股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉及護理常規(guī)的臨床研究

寧榮

[摘要]目的對比治療組與對照組兩種理論指導(dǎo)下的股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉及術(shù)后護理常規(guī)，將康復(fù)功能鍛煉量化，證實此鍛煉方法及護理常規(guī)在術(shù)后康復(fù)的有效性，有效減少術(shù)后并發(fā)癥。方法選取本院36例股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者，隨機分為兩組，每組18例，兩組采取不同功能鍛煉方法及護理常規(guī)。最后以Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為評價標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的整體恢復(fù)做出評價。結(jié)果在對36例患者術(shù)后6個月的隨訪過程中，兩組Harris評分比較，治療組高于對照組；治療組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組；兩組總體優(yōu)良率比較，治療組優(yōu)良率為88.89%，對照組優(yōu)良率為66.67%，治療組恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論將康復(fù)功能鍛煉量化，并配合積極的護理常規(guī)對股骨粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥有積極的作用。

[關(guān)鍵詞]股骨粗隆間骨折；康復(fù)功能鍛煉；護理常規(guī)；PFNA內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，好發(fā)于老年人，老年患者長期臥床容易引起墜積性肺炎、泌尿系感染、壓迫性潰瘍、下肢深靜脈血栓、心腦血管等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，病死率極高。PFNA是在髓內(nèi)固定的Gamma釘及PFN的基礎(chǔ)上形成的目前臨床上比較普及的手術(shù)方式?？祻?fù)功能鍛煉作為股骨粗隆間骨折術(shù)后治療不可或缺的一方面，對患肢恢復(fù)有積極的治療作用。但任何功能鍛煉的方法均要以保持骨折固定的穩(wěn)定為前提，因此，必須考慮到康復(fù)功能鍛煉與內(nèi)固定穩(wěn)定性之間的關(guān)系。根據(jù)骨折愈合的一般規(guī)律，我們制定了一套行之有效的康復(fù)治療方案，即將康復(fù)功能鍛煉量化，通過早期、小量、患肢晚負(fù)重的康復(fù)，并配合積極的護理常規(guī)，可以在保證內(nèi)固定物穩(wěn)定性前提下，既不影響骨折的愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，又可以最大程度恢復(fù)患肢的功能?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年6月～2015年9月期間36名股骨粗隆間患者，36例患者均采取股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。其中男18例，女18例，其中，治療組：男10例，女8例，對照組：男8例，女10例。年齡61～89歲，60～69歲6例，70～79歲18例，80～89歲12例，其中，治療組：60～69歲4例，70～79歲9例，80～89歲5例，對照組：60～69歲2例，70～79歲9例，80～89歲7例。致傷原因交通事故：6例，摔傷：25例，墜落傷：5例，其中：治療組：交通事故2例，摔傷14例，墜落傷2例，對照組：交通事故4例，摔傷1l例，墜落傷3例。根據(jù)股骨粗隆間骨折AO分型標(biāo)準(zhǔn)：A1型：11例，A2型：20例，A3型：5例，其中，治療組：A1型6例，A2型10例，A型2例，對照組：A1型5例，A2型10例，A型3例。36例患者中，5例冠心病患者，其中2例有陳舊性心肌梗死患者；20例高血壓病患者，均口服降壓藥物治療，血壓控制均可；5例有糖尿病病史，其中2例口服降糖藥物控制血糖，余注射胰島素控制血糖。入院時間均為受傷后1h～10d，術(shù)前有基礎(chǔ)疾病患者均請相關(guān)科室會診，并經(jīng)過3～5d的內(nèi)科治療及骨科藥物治療，冠心病患者術(shù)前再次復(fù)查心電圖，請相關(guān)科室會診評估手術(shù)風(fēng)險，糖尿病患者血糖均控制在10mmol/L以下，36例老年患者均排除手術(shù)禁忌后進行手術(shù)。并在術(shù)后6個月隨訪。

36例患者按患者功能鍛煉方法及護理常規(guī)的不同隨機分為兩組：A組治療組，在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉并配合積極的護理常規(guī)；B組對照組，在AO早期無痛活動原則指導(dǎo)下行康復(fù)功能鍛煉無系統(tǒng)的護理常規(guī)。

1.2研究方法

（1）功能鍛煉。A組功能鍛煉方法如下：①術(shù)后第1天起，踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸功能鍛煉：踝關(guān)節(jié)勻速背屈、背伸動作為一組鍛煉動作，均屈伸至最大程度，保持相關(guān)肌肉緊度5～10s，早、中、晚各3次。同理，患者進行足趾的屈伸練習(xí)；雙下肢肌肉等長收縮鍛煉：患肢做股四頭肌等長收縮，保持肌肉緊張度5～10s后放松肌肉，早、中、晚各3次。②術(shù)后第1～2周，主動屈伸髖關(guān)節(jié)功能鍛煉：患者取仰臥位，由醫(yī)師一手扶患肢踝關(guān)節(jié)，另一手把持患者大腿遠端，主動屈曲膝關(guān)節(jié)15s左右，每3天一次。③術(shù)后第3周～術(shù)后1個月，肌肉長收縮練習(xí)及踝、足趾屈伸功能鍛煉改為每天4次。④術(shù)后2個月，將髖關(guān)節(jié)活動改為1天1次。⑤術(shù)后3個月，患者由仰臥位到坐位：患者坐于床沿，在上肢幫助下行屈髖活動，每次10下，早、中、晚各一次。⑥術(shù)后4個月，復(fù)查髖關(guān)節(jié)x線片，若有連續(xù)骨痂通過骨折線，由坐位到站位。B組在早期AO無痛原則理念指導(dǎo)自行功能鍛煉，由患者自己掌握鍛煉方法，不具體量化功能鍛煉。（2）術(shù)后護理常規(guī)。A組術(shù)后護理常規(guī)如下：每早由護士巡視患者一次具體詢問患者有無咳嗽，咯痰等表現(xiàn)，密切觀察病人體溫、呼吸情況，若患者有明顯咳嗽表現(xiàn)，積極給予患者拍背、排痰，必要時進應(yīng)用霧化吸入；術(shù)后第2天，護士協(xié)助患者翻身，并按摩骶尾部，防止壓迫性褥瘡；加強口腔護理，囑患者每天用生理鹽水漱口；注意觀察患肢的引流情況，觀察引流管引流是否通暢，一般在術(shù)后24～48h拔除引流管；在此期間注意觀察肢體的腫脹程度、膚色、皮溫及感覺，同時注意對比觀察健側(cè)肢體；一般患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管，護士鼓勵患者多飲水，定時生理鹽水沖洗膀胱，每天清潔會陰部皮膚；護理人員注意觀察患者精神狀態(tài)，對老年患者給予更多的關(guān)心，消除患者的緊張和恐懼心理，并做好家屬的思想工作，取得家屬配合。B組無系統(tǒng)術(shù)后護理常規(guī)。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，比較治療組與對照組在術(shù)后6個月的髖關(guān)節(jié)活動情況。行走情況、髖關(guān)節(jié)功能、運動與肌力、日常生活、x線中骨折愈合程度等信息均屬于評定標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容，并通過Harris評分對患者的整體恢復(fù)程度做出評價，對比兩組患者恢復(fù)情況。對比兩組患者術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率，對兩組不同的康復(fù)功能鍛煉及術(shù)后護理常規(guī)做出評價。評價效果為滿分100分，其中90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)x100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以（x±s）的形式表示，組問比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組Harris評分比較

在術(shù)后6個月隨訪過程中，我們通過采集患者的行走情況、髖關(guān)節(jié)功能、運動與肌力、日常生活、x線中骨折愈合程度等信息進行比較，并通過Harris評分對患者的整體恢復(fù)程度做出評價，對比兩組患者恢復(fù)情況，治療組恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組療效結(jié)米比較

通過采集對兩組患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)活動情況及恢復(fù)情況進行整體對比，治療組優(yōu)良率為88.89%，對照組優(yōu)良率為66.67%。治療組恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此我們將康復(fù)功能鍛煉量化，配合系統(tǒng)的護理常規(guī)，對提高患者生活質(zhì)量有積極的作用。見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

在對患者術(shù)后6個月隨訪過程中，對比兩組患者股骨粗隆間骨折常見術(shù)后并發(fā)癥，治療組褥瘡3例，肺部感染1例，泌尿系感染2例，關(guān)節(jié)僵硬0例，肌肉肌腱軟組織連0例，對照組褥瘡7例，肺部感染4例，泌尿系感染3例，關(guān)節(jié)僵硬7例，肌肉肌腱軟組織連6例，治療組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此，將康復(fù)功能鍛煉量化，配合積極的護理常規(guī)，可明顯減少股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定可行性。見表3。

3討論

股骨粗隆間骨折常見于老年人，多數(shù)是老年人跌倒后直接受到外力的撞擊或在扭轉(zhuǎn)過程中因肌肉強烈收縮作用而引發(fā)的一種骨折。為避免患者長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，在患者身體基礎(chǔ)條件情況許可下，應(yīng)盡快實施手術(shù)，而現(xiàn)在手術(shù)治療中堅強的內(nèi)固定已被廣大臨床骨科醫(yī)師廣泛認(rèn)同。我們所倡導(dǎo)的康復(fù)功能鍛煉是以堅強內(nèi)固定為基礎(chǔ)的，PFNA是基于PFN，由AO/ASIF設(shè)計，其與PFN不同的就是引進了一枚螺旋刀片，此螺旋刀不僅大大提高了內(nèi)固定物的抗旋轉(zhuǎn)能力及角度的穩(wěn)定性，而且加強了螺旋刀片與松質(zhì)骨的接觸面。螺旋刀片與主釘之間具有自行加壓鎖定的優(yōu)勢，從而加強了股骨粗隆間骨折塊的穩(wěn)定性，同時加壓骨折斷端接觸，有利于骨折的愈合。

現(xiàn)代骨折治療的目的是要求骨折能在功能活動中愈合，肢體功能在骨折愈合過程中恢復(fù)，避免發(fā)生各種并發(fā)癥。功能的恢復(fù)需要骨折的愈合、關(guān)節(jié)及肌肉的正常運動、無后遺癥三個方面。這三者任何一個出現(xiàn)問題，都會影響功能的恢復(fù)。因此，術(shù)后康復(fù)功能鍛煉在骨折治療的地位過程中越來越重要，實驗證明：早期的康復(fù)功能鍛煉不僅能促進骨折早期愈合，同時還可最大程度的恢復(fù)患肢的功能。研究表明，術(shù)后常規(guī)護理，作為骨折治療的一個重要組成部分，可明顯減輕患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

我們所倡導(dǎo)的康復(fù)功能鍛煉是采取遞增、強度由弱及強、鍛煉量由少及多的方式進行的，一般在術(shù)后醫(yī)師就鼓勵患者進行少量的功能鍛煉，姚坤等經(jīng)研究證明：骨折端誘發(fā)控制性細微的運動能促進骨折愈合，損傷或術(shù)后及時主動的肌肉收縮活動可以恢復(fù)肌肉“泵”的作用。實踐已經(jīng)證明，練功可以促進患肢的氣血運行，提升祛瘀生新的速度，同時改善血液循環(huán)，起到活血化瘀、消除水腫的作用，從而促進骨折的二期愈合。

我們對高齡股骨粗隆間骨折患者，除按照骨科要求進行常規(guī)護理外，更注重高齡患者的生理特點以及思想負(fù)擔(dān)過重的心理特點，有針對性的手術(shù)期護理，有效地提高了患者手術(shù)耐受性，降低了術(shù)后并發(fā)癥，有顯著的療效。

本研究中的康復(fù)功能鍛煉方法是對臨床工作過程中經(jīng)驗的積累與總結(jié)，通過對兩組患者Harris評分的統(tǒng)計學(xué)分析及術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計，該理論指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，對于改善患肢功能，減少術(shù)后各種并發(fā)癥方面，有明顯的優(yōu)勢，說明該理念在指導(dǎo)股骨粗隆間骨折術(shù)后功能康復(fù)方面有一定的可行性。

由于本次研究過程中存在著病例偏少，隨訪時間較短，同時對于最小有效康復(fù)量的研究不足，有待進一步的觀察研究和改善。