毒性甲狀腺腫和橋本甲狀腺炎組織剪切波速度的臨床研究

田 暉，曹艷梅，張悅娜，劇紅娟，許文勝，張彤迪

(1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000；2.河北省滄州市人民醫(yī)院超聲科，河北 滄州 061000)

毒性甲狀腺腫和橋本甲狀腺炎組織剪切波速度的臨床研究

田 暉1，曹艷梅2，張悅娜1，劇紅娟1，許文勝1，張彤迪1

(1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000；2.河北省滄州市人民醫(yī)院超聲科，河北 滄州 061000)

目的探討毒性甲狀腺腫又稱Graves病(Graves disease，GD)初發(fā)患者和橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis，HT)甲狀腺功能亢進(甲亢)患者各項參數(shù)與甲狀腺組織剪切波速度(shear wave velocity,SWV)的相關性。方法確診為初發(fā)GD的患者45例，HT甲亢患者37例，健康志愿者50例作為對照組。3組均取靜脈血檢測甲狀腺功能，由同一資深醫(yī)生完成甲狀腺二維超聲掃查記錄及SWV測量，比較GD組、HT甲亢組及對照組的SWV以及與促甲狀腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(free tri-iodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)的相關性。結果GD組甲狀腺上動脈流速高于HT甲亢組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組間血流分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； GD組體積明顯大于HT甲亢組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；GD組和HT甲亢組SWV值均高于對照組(P<0.05)。GD和HT甲亢組的TSH、FT3、FT4與甲狀腺組織的SWV值無相關性(P>0.05)。結論剪切波彈性成像雖然能夠客觀定量評估甲狀腺組織的彈性，但對GD和HT甲亢患者鑒別診斷較為困難，GD患者體積顯著增大和甲狀腺上動脈流速明顯增高對兩者的鑒別有一定價值。

甲狀腺腫；甲狀腺炎；促甲狀腺素；超聲檢查

甲狀腺彌漫性疾病的發(fā)病近年來呈上升趨勢[1]，毒性甲狀腺腫又稱Graves病(Graves disease，GD),GD和部分橋本甲狀腺炎(hashimoto′s thyroiditis,HT)患者均表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(甲亢)癥狀，多以內科治療為主，兩者的鑒別診斷比較困難。以往臨床醫(yī)生都是通過觸診來判斷甲狀腺硬度。而今聲脈沖輻射力成像技術(acoustic radiation force impulse, ARFI)廣泛應用于甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別[2]，通過剪切波相鄰的波峰時間差和波長計算出剪切波速度(shear wave velocity，SWV)定量評估甲狀腺組織的硬度[3]。目前剪切波成像技術多用于甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別，在彌漫性病變中研究報道較少。本研究探討HT甲亢和GD患者各項參數(shù)與SWV的相關性，旨在評價臨床鑒別GD和HT甲亢的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2015年7月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院確診的初發(fā)GD患者45例,男性10例，女性35例,年齡18～73歲，平均(39.5±7.6)歲；HT甲亢患者37例，男性9例，女性28例，年齡15～69歲，平均(40.7±9.4)歲。超聲檢查甲狀腺回聲均勻、未見結節(jié)、無甲狀腺相關的其他疾病的健康志愿者50例為對照組，男性11例，女性39例，年齡15～71歲，平均(35.8±10.3)歲。HT和GD組與對照組間性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①未經任何藥物治療，首次就診的患者；②彩色多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織內有明顯結節(jié)；③GD確診依據(jù)2007年《中國甲狀腺疾病診治指南》診斷標準[4]，HT確診依據(jù)2008年《中國甲狀腺疾病診治指南》診斷標準[5]。排除標準：①甲狀腺內有結節(jié)；②出現(xiàn)癥狀后采用藥物治療的患者。

1.3 SWV值測定 應用配備有剪切波彈性成像軟件的Siemens Acouson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L9-4(頻率4～9 MHz)；患者取仰臥位，頸部后伸，常規(guī)掃查甲狀腺組織，記錄甲狀腺大小、血流分級，圖像數(shù)據(jù)保存于工作站；然后啟動剪切波檢測模式，囑患者屏住呼吸，按下uptake鍵，分別測量甲狀腺雙葉的上、中、下極的SWV，每個部位重復測量5次，取平均值作為該患者甲狀腺組織的SWV。測量時應避開頸動脈附近的甲狀腺組織。

1.4 檢測指標 GD組、HT組及對照組均晨起空腹抽取靜脈血5 mL，應用Siemens公司生產的自動化學發(fā)光免疫測定儀以及配套的促甲狀腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)試劑盒測定血清中的TSH、血清游離三碘甲狀腺原氨酸 (free tri-iodothyronine, FT3)和游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)。

1.5 體積測定[6]測量甲狀腺雙側葉的長度(cm)、寬度(cm)、厚度(cm)。按照橢圓球體公式V=0.512×(左葉長×寬×厚+右葉長×寬×厚)+1.197,計算甲狀腺各葉的體積(cm3)。

1.6 血流分級[7]0級：甲狀腺內少量點狀血流為，正常甲狀腺血流；Ⅰ級：甲狀腺實質出現(xiàn)無融合的點條狀血流，血流顯示面積<1/3；Ⅱ級：甲狀腺實質內血流信號融合呈片狀，彩色信號面積約占甲狀腺面積的1/3～1/2；Ⅲ級：甲狀腺實質血流信號豐富，幾乎覆蓋整個甲狀腺組織。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用t檢驗、F檢驗和SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；相關性采用Pearson相關性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 GD組和HT甲亢組甲狀腺收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)比較 GD組右側和左側甲狀腺上動脈PSV均高于HT甲亢組(P<0.05)；GD組與HT甲亢組的血流分級分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 GD組和HT甲亢組血流分級Table 1 The grade of color flow in GD and HT groups

2.2 各組甲狀腺組織體積和SWV值比較 GD組和HT甲亢組甲狀腺體積大于對照組，HT甲亢組大于GD組(P<0.05)；GD組和HT甲亢組右葉和左葉上極、中極和下極SWV值均高于對照組(P<0.05),HT甲亢組右葉的中極、下極和左葉中極SWV值高于GD組(P<0.05)。見表2。

組別 例數(shù)甲狀腺體積(cm3)甲狀腺右葉SWV值(m/s)上極中極下極甲狀腺左葉SWV值(m/s)上極中極下極對照組509．15±1．871．84±0．331．76±0．261．89±0．411．96±0．311．96±0．311．91±0．29GD組 4521．69±6．22?2．33±0．33?2．20±0．38?2．22±0．27?2．29±0．47?2．29±0．26?2．30±0．37?HT甲亢組3725．83±9．94?#2．41±0．39?2．37±0．25?#2．29±0．17?#2．43±0．22?2．46±0．15?#2．32±0．30? F 74．1888．1035．9476．5938．2816．7616．943 P 0．0000．0000．0000．0000．0000．0000．000

*P<0.05與對照組比較 #P<0.05與GD組比較(SNK-q檢驗)

2.3 相關性分析 2組SWV與TSH、FT3和FT4均無相關性(P>0.05),見表3。

表3 2組SWV與TSH、FT3和FT4的相關性分析Table 3 Correlation analyses between 2 groups of SWV and TSH，F(xiàn)T3 and FT4

3 討 論

GD和HT均是甲狀腺較為常見的自身免疫性疾病，女性患者居多，都可以伴有甲亢癥狀[8]。本組GD患者甲狀腺上動脈平均PSV與HT甲亢患者甲狀腺上動脈PSV比較差異有統(tǒng)計學意義，與朱霞等[9]研究接近，GD和HT甲亢患者功能狀態(tài)雖然表現(xiàn)一致，或許由于HT患者甲狀腺組織內部血管增生程度不如GD患者，導致血流灌注狀態(tài)較GD患者差；李傳紅等[10]對64例HT甲亢患者研究顯示，HT甲亢組PSV(39.0±20.5) cm/s，本研究測量結果與其有一定差距，或許是由于測量流速時取樣角度不同所致。一半以上的GD患者及HT甲亢患者血流信號豐富，血流分級為Ⅲ級呈現(xiàn)“火海征”，功能狀態(tài)相同，疾病診斷卻不同，這表明“火海征”不能作為GD的特異性超聲表現(xiàn)，對于甲狀腺彌漫性疾病的診斷，必須結合血實驗室檢查及穿刺活組織檢查來確診[11-12]。

這兩種疾病都會導致甲狀腺體積增大，本研究結果顯示GD患者甲狀腺的體積增大更為明顯。GD發(fā)生時，甲狀腺刺激性抗體占優(yōu)勢，刺激TSH受體產生更多甲狀腺激素，造成甲狀腺細胞代謝旺盛，血管代償性增生，甲狀腺彌漫性腫大；而HT發(fā)病時，甲狀腺過氧化物酶抗體占優(yōu)勢，抑制甲狀腺激素合成，血液中甲狀腺激素水平降低，反饋性刺激垂體分泌TSH，也產生過多的甲狀腺激素。雖然機制不同，但結局近似，兩者的體積都增大，或許由于病理機制不同導致產生的甲狀腺激素水平存在差異，使得GD組與HT甲亢組兩者體積增大和甲狀腺上動脈PSV增加程度出現(xiàn)差異?；蛟S體積明顯增大、甲狀腺上動脈PSV顯著增高可以成為GD和HT的鑒別點之一。

本研究結果顯示，GD組和HT甲亢組甲狀腺組織SWV值均高于對照組，而且GD組與HT組甲狀腺組織SWV值差異也有統(tǒng)計學意義。這與甲狀腺組織的病理改變密切相關[13-14]，初發(fā)GD和HT甲亢患者甲狀腺組織各個部位受累程度相近，這就是GD和HT甲亢患者甲狀腺彌漫性對稱性腫大的原因。正常甲狀腺實質由充滿膠質的濾泡細胞組成，豐富的毛細血管網存在于濾泡間，硬度中等。GD發(fā)病時，以濾泡上皮細胞增生為主，濾泡腔內的膠質減少或消失，濾泡周圍形成空泡，間質充血，濾泡間有淋巴細胞浸潤，纖維化形成； HT甲亢期的病理表現(xiàn)與GD類似， HT組較GD組纖維化更加明顯，所以2種疾病甲狀腺組織的硬度略有差別。隨著病程的發(fā)展，HT患者病理表現(xiàn)為大量的濾泡破壞，淋巴細胞浸潤，導致更為嚴重的纖維化，甲狀腺組織硬度增加更加明顯，彈性降低，HT患者的SWV值可能會增高。本研究中出現(xiàn)GD和HT 2組中甲狀腺左右葉的上極和左葉下極差異無統(tǒng)計學意義，可能是因病程未進行詳細分組所致，這是今后進一步縱向研究的方向。

GD和HT患者在甲狀腺功能上均表現(xiàn)為TSH降低，F(xiàn)T3、FT4升高，患者基礎代謝異常，心率加快。本研究還對GD組和HT甲亢組患者的SWV值與甲狀腺功能(TSH，F(xiàn)T3,FT4)進行了直線相關分析，結果顯示2組疾病的SWV值與甲狀腺功能不存在相關性。而羅洪霞等[15]研究認為GD患者甲狀腺組織的SWV與TSH呈中度正相關。這需要今后進一步加大樣本量，細化病程，驗證結論。

剪切波成像技術能夠無創(chuàng)、快捷、定量地測量甲狀腺組織的硬度，由于甲狀腺彌漫性病變隨著病程進展組織成分及病理均會發(fā)生改變，組織的彈性也會產生變化，出現(xiàn)相同疾病不同圖像，不同疾病聲像圖表現(xiàn)類似，所以甲狀腺彌漫性病變的鑒別診斷仍需要進行大量的臨床研究。

本研究存在一定的局限性，未對GD藥物治療前后SWV值的變化情況以及HT不同功能狀態(tài)進行分組，今后需要細化分組及精細化實驗數(shù)據(jù)來驗證甲狀腺彌漫性疾病各項參數(shù)臨床意義及相關性，以便更全面地評估SWE在臨床中的應用價值，為臨床診斷及治療提供依據(jù)。

綜上所述，應用ARFI成像技術的SWV值單獨評估GD和HT較為困難，GD患者甲狀腺體積增大更為明顯，甲狀腺上動脈流速水平較HT患者更為顯著。

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(本文編輯：許卓文)

Research using shear wave velocity of thyroid tissues among patients with graves disease and hashimoto′s thyroiditis

TIAN Hui1, CAO Yan-mei2, ZHANG Yue-na1， JU Hong-juan1，XU Wen-sheng1， ZHANG Tong-di1

(1.Department of Ultrasonics, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China； 2.Depatment of Ultrasonics, the People′s Hospital of Cangzhou City, Hebei Provice, Cangzhou 061000, China)

Objective To investigate the changes of the shear wave velocities(SWV) of thyroid tissues among patients with Graves disease(GD)and Hashimoto's thyroiditis(HT) by using Shear Wave velocity. Methods Forty-five cases who were diagnosed with initial GD and 37 cases who were diagnosed HT and 50 healthy volunteers as control group were included in the study. The fasting blood samples were taken from every case in the morning，the thyroid function and related antibody were detected. SWV of thyroid tissues was measured by the same doctor. SWV was compared between GD group，HT group and control group. The correlation between thyrotropin，thyroid stimulating hormone(TSH)， free tri-iodothyronine(FT3)， free thyroxine(FT4) levels and SWV was analyzed. Results Thyroid artery flow velocity in GD group is higher than the HT group, the difference was statistically significant(P<0.05). But there was no statistical difference in color flow grade(P>0.05). Thyroid volumes of cases in GD group were significantly higher than those of cases in HT and control group(P<0.05). SWV values in GD and HT group are higher than the control group(P<0.05). No correlation was detected between thyroid function and SWV value in GD and HT group(P>0.05). Conclusion SWE imaging can be objective and quantitative assessment thyroid tissue, but it is difficult to distinguish patients with GD and HT. Marked increased volume and the flow in upper thyroid artery both play a certain value in differential GD and HT.

goiter； thyroiditis; thyrotropin； ultrasonography

2015-10-27；

2015-11-16

田暉(1968-)，女，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院副教授，醫(yī)學博士，從事腹部臟器超聲造影及超聲介入治療研究。

R581.3

A

1007-3205(2017)01-0048-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.011