氨甲環(huán)酸不同給藥方式對腰椎手術(shù)的失血影響

孟憲勇，胡長波，楊新明

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科，河北 張家口 075000)

氨甲環(huán)酸不同給藥方式對腰椎手術(shù)的失血影響

孟憲勇，胡長波，楊新明

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科，河北 張家口 075000)

目的腰椎手術(shù)術(shù)中及術(shù)后使用氨甲環(huán)酸可使圍手術(shù)期失血量減少并降低輸血率。通過對術(shù)前靜脈應(yīng)用組、單純傷口內(nèi)應(yīng)用組、空白對照組患者進行比較，觀察應(yīng)用氨甲環(huán)酸對腰椎手術(shù)失血及輸血率的影響。方法將初次行腰椎后路三節(jié)段以上開放性手術(shù)的120例患者隨機分為3組各40例， A組術(shù)中在切口內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，B組術(shù)前0.5 h靜脈滴注氨甲環(huán)酸，C組不給予氨甲環(huán)酸作為對照。觀察各組手術(shù)時間、術(shù)中失血、術(shù)后48 h失血量、輸血情況、并發(fā)癥等。結(jié)果3組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。3組間手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組和B組術(shù)中失血量和術(shù)后48 h失血量少于C組(P<0.05)；A組和B組人均輸血量少于C組(P<0.05)，A組人均輸血量少于B組(P<0.05)；A組和B組輸血例數(shù)少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腰椎手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸能夠有效減少術(shù)中及術(shù)后失血量，降低輸血率。

腰椎；失血，手術(shù)；氨甲環(huán)酸

腰椎后路開放性手術(shù)目前已普及到各級醫(yī)院，但仍然面臨諸多需要解決的問題，其中術(shù)中及術(shù)后失血是不可避免的，失血過多將會導(dǎo)致急性硬膜外血腫、切口感染率增高、臟器灌注不足，從而引起靶器官損傷等一系列問題，同時異體輸血也會帶來諸如過敏、病毒感染等危害[1-3]，如何更好地控制因手術(shù)帶來的失血一直是脊柱外科急需解決的問題。氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖溶藥物，因其良好的止血效果及極少的并發(fā)癥而廣泛應(yīng)用于心臟及關(guān)節(jié)外科手術(shù)，目前該藥物在脊柱手術(shù)中應(yīng)用較少。我院自2012年開始在脊柱手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸,通過對120例腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥手術(shù)患者以不同方式應(yīng)用氨甲環(huán)酸，探討其止血效果、安全性及更科學(xué)的使用方法,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2015年8月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的腰椎后路三節(jié)段以上開放性手術(shù)患者120例，所有患者均有腰椎管狹窄和(或)腰椎間盤突出癥典型癥狀：間歇性跛行、與影像學(xué)檢查相符的肢體感覺運動障礙、患者均經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后效果不佳。術(shù)前發(fā)現(xiàn)如下合并癥：高血壓28例，慢性支氣管炎5例，糖尿病21例，甲狀腺功能減退癥1例。所有患者均給予規(guī)范化內(nèi)科治療后符合手術(shù)適應(yīng)證。隨機分為3組各40例。A組男性24 例，女性16例；年齡35～82歲，平均(61.1±5.8)歲；病程0.15～18.3年,平均(3.6±1.1)年；體質(zhì)量指數(shù)(bdy mass index ，BMI) 27.5±4.7。B組男性23例,女性17例；年齡35～78歲,平均(62.3±5.4)歲；病程0.1～20.3年,平均(4.1±1.3)年；BMI 25.2±5.3。C組男性20例,女性20例；年齡27～82歲,平均(62.7±6.1)歲；病程 0.15～19.0年,平均(3.7±1.2)年；BMI 26.1±4.9。3組性別、年齡、病程、BMI等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療失敗 ；②初次腰椎手術(shù)；③均需后路內(nèi)固定置入、全椎板減壓及植骨融合；④無腎衰竭，無肝硬化，無出血或栓塞性疾病，無氨甲環(huán)酸過敏，無術(shù)前24 h內(nèi)NSIDSE藥物應(yīng)用；⑤血小板無異常，術(shù)前血紅蛋白及紅細胞壓積正常，白蛋白≥35 g /L；⑥病歷資料完整；⑦無術(shù)后腦脊液漏。

1.3 手術(shù)及給藥方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前0.5 h給予抗生素靜脈滴注，患者均于靜吸復(fù)合麻醉下手術(shù)。取俯臥位，腰椎后正中縱切口入路，剝離椎旁肌顯露手術(shù)節(jié)段的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入椎弓根螺釘，切除椎板及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露雙側(cè)側(cè)隱窩，充分顯露責任節(jié)段神經(jīng)根及硬脊膜，摘除椎間盤并刮除處理終板，椎間植骨置入椎間融合器，安裝鈦棒及連桿。查無活動性出血，放置切口內(nèi)引流管并逐層關(guān)閉切口。引流管常規(guī)在48 h內(nèi)或24 h引流量<50 mL拔出。對于術(shù)中出血均常規(guī)進行電凝止血、骨創(chuàng)面骨蠟涂抹。A組間隔15 min創(chuàng)面噴灑氨甲環(huán)酸(H20080658，長春天誠藥業(yè)有限公司)并以紗布覆蓋非手術(shù)部位，無劑量限制；B組于切皮前15～30 min 靜脈輸注氨甲環(huán)酸15 mg/kg，于15 min 內(nèi)輸完；C組不以任何方式應(yīng)用氨甲環(huán)酸及其他抗纖溶藥物。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均采用側(cè)臥位，3組均采用自體血回輸系統(tǒng)(Stryker公司，美國)，術(shù)后切口引流管連接自體血回輸器，6 h內(nèi)引流血經(jīng)靜脈回輸，6 h 以上引流血計量后丟棄。引流管于術(shù)后48 h 內(nèi)拔除，術(shù)后監(jiān)測血紅蛋白，以血紅蛋白<70 g/L 為術(shù)后輸血標準，輸注懸浮紅細胞，并記錄輸血量。麻醉恢復(fù)后，患者即開始活動膝、踝關(guān)節(jié)，并進行肌肉收縮鍛煉，間斷應(yīng)用足底靜脈泵；5 d 后患者在腰部支具保護下坐起及站立；術(shù)后2 周拆線。

1.5 觀察指標 術(shù)后第7天雙下肢常規(guī)行靜脈彩色超聲多普勒血流探測儀檢查，觀察深、淺靜脈血栓形成情況。記錄術(shù)中出血量(手術(shù)巡回護士負責收集術(shù)中出血數(shù)據(jù)，包括負壓引流罐內(nèi)出血量及浸血紗布稱質(zhì)量)，在術(shù)后第1、2、3、4、5、7 天復(fù)查血常規(guī)，第1、2天查引流量、自體血回輸量及輸血量，并按照公式計算隱性失血量及顯性失血量。隱性失血量(g/L)= 術(shù)前血紅蛋白—術(shù)后血紅蛋白最低值-(顯性失血量+ 自體血回輸量+輸血量)；其中術(shù)后總引流量、自體血回輸量及輸血量均轉(zhuǎn)換成血紅蛋白表示，每400 mL失血折算為10 g/L血紅蛋白。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后總引流量。術(shù)后總失血量=顯性失血量+隱性失血量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組出血量和人均輸血量比較 3組間手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組和B組術(shù)中失血量和術(shù)后48 h失血量少于C組(P<0.01)，A組和B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組和B組人均輸血量少于C組(P<0.05)，A組人均輸血量又少于B組(P<0.05)；A組和B組輸血例數(shù)少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組和B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(mL)術(shù)后48h失血量(mL)人均輸血量(mL)輸血(例數(shù)，%)A組164．5±24．0300．9±77．5?367．7±99．9?130±23?#13(32．5)?B組161．7±18．4330．7±51．2?328．6±94．2?175±27?11(27．5)?C組164．4±20．3505．6±71．2503．8±95．5520±6426(65．0)F/χ20．82110．43518．7818．89413．646P0．5120．0000．0000．0000．001

*P<0.05與C組比較 #P<0.05與B組比較(SNK-q檢驗或χ2檢驗)

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 3組共發(fā)生并發(fā)癥13例，包括腦脊液漏、應(yīng)激潰瘍、肺部感染、下肢肌間靜脈血栓、泌尿系感染、心肌梗死，但3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 Table 2 Comparison of postoperative complications in 3 groups (n=40，例數(shù))

3 討 論

腰椎手術(shù)中由于脊柱良好的血液循環(huán)系統(tǒng)，會導(dǎo)致不可避免的術(shù)中及術(shù)后出血，進而帶來諸多并發(fā)癥甚至危及患者生命。已有的研究表明能夠影響腰椎圍手術(shù)期失血的因素極多[4-5]，多年來脊柱外科醫(yī)生從多方面進行研究，包括手術(shù)方式的改進、術(shù)前藥物控制(如停用能夠增加出血的藥物)、減少手術(shù)時間、預(yù)防與及時治療內(nèi)科疾病、自體血回輸、低血壓的控制等一種或幾種方法組合[6]，但仍有相當部分患者因失血量較大需要進行異體輸血。

氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，因其安全性及有效性已常規(guī)應(yīng)用于心臟外科及關(guān)節(jié)外科手術(shù)，其原理是氨甲環(huán)酸的合成衍生氨基酸賴氨酸,對其纖溶作用通過可逆封鎖賴氨酸結(jié)合位點的纖溶酶原分子和通過減少引起的纖維蛋白溶解物[7]。國外學(xué)者已經(jīng)對氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物應(yīng)用于外科手術(shù)安全性進行了深入的研究[8]。研究表明氨甲環(huán)酸應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)并不會增加血栓及心腦腎缺血的風險[9]。本研究結(jié)果顯示3組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，C組發(fā)生并發(fā)癥數(shù)量最多，A組及B組以不同方式給藥，盡管出現(xiàn)少數(shù)并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥與應(yīng)用氨甲環(huán)酸無關(guān)。

目前國內(nèi)外研究主要集中于靜脈給藥不同劑量及時間選擇，而對于藥物的局部應(yīng)用仍無報道。我院在給藥方式上，分別選擇術(shù)前單次靜脈大劑量給藥及術(shù)中單純局部切口內(nèi)用藥，前者的選擇是基于目前國內(nèi)外認可的用藥原則[10]。A組選擇局部切口內(nèi)應(yīng)用，是參考關(guān)節(jié)外科局部用藥的提示，探討局部應(yīng)用的可行性及效果，根據(jù)我院多年來手術(shù)觀察，剝離椎旁軟組織導(dǎo)致小動脈出血可以通過及時發(fā)現(xiàn)并電凝止血，而椎管內(nèi)靜脈叢出血及刮除椎體終板時的骨創(chuàng)面滲血卻無法確切止血，僅能依賴局部壓迫，將氨甲環(huán)酸噴灑于出血區(qū)域并輔以局部明膠海綿壓迫有極佳的即刻止血效果。A組由于僅在切口局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，不進入血液循環(huán)，因此可以多次反復(fù)噴灑，無劑量限制，本研究結(jié)果表明氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用使短期內(nèi)創(chuàng)面藥物濃度增加，可以起到滿意的止血效果，同時也可以避免應(yīng)用抗纖溶藥物可能出現(xiàn)的對凝血功能的影響。目前對于脊柱手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸的有效性存在爭議。Lin等[11]發(fā)表的薈萃分析顯示氨甲環(huán)酸可以減少脊柱外科手術(shù)的失血量及輸血率。Endres等[12]的回顧性研究顯示盡管氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)后失血量，但并不能減低輸血率。本研究所有患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，結(jié)果顯示A組及B組術(shù)中失血量和術(shù)后48 h失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與C組相比均能夠有效減少術(shù)中失血和術(shù)后48 h失血量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與Lin等[11]的觀點一致，提示在術(shù)中止血及減少術(shù)后失血方面，2種氨甲環(huán)酸的給藥方式均有效果；而與Endres等[12]的觀點不同，本研究觀察到A、B組與C組相比在輸血例數(shù)和輸血量方面也明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

目前仍無報道關(guān)于脊柱手術(shù)中靜脈氨甲環(huán)酸應(yīng)用會隨劑量增加而出現(xiàn)天花板效應(yīng)。已有的研究表明，氨甲環(huán)酸的使用時間及劑量對止血效果有重要影響。Farrokhi 等[13]通過脊柱手術(shù)低劑量(1 mg/kg)氨甲環(huán)酸應(yīng)用，證明靜脈應(yīng)用低劑量(1 mg/kg)氨甲環(huán)酸是無效的。本研究參考抗纖溶治療嚴重出血臨床隨機研究(CRASH-2)推薦方法[14]采用15 mg/kg的術(shù)前0.5 h應(yīng)用， 氨甲環(huán)酸半衰期為2 h，在血液中抗纖溶的有效濃度1 μg/mL,此劑量應(yīng)用能夠保持16 h有效血液濃度[12]。本研究結(jié)果顯示，在其他條件相似的情況下(包括同一組手術(shù)人員、對于活動性出血及骨創(chuàng)面的處置、相似的麻醉及低血壓管理)，在術(shù)中失血方面，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸組比術(shù)前單劑量組平均術(shù)中出血量少30 mL，與對照組相比2組人均出血量少200 mL。盡管氨甲環(huán)酸可以通過抑制纖溶亢進而減少術(shù)中出血，但對于動脈及椎管內(nèi)靜脈叢的快速出血效果不佳。Bednar等[15]研究發(fā)現(xiàn),氨甲環(huán)酸灌注高劑量組(1 mg·kg-1·h-1) 在脊柱轉(zhuǎn)移性癌癥手術(shù)中沒有明顯止血效果，即術(shù)中失血量包括血管出血及創(chuàng)面滲血，其中創(chuàng)面滲血隨手術(shù)時間延長總量逐漸增多，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以有效減少創(chuàng)面滲血，但對于動脈及椎管內(nèi)靜脈叢的快速出血并無顯著效果。因此，術(shù)中創(chuàng)面出血應(yīng)以電凝止血及局部壓迫為主，同時結(jié)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸。

本研究中3組輸血率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A、B、C組分別為32.5%、27.5%、65.0%，而且在輸血例數(shù)上差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義，B組輸血例數(shù)及人均輸血量最低,表明術(shù)前單劑量組具有更大優(yōu)勢。北美洲國家已通過“血液保護方案準則”，以減少通過臨床路徑使用異體輸血量，其相關(guān)科室也已出臺了圍手術(shù)期血液管理策略[16]。這樣可能會降低輸血門檻，評價失血較客觀，而在輸血措施上卻存在主觀因素，圍手術(shù)期失血及如何進行有效血液保護措施逐漸受到更多的重視。在本研究中對于輸血標準，嚴格參照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》血紅蛋白<70 g/L或紅細胞壓積<0.22或出現(xiàn)失血性休克時輸注。

對于因手術(shù)帶來的失血目前公認的有兩大部分，包括顯性失血及隱性失血，本研究將顯性失血定義為：顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后總引流量。而對于腰椎手術(shù)隱性失血量目前國內(nèi)部分研究者并不重視，隱性失血與手術(shù)方式、圍手術(shù)期抗凝藥物影響及患者本身疾病、術(shù)后引流方式有關(guān)，關(guān)于隱性失血的機制主要有組織間隙滲出[17]、溶血問題[18]等。大多數(shù)研究更多的關(guān)注術(shù)中失血量及術(shù)后引流量變化，并進行評估。本研究中總失血量包含隱性失血量，可以更加客觀地反映出氨甲環(huán)酸對于3組病例的失血影響，減少統(tǒng)計結(jié)果的偏差。手術(shù)及失血引起患者纖維蛋白溶解,纖溶活性增加，這一變化又會導(dǎo)致更多的失血，氨甲環(huán)酸的全身應(yīng)用可以終止這種惡性循環(huán)，而纖溶在手術(shù)開始后即立刻激活，因此選擇在手術(shù)開始前15～30 min靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸[19-20]能有效控制纖溶活性增加。A組局部切口內(nèi)應(yīng)用，手術(shù)中創(chuàng)面滲血控制較好。由于脊柱手術(shù)的特殊性，要求術(shù)后引流管通暢，無法像關(guān)節(jié)外科手術(shù)通過夾閉引流管保持切口內(nèi)局部氨甲環(huán)酸濃度(閉管后有可能出現(xiàn)急性硬膜外血腫)，因此無法維持有效藥物濃度。從這方面來說靜脈應(yīng)用有極大的優(yōu)勢，通過本研究觀察，氨甲環(huán)酸局部及靜脈聯(lián)合應(yīng)用可以成為下一步研究的方向。

綜上所述，氨甲環(huán)酸能夠有效減少腰椎手術(shù)患者圍手術(shù)期失血，減少輸血量及輸血例數(shù)，術(shù)前有效單劑量靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸能夠通過控制纖溶活性而有效減少圍手術(shù)期總失血量，而局部切口高濃度氨甲環(huán)酸應(yīng)用在術(shù)中即刻止血方面更具優(yōu)勢。不足之處在于研究例數(shù)偏少，藥物應(yīng)用劑量范圍及用藥方式單一，給藥的最佳劑量及方式還需進一步探討。

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(本文編輯：許卓文)

Effects of tranexamic acid on lumbar surgery by different ways of administration

MENG Xian-yong, HU Chang-bo, YANG Xin-ming

(Department of Bone Surgery, First Affiliated Hospital of Hebei North University， Zhangjiakou 075000, China)

Objective Use of tranexamic acid can reduce perioperative blood loss and decrease the rate of transfusion in the intraoperative and postoperative lumbar spine surgery. To analysis the effects of tranexamic acid on lumbar spine surgery blood loss and transfusion rate by comparing differences among the preoperative intravenous application group, simple application in the wound group and blank control group. Methods A total of 120 patients performed lumbar posterior more than triarticular open operation were divided into 3 groups randomly, 40 patients in each group. Patients with topical application of tranexamic acid in the wound among surgery were belong to group A, patients with intravenous application of tranexamic acid at half an hour before surgery were belong to group B, and patients with no tranexamic acid were belong to group C. Some indicators will be observed, such as time of operation, intraoperative blood loss, postoperative blood loss in 48 hours, condition of the blood transfusion and complication, etc. Results The postoperative incisions of patients in 3 groups were primary healing. There were no significant differences in 3 groups about the time of operation(P>0.05). The amount of postoperative blood loss in 48 hours in group A and B was less than it in group C(P<0.05).Compared to group C, the per capita amount of blood transfusion in group A and B was decreased(P<0.05), and the amount in group A was less than it in group B(P<0.05). The number of patients with transfusion in group A and B was less than it in group C, and the difference was statistically significant(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of complications among 3 groups(P>0.05). Conclusion In the lumbar spine surgery, tranexamic acid can reduced the hidden blood loss, intraoperative and postoperative blood loss and blood transfusion rate.

lumber vertebrae; blood loss, surgical; tranexamic acid

2016-04-19；

2016-12-13

孟憲勇(1976-),男,河北張家口人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)碩士,從事脊柱外科疾病診治研究。

R323.4

A

1007-3205(2017)01-0029-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.007