑方案HCG日孕酮水平及HCG日孕酮>4.68 nmol/L的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；無(wú)論是長(zhǎng)方案還是拮抗劑方案，A組的>14 mm卵泡數(shù)、HCG日E2水平及獲卵數(shù)均顯著低于B組及C組(P<0.001)，而成熟卵率、受精率及優(yōu)胚率各組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩種方案中，各組間臨床妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但B組的活產(chǎn)率顯著高于C組(P<0.05)。 結(jié)論 長(zhǎng)方案及拮抗劑方案HCG日孕酮升高的發(fā)生率相似；HCG日P水平過高或者過低都對(duì)IVF的妊娠結(jié)局有影響，過高對(duì)妊娠結(jié)局的影響更大。

孕酮水平； HCG日； 長(zhǎng)方案； 拮抗劑方案； 妊娠結(jié)局

(JReprodMed2017，26(1)：24-29)

近年來，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)促排卵過程中HCG日孕酮(P)水平的升高對(duì)IVF結(jié)局的影響逐漸引起大家的關(guān)注。有研究認(rèn)為HCG日P水平的升高與提前出現(xiàn)的黃素化有關(guān)[1]，另有一些研究則發(fā)現(xiàn)HCG日P水平升高與成熟卵泡個(gè)數(shù)升高有關(guān)[2]，并且HCG日P水平的升高可能對(duì)于IVF妊娠結(jié)局有不利影響。本文研究目的是探究IVF過程中不同方案HCG日P水平的差異及HCG日P水平對(duì)于IVF結(jié)局的影響，探索HCG日P水平的合適區(qū)間。

材料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2008年6月至2015年4月我中心行IVF-ET助孕的1 611個(gè)周期?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡<40歲；(2)均為新鮮周期胚胎移植；(3)排除子宮內(nèi)膜異位癥；(4)治療方案包括長(zhǎng)方案及拮抗劑方案。

二、研究方法

在我中心行IVF治療的患者，進(jìn)入周期治療之前，在月經(jīng)周期第3天抽血檢測(cè)基礎(chǔ)內(nèi)分泌，包括雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)、抗苗勒管激素(AMH)。于卵泡期行陰道B超檢查卵巢的竇卵泡情況?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測(cè)性激素分泌，酶免法檢測(cè)AMH及Inhibin-b水平。

長(zhǎng)方案IVF治療的患者，月經(jīng)周期規(guī)則者于前一周期的黃體中期(月經(jīng)周期的21 d左右)進(jìn)行降調(diào)節(jié)，月經(jīng)周期不規(guī)則者于促排卵治療的前一周期使用媽富隆(歐加農(nóng)，荷蘭)或達(dá)英-35(拜耳，德國(guó))治療，于用藥的第17～21天開始每天予短效曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌公司，瑞士)0.05 mg皮下注射。降調(diào)節(jié)后10～14 d檢測(cè)FSH、LH、E2水平及AFC，當(dāng)血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、竇卵泡直徑<8 mm時(shí)開始給予重組卵泡FSH啟動(dòng)超促排卵治療。

拮抗劑方案于月經(jīng)的第2～3天檢測(cè)FSH、LH、E2水平及AFC，根據(jù)結(jié)果開始給予重組FSH啟動(dòng)超促排卵治療。

定期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況并及時(shí)調(diào)整用藥，當(dāng)2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm并結(jié)合血E2、LH、P水平，注射重組HCG(艾澤，默克-雪蘭諾，德國(guó))，注射后34～36 h取卵。取卵后48～72 h或5 d行胚胎移植及胚胎冷凍，并給予黃體支持。

移植后12 d檢測(cè)血HCG水平，并于移植后4～5周B超檢查見宮內(nèi)原始心管搏動(dòng)確定為臨床妊娠。孕婦定期產(chǎn)檢并追蹤分娩情況?；町a(chǎn)率按國(guó)內(nèi)定義為妊娠28周后分娩的活產(chǎn)嬰兒的比率。

三、分組及觀察

根據(jù)HCG日P水平將患者分為3組：A組，P≤0.62 nmol/L；B組，0.62 nmol/L4.68 nmol/L。其中長(zhǎng)方案A組44周期，B組1 163周期，C組57周期；拮抗劑方案A組15周期，B組308周期，C組24周期。

比較各組間促排卵結(jié)局及妊娠結(jié)局。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、不同方案組患者HCG日P水平

1 611周期的HCG日P平均水平為(2.31±1.34)nmol/L，中位數(shù)2.12，最大值14.60，最小值0.09，百分位數(shù)P5～P95為0.62～4.68。

其中長(zhǎng)方案共1 264周期，HCG日P水平(2.31±1.28)nmol/L；拮抗劑方案共347個(gè)周期，HCG日P水平(2.40±1.44)nmol/L。兩種方案HCG日P平均水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

HCG日P>4.68 nmol/L的發(fā)生率在長(zhǎng)方案中為4.51%，在拮抗劑方案中為6.92%，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、不同方案組患者基本特征比較

長(zhǎng)方案組平均年齡為(30.65±3.81)歲，BMI為(21.87±2.87)kg/m2，基礎(chǔ)FSH為(8.20±2.34)U/L；拮抗劑方案組平均年齡為(31.78±4.65)歲，BMI為(22.58±3.36)kg/m2，基礎(chǔ)FSH為(9.29±4.52)U/L。兩組間年齡、BMI及基礎(chǔ)FSH有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。

按HCG日P水平分組比較，長(zhǎng)方案及拮抗劑方案各組間年齡、基礎(chǔ)FSH均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，拮抗劑方案各組BMI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而長(zhǎng)方案中C組的BMI顯著低于A、B兩組(P<0.05)(表1)。

三、長(zhǎng)方案各組間IVF治療結(jié)果的比較

C組的Gn用量顯著大于A組及B組(P<0.001)，A組的>14 mm卵泡數(shù)、HCG日E2水平及獲卵數(shù)均顯著小于B組及C組(P<0.001)，而成熟卵率、受精率及優(yōu)胚率各組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

四、拮抗劑方案各組間IVF治療結(jié)果的比較

A組的>14 mm卵泡數(shù)、HCG日E2水平及獲卵數(shù)均顯著小于B組及C組(P<0.001)，而Gn用量、成熟卵率、受精率及優(yōu)胚率各組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

方案分組周期數(shù)年齡(歲)BMI(kg/m2)基礎(chǔ)FSH(U/L)長(zhǎng)方案A組443075±3532241±333800±265B組11633063±3912218±293819±230C組573162±4562080±230?856±284拮抗劑方案A組153233±5182356±3381078±472B組3083178±4712261±340924±460C組243175±3422160±262904±318

注：與本方案A、B組比較，*P<0.05

組別周期數(shù)Gn用量(U)>14mm卵泡數(shù)(個(gè))HCG日E2水平(pmol/L)獲卵數(shù)(枚)A組44233863±93429564±311?595579±353311?805±409?B組1163224165±93129983±3901163882±4833351168±501C組57278552±97031#1047±3271191010±4206661142±487組別周期數(shù)成熟卵率(%)受精率(%)優(yōu)胚率(%)A組448381±19266027±27733927±3632B組11638591±14865807±22954292±3014C組578333±17655718±25794493±3232

注：與B、C組比較，*P<0.001；與A、B組比較，#P<0.001

組別周期數(shù)Gn用量(U)>14mm卵泡數(shù)(個(gè))HCG日E2水平(pmol/L)獲卵數(shù)(枚)A組15246000±116170440±316?475001±276024?533±358?B組308289590±115256797±3531018271±457216900±450C組24305729±902551000±5011176958±5632241096±526組別周期數(shù)成熟卵率(%)受精率(%)優(yōu)胚率(%)A組159583±9587526±25444111±4271B組3088735±14956078±23714239±3217C組248242±19925794±21814448±3317

注：與B、C組比較，*P<0.001

五、兩種方案各組間移植胚胎數(shù)及臨床結(jié)局

長(zhǎng)方案及拮抗劑方案各組間移植胚胎數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；長(zhǎng)方案平均臨床妊娠率為50.16%，平均活產(chǎn)率為38.21%，拮抗劑方案平均臨床妊娠率32.86%，平均活產(chǎn)率25.58%；兩種方案各組間臨床妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但是A組及C組均低于B組，C組下降更為明顯。

長(zhǎng)方案中B組的種植率和活產(chǎn)率均顯著高于C組(P<0.05)，A組雖然與B組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但也低于B組(表4)。

方案分組周期數(shù)移植胚胎數(shù)(枚)種植率臨床妊娠率活產(chǎn)率長(zhǎng)方案A組44189±058287945453636B組1163190±0453290?50823912?C組57174±044210540352105拮抗劑方案A組15180±068275826672000B組308191±052212133772720?C組24175±05310422500833

注：與C組比較，*P<0.05

討 論

在正常排卵的月經(jīng)周期中，卵泡期早期循環(huán)中孕酮水平主要來源于腎上腺的分泌，而在卵泡期晚期時(shí)循環(huán)中孕酮的主要來源轉(zhuǎn)向由卵巢分泌[3]。同時(shí)排卵前成熟卵泡中，LH可增強(qiáng)優(yōu)勢(shì)卵泡顆粒細(xì)胞的孕酮受體(PR)表達(dá)，孕酮呈現(xiàn)出對(duì)LH的易化作用，從而增強(qiáng)雌二醇對(duì)促性腺激素的正反饋?zhàn)饔茫餐龠M(jìn)排卵期LH高峰和排卵。同時(shí)，排卵前孕酮輕度升高可促進(jìn)FSH高峰的出現(xiàn)，F(xiàn)SH高峰促進(jìn)排卵前卵丘細(xì)胞擴(kuò)展和彌散，以形成卵母細(xì)胞-卵丘細(xì)胞團(tuán)。成熟卵泡分泌的少量孕酮可協(xié)調(diào)月經(jīng)中期生殖激素間的精細(xì)同步化。

控制性超促排卵是目前IVF-ET中的重要步驟，當(dāng)大量卵泡被外源性Gn刺激成熟后，孕酮水平可能會(huì)出現(xiàn)升高。但對(duì)于孕酮升高水平與結(jié)局的具體關(guān)系，目前的研究結(jié)果不盡一致。鐘依平等[4]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)HCG日孕酮水平≥9.36 nmol/L時(shí)，IVF的著床率及妊娠率明顯下降。唐奕等[5]研究將HCG日孕酮水平分為≤3.12 nmol/L組、3.12～6.24 nmol/L組及>6.24 nmol/L組，認(rèn)為隨著孕酮水平的升高，著床率及妊娠率逐漸降低，自然流產(chǎn)率升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

我們的研究結(jié)果顯示，在1 214例新鮮周期移植的IVF患者中，按HCG日孕酮水平百分位數(shù)90%范圍分為三組的結(jié)果顯示，無(wú)論是長(zhǎng)方案還是拮抗劑方案，HCG日孕酮水平≤0.62 nmol/L組，其HCG日E2水平、HCG日>14 mm卵泡數(shù)及獲卵數(shù)均低于其他兩組?？梢姡讷@卵數(shù)較多的高反應(yīng)組可能更易出現(xiàn)HCG日孕酮水平的升高。與我們研究結(jié)果相似，Kably-Ambe等[6]的研究結(jié)果表明伴隨著HCG日孕酮水平的升高，E2和獲卵數(shù)也增加。丁晨等[7]研究結(jié)果顯示HCG日孕酮水平升高組有更高的E2水平及獲卵數(shù)。因而我們推測(cè)大多數(shù)HCG日孕酮水平的升高，是由于較多卵泡發(fā)育成熟后分泌孕酮的累積結(jié)果。

目前較常見的超促排卵方案，即長(zhǎng)方案及拮抗劑方案中，HCG日孕酮水平有無(wú)差異呢？Santos-Ribeiro等[8]研究顯示，拮抗劑方案患者HCG日孕酮水平為(3.18±1.56)nmol/L，當(dāng)P≤1.56 nmol/L及P>4.68 nmol/L時(shí)活產(chǎn)率明顯降低。Orvieto等[9]的研究認(rèn)為長(zhǎng)方案HCG日孕酮升高的發(fā)生率較拮抗劑的發(fā)生率高。我們的結(jié)果顯示拮抗劑方案HCG日孕酮升高的比率雖然高于長(zhǎng)方案，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者HCG日孕酮的平均值也無(wú)明顯差異，與Papanikolaou等[10]的研究結(jié)果相似。

Tsai等[11]的分析顯示，HCG日孕酮水平和移植胚胎數(shù)、移植胚胎質(zhì)量、年齡、移植天數(shù)一起影響到IVF結(jié)局。對(duì)于HCG日孕酮水平的合適范圍目前仍有爭(zhēng)議。在既往的研究中， Shufaro等[12]顯示HCG日孕酮水平>4.2 nmol/L時(shí)妊娠幾率下降；Venetis等[13]的回顧性分析顯示，P>4.68 nmol/L組臨床妊娠率下降(OR0.68)；Huang等[14]認(rèn)為長(zhǎng)方案中當(dāng)P>3.74 nmol/L時(shí)臨床妊娠率下降。

我們的結(jié)果顯示在HCG日孕酮水平在0.62～4.68 nmol/L之間時(shí)，與其他兩組相比，其成熟卵率、受精卵及優(yōu)胚率均無(wú)顯著性差異，但活產(chǎn)率顯著高于P>4.68 nmol/L組，且長(zhǎng)方案中種植率顯著高于P>4.68 nmol/L組。雖然臨床妊娠率在不同孕酮水平組間的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在HCG日孕酮水平0.62～4.68 nmol/L組較另兩組有升高的趨勢(shì)，與P>4.68 nmol/L組相比升高趨勢(shì)更明顯。說明卵泡晚期孕酮水平升高或過低對(duì)于卵母細(xì)胞成熟度及其受精情況、受精后的胚胎質(zhì)量影響并不大，但是孕酮水平升高或過低有可能影響到子宮內(nèi)膜的容受性，從而影響到IVF新鮮周期的妊娠結(jié)局。Nikas等[15]發(fā)現(xiàn)卵泡晚期孕酮水平升高可以加速子宮內(nèi)膜胞飲突的形成，使得內(nèi)膜容受性發(fā)生改變，有可能加速著床窗的提前關(guān)閉，導(dǎo)致IVF-ET的妊娠結(jié)局下降。Liu等[16]研究顯示內(nèi)膜向分泌期發(fā)展在孕酮水平升高組較孕酮水平正常組更快，子宮自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量孕酮水平升高組較正常組高，從而降低IVF新鮮周期移植的妊娠率及活產(chǎn)率。

綜上所述，我們認(rèn)為HCG日孕酮水平應(yīng)該在合適范圍內(nèi)，HCG日孕酮水平過高(P>4.68 nmol/L)或者過低(≤0.62 nmol/L)都對(duì)IVF的妊娠結(jié)局有影響，水平過高對(duì)妊娠結(jié)局的影響更大。因而在HCG日孕酮水平明顯升高時(shí)，可以考慮取消新鮮移植，胚胎全冷凍。

[1] Bosch E， Valencia I， Escudero E， et al. Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome[J]. Fertil Steril，2003， 80：1444-1449.

[2] Andersen YC， Bungum L， Nyboe Andersen A， et al. Preovulatory progesterone concentration associates significantly to follicle number and LH concentration but not to pregnancy rate[J/OL]. Reprod Biomed Online， 2011，23：187-195.

[3] De Geyter C， De Geyter M， Huber PR， et al. Progesterone serum levels during the follicular phase of the menstrual cycle originate from the crosstalk between the ovaries and the adrenal cortex[J]. Hum Reprod，2002，17：933-939.

[4] 鐘依平，周燦權(quán)，莊廣倫，等. 血清孕酮水平對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響[J]. 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23：124-126.

[5] 唐奕，肖紅梅，林戈，等. 晚卵泡期孕酮水平對(duì)體外受精結(jié)局的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程， 2007，15：166-168.

[6] Kably-Ambe A， Roque-Sanchez AM， Soriano-Ortega KP， et al. Assessment of progesterone levels on the day of the hCG administration as a predictor of success of antagonist stimulation protocols for IVF[J]. Ginecol Obstet Mex，2015，83：155-161.

[7] 丁晨，張紅，趙淑芹. 人絨毛膜促性腺激素注射日孕酮與雌二醇比值在體外受精治療周期的價(jià)值[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：119-123.

[8] Santos-Ribeiro S， Polyzos NP， Haentjens P， et al. Live birth rates after IVF are reduced by both low and high progesterone levels on the day of human chorionic gonadotrophin administration[J]. Hum Reprod， 2014，29：1698-1705.

[9] Orvieto R， Nahum R， Meltzer S，et al. GnRH agonist versus GnRH antagonist in ovarian stimulation： the role of elevated peak serum progesterone levels[J]. Gynecol Endocrinol，2013，29：843-845.

[10] Papanikolaou EG， Pados G， Grimbizis G， et al. GnRH-agonist versus GnRH-antagonist IVF cycles： is the reproductive outcome affected by the incidence of progesterone elevation on the day of HCG triggering? A randomized prospective study[J]. Hum Reprod， 2012，27：1822-1828.

[11] Tsai YR， Huang FJ， Lin PY， et al. Progesterone elevation on the day of human chorionic gonadotropin administration is not the only factor determining outcomes of in vitro fertilization[J]. Fertil Steril，2015，103：106-111.

[12] Shufaro Y， Sapir O， Oron G， et al. Progesterone-to-follicle index is better correlated with in vitro fertilization cycle outcome than blood progesterone level[J]. Fertil Steril，2015，103：669-674 e663.

[13] Venetis CA， Kolibianakis EM， Bosdou JK， et al. Estimating the net effect of progesterone elevation on the day of hCG on live birth rates after IVF： a cohort analysis of 3296 IVF cycles[J]. Hum Reprod，2015，30：684-691.

[14] Huang R， Fang C， Xu S，et al. Premature progesterone rise negatively correlated with live birth rate in IVF cycles with GnRH agonist： an analysis of 2，566 cycles[J]. Fertil Steril，2012，98：664-670 e662.

[15] Nikas G， Develioglu OH， Toner JP， et al. Endometrial pinopodes indicate a shift in the window of receptivity in IVF cycles[J]. Hum Reprod，1999，14：787-792.

[16] Liu L， Sailan S， Li T， et al. The effect of a high progesterone concentration before oocyte retrieval on the peri-implantation endometrium[J/OL]. Reprod Biomed Online， 2015，31：739-746.

[編輯：王慧萍]

Effect of progesterone level on HCG day on outcomes of IVF cycle with GnRH agonist or GnRH antagonist protocol

WU Hui-hua， MENG Qing-xia， ZOU Qin-yan， LI Jian-fen， ZHANG Yan， LI Hong*

CenterofReproduction&Genetics，theAffiliatedSuzhouMunicipalHospitalofNanjingMedicalUniversity，Suzhou215002

Objective： To explore the effect of progesterone level on HCG day on the outcome of IVF cycles with GnRH agonist or GnRH antagonist protocol.Methods： The data of 1 611 IVF cycles performed in our hospital from June 2008 to April 2015 were analyzed. There were 1 264 GnRH agonist cycles and 347 GnRH antagonist cycles. According to serum progesterone level on the HCG day， the patients were divided into three groups in the cycles with two protocols respectively： group A≤0.62 nmol/L， group B between 0.62 nmol/L to 4.68 nmol/L， group C>4.68 nmol/L. The clinical outcomes were compared among the groups.Results： The progesterone levels and the ratio of progesterone levels more than 4.68 nmol/L were not significantly different between GnRH-agonist and GnRH-antagonist cycles(P>0.05). The estrogen levels on HCG day， number of follicle more than 14 mm， number of oocytes retrieved in group A were significantly less than those in group B or group C (P<0.001). The mature oocyte rate， fertilization rate and high quality embryo rate were not significantly different among the three groups (P>0.05). The pregnancy rate were not significantly different among the three groups (P>0.05)， but the live birth rate in group B was significantly higher than that in group C(P<0.05).Conclusions： The occurrence of increased progesterone level on HCG day was similar between GnRH agonist cycles and GnRH-antagonist cycles. Too high or too low progesterone level have impact on the outcomes of IVF， especially too high progesterone level has greater influence.

Progesterone level； HCG day； GnRH agonist protocol； GnRH antagonist protocol； Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.005

2016-04-19；

2016-09-01

蘇州市衛(wèi)生局科技項(xiàng)目(lczx201411)

吳惠華，女，安徽安慶人，碩士，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*