脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù)的手術(shù)入路與解剖

董天華，李 佳(綜述)，李石倫，張英澤(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù)的手術(shù)入路與解剖

董天華，李 佳(綜述)，李石倫，張英澤*(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

骨關(guān)節(jié)炎, 膝；截骨術(shù)；解剖；綜述文獻(xiàn)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年群體的常見病[1-3]。其致病機(jī)制和治療方面一直是研究的熱點(diǎn)[4-9]。張英澤教授研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松是該病的使動因素，其理論為微骨折后脛骨平臺內(nèi)外沉降速率不一致，發(fā)生“不均勻沉降”現(xiàn)象，而關(guān)節(jié)軟骨的磨損是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)[10]。在該理論指導(dǎo)下，臨床上應(yīng)用腓骨近端截骨治療以內(nèi)側(cè)間室受累為主的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，取得良好療效[11-14]。同時(shí)，針對內(nèi)翻畸形程度較大，單純實(shí)施腓骨截骨無法徹底矯正的患者，課題組設(shè)計(jì)了脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù)，在腓骨截骨的同時(shí)，進(jìn)行脛骨高位截骨植入可吸收網(wǎng)狀墊片，糾正下肢力線，經(jīng)過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用后取得良好療效[15-16]?，F(xiàn)就手術(shù)過程中的具體手術(shù)入路和涉及到的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行闡述，以求達(dá)到規(guī)范化治療，減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 腓骨高位截骨的手術(shù)入路及解剖

1.1 手術(shù)入路 患者取平臥位，在患肢的大腿近端應(yīng)用止血帶，常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪無菌巾單。手術(shù)切口位于腓骨小頭下方6～8 cm處(圖1)。采用腓骨后外側(cè)入路：經(jīng)腓骨長肌與比目魚肌間隙入路(后、外側(cè)肌群間入路)，略偏腓骨后方，找到腓骨長肌與比目魚肌間隙(小腿外、后側(cè)肌群間隙)，間隙處有脂肪層，可以作為標(biāo)記。沿肌間隙鈍性分離至腓骨，行骨膜下剝離后顯露腓骨[17-18]。

圖1 腓骨高位截骨的手術(shù)切口

1.2 相關(guān)肌肉 該入路涉及小腿外側(cè)肌群和后側(cè)肌群。其中腓骨長肌位于小腿外側(cè)區(qū)的淺層，由腓淺神經(jīng)支配，起自腓骨頭外側(cè)面、腓骨體外側(cè)面上2/3以及小腿深筋膜。其肌腱向小腿遠(yuǎn)端走行，通過支持帶深面后繞過外踝后面，止于足底內(nèi)側(cè)楔骨的外側(cè)面和第一跖骨底。腓骨長肌可以使足外翻和跖屈。

腓骨短肌位于小腿外側(cè)區(qū)的深層，同樣由腓淺神經(jīng)支配，它起源于腓骨體外側(cè)面的下2/3，向遠(yuǎn)端移行的過程中，腓骨短肌先居于腓骨長肌的深部，又居于其前方，到足底止于第五跖骨基底。其也是起到了足外翻和跖屈的作用[19]。

比目魚肌屬于小腿后側(cè)肌群，其位于腓腸肌的深面，由脛神經(jīng)支配，起自脛骨后面的比目魚肌線、腓骨上1/3的后面和脛腓骨之間的纖維弓，向下到小腿中部以下移行為扁肌腱，參與跟腱的構(gòu)成。它與腓腸肌一起使足跖屈[20]。

1.3 相關(guān)神經(jīng) 該手術(shù)主要是避免腓神經(jīng)的損傷。此入路均為間室外操作，可以明顯減少腓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。腓總神經(jīng)沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過腓骨頸，向前穿腓骨長肌起始部，即分為腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)兩終末支，截骨時(shí)應(yīng)注意避免截骨位置靠上，或暴露肌間隙時(shí)拉鉤過于用力，牽拉神經(jīng)，防止損傷。

腓淺神經(jīng)從腓總神經(jīng)發(fā)出后，其伴隨腓骨中上段走行的分支及變異在均位于腓骨長肌與比目魚肌間隙的前方，腓骨長、短肌之間，并發(fā)出分支支配腓骨長、短肌[21]。

腓深神經(jīng)從腓總神經(jīng)分出后，穿過腓骨前肌間隔進(jìn)入小腿前區(qū)，與脛前血管伴行下降，除非截骨位置太靠上或者手術(shù)切口太靠前，誤入腓骨長肌，一般不易損傷。因此，腓骨后外側(cè)入路損傷腓淺神經(jīng)的概率最低，為腓骨近端截骨術(shù)式推薦入路[22]。

1.4 相關(guān)血管 腓動脈是腓骨血液供應(yīng)的主要來源，起源于脛后動脈上部，是其最大分支。腓動脈自起點(diǎn)斜向腓骨，穿踇長屈肌起點(diǎn)后方，經(jīng)腓骨后與踇長屈肌之間，發(fā)出腓骨滋養(yǎng)動脈入腓骨干。此外，還有豐富的來自于肌支和骨膜支的血管為腓骨提供血供[22]。

腓動脈兩側(cè)各有一條腓靜脈與之伴行，兩條腓靜脈有時(shí)合成一干后匯入脛后靜脈，也有時(shí)與脛后靜脈、頸前靜脈一同在腘肌下緣匯合成過靜脈。

腓動靜脈在距腓骨小頭遠(yuǎn)端平均8.3 cm處沿腓骨干走行，行截骨術(shù)時(shí)除非入路過于偏移，一般不易損傷腓動靜脈[23]。

2 脛骨高位截骨嵌入可吸收網(wǎng)狀墊片的手術(shù)入路及解剖

2.1 手術(shù)入路 在脛骨近端內(nèi)側(cè)，鵝足前緣處行縱型手術(shù)切口，長約4 cm，于鵝足前側(cè)骨膜下進(jìn)行剝離，部分游離鵝足止點(diǎn)。該切口位于鵝足與髕韌帶之間(圖2)。使用雙管筏式截骨器于鵝足止點(diǎn)近端進(jìn)行截骨，截骨平面選擇為距關(guān)節(jié)軟骨下骨3 cm左右，保留鵝足止點(diǎn)，截開脛骨內(nèi)側(cè)、前側(cè)和后側(cè)，保留外側(cè)完整。

2.2 相關(guān)肌肉、韌帶 該入路主要涉及鵝足區(qū)，由縫匠肌、股薄肌和半腱肌構(gòu)成，這三塊肌肉的止點(diǎn)止于脛骨近端內(nèi)側(cè)，形狀類似于“鵝足”，因此而得名[24]。該處常作為自身移植物，在臨床上用于跟腱、膝關(guān)節(jié)韌帶的重建，取得良好效果[25-27]?？p匠肌為身體最長的肌肉，由股神經(jīng)支配，起自于髂前上棘，在大腿前方向內(nèi)下方移行，跨過髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，形成扁平的肌腱，止于脛骨結(jié)節(jié)下方，脛骨前緣近端的內(nèi)側(cè)。該肌收縮時(shí)可以使膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲，大腿外旋、外展，小腿內(nèi)旋[19]。

圖2 脛骨高位截骨嵌入可吸收網(wǎng)狀墊片的手術(shù)切口

股薄肌屬于大腿內(nèi)側(cè)肌群，受閉孔神經(jīng)的支配，為扁薄的帶狀肌[28-29]。起自恥骨下支的前面，向下移行為長腱，經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方，止于縫匠肌腱的深面，脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)。該肌具有大腿內(nèi)收和屈曲小腿的作用。

半腱肌的上1/2為肌性，下1/2為腱性，由坐骨神經(jīng)支配。該肌起始于坐骨結(jié)節(jié)，向下方走行，在縫匠肌和股薄肌肌腱止點(diǎn)深面止于脛骨內(nèi)側(cè)髁。該肌的作用是屈曲膝關(guān)節(jié)[19-20]。

李漢云[29]研究了70側(cè)成人膝關(guān)節(jié)標(biāo)本，認(rèn)為鵡足區(qū)的界限前為脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣, 后至脛骨的內(nèi)側(cè)緣，上界距關(guān)節(jié)面5 cm、下界距關(guān)節(jié)面9 cm。汪淼等[25]研究了69具下肢標(biāo)本，指出三塊肌肉在鵝足區(qū)的位置關(guān)系，從前向后、從上向下依次為縫匠肌、股薄肌、半腱肌；另外，69具標(biāo)本中有3具的縫匠肌肌腱越過脛骨嵴，融合到了對側(cè)骨膜；此外，依據(jù)縫匠肌肌腱覆蓋股薄肌肌腱和半腱肌肌腱的程度不同，可以分為3型，即Ⅰ型(縫匠肌肌腱不遮蔽股薄肌肌腱)、Ⅱ型(縫匠肌肌腱遮蔽股薄肌肌腱，但不完全遮蔽半腱肌肌腱)、Ⅲ型(縫匠肌肌腱完全遮蔽股薄肌、半腱肌肌腱)，其中Ⅰ型和Ⅲ型各占到了40%以上。Ashaolu等[30]研究指出，有大約10%標(biāo)本的一小部分鵝足肌腱止于了筋膜上。

Kijkunasathian等[24]解剖了85具膝關(guān)節(jié)標(biāo)本，進(jìn)行測量和統(tǒng)計(jì)，指出鵝足的最上端到脛骨結(jié)節(jié)的距離，在垂直面上低于脛骨結(jié)節(jié)平均為0.5 cm，在水平面上的距離，男性平均為2.5 cm，女性平均為2 cm。而Pagnani等[31]研究顯示鵝足到脛骨結(jié)節(jié)的垂直距離平均為1.9 cm(1.0～2.5 cm)，水平距離平均為2.25 cm(1.3～3 cm)。

汪淼等[25]還測量了肌腱的長度，股薄肌腱不含肌肉為12.9 cm、含肌肉為20.2 cm，半腱肌腱不含肌肉為13.5 cm、含肌肉為22.9 cm，縫匠肌腱為7.0 cm。李云漢[29]測量股薄肌腱平均長114 mm、寬30 mm、厚2.2 mm，半腱肌健平均長121 mm、寬3.3 mm、厚2.9 mm。Ashaolu等[30]測量縫匠肌鍵平均長度為52.66 mm、厚度為1.49 mm，股薄肌腱的長度為116.07 mm、厚度為1.92 mm，半腱肌腱的長度為116.80 mm、厚度為2.66 mm。 Lee等[32]測量了3塊肌肉止點(diǎn)處的肌腱寬度，縫匠肌平均寬度為32 mm(26～37 mm)，股薄肌平均為7 mm(4～10 mm)，半腱肌平均為10 mm(7～14 mm)。

2.3 相關(guān)神經(jīng) 該入路周圍有隱神經(jīng)及其發(fā)出的髕下支穿過。隱神經(jīng)起自股神經(jīng)，出收肌管后走行于縫匠肌肌腱與股薄肌肌腱間，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由深筋膜穿出，伴大隱靜脈下行。其于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方發(fā)出髕下支后繼續(xù)下行，而髕下支向脛骨前下方走行，沿途發(fā)出數(shù)支分支，穿入深筋膜或行走于皮下[24]。手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)隱神經(jīng)髕下支。

2.4 相關(guān)血管 有來自小腿前面的膝下內(nèi)側(cè)動靜脈穿過鵝足區(qū)，手術(shù)時(shí)注意結(jié)扎止血。

根據(jù)“不均勻沉降”理論，應(yīng)用脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和初步臨床驗(yàn)證，可以有效糾正膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形，治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路進(jìn)行，注意周圍解剖結(jié)構(gòu)，防止損傷。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-10-11；

2016-10-28

董天華(1988-)，男，山東菏澤人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事骨科疾病診治研究。

R684.3

A

1007-3205(2017)01-0118-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.029

*通訊作者