公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問(wèn)題及對(duì)策探析

張宇霞

摘 要：2012年初實(shí)施的新醫(yī)療會(huì)計(jì)制度明確提出了醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院均在不同程度地落實(shí)全面預(yù)算管理制度。首先介紹了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的起源與內(nèi)涵；接著論述了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題，包括公立醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不足、預(yù)算編制不合理、執(zhí)行效率低、缺乏有效的約束機(jī)制以及監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制不夠健全等；最后提出了改進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；預(yù)算管理；全面預(yù)算管理

中圖分類(lèi)號(hào)：F23

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.23.072

1 引言

在我國(guó)當(dāng)前階段，公立醫(yī)院是提供醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)最主要的單位。隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人們生活水平的逐步提升，公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也越來(lái)越多，但是，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展卻相對(duì)滯后，難以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的需求。并且市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)日益繁榮的今天，一些民營(yíng)資本也開(kāi)始進(jìn)入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，這也對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院造成了巨大的沖擊。政府主管部門(mén)已逐漸意識(shí)到存在的問(wèn)題及其嚴(yán)重性，逐步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革來(lái)應(yīng)對(duì)人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生要求。如何能提高財(cái)務(wù)理念、盡快地適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的新要求和滿足人民群眾的要求成為公立醫(yī)院的首要任務(wù)。當(dāng)前在企業(yè)中最常用的管理方式就是全面預(yù)算管理，其能較好較快地解決公立醫(yī)院當(dāng)前面臨的主要問(wèn)題。

2012年初實(shí)施的新醫(yī)療會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算作了修改，其中明確提出醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理，并且在第二輪“三甲”醫(yī)院評(píng)審細(xì)則中把醫(yī)院全面預(yù)算管理作為重要的考評(píng)內(nèi)容，基于制度設(shè)計(jì)和管理需求，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院均在不同程度地落實(shí)全面預(yù)算管理，進(jìn)行預(yù)算編制、執(zhí)行、考核及分析總結(jié)，但是筆者根據(jù)近年來(lái)從事醫(yī)院預(yù)算工作的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院全面預(yù)算管理在不同的醫(yī)院之間存在著不小的差別及差距，有的醫(yī)院不夠深入，有的醫(yī)院流于形式，很多單位的預(yù)算脫離單位的日常管理工作，不能真正發(fā)揮預(yù)算作為一種嚴(yán)格的資源定量配給機(jī)制的作用，降低了預(yù)算在有限的醫(yī)療資源中合理分配的作用。下面筆者將從預(yù)算管理的含義及其現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題和預(yù)算編制出發(fā)，從預(yù)算執(zhí)行到預(yù)算考核及分析總結(jié)等方面并結(jié)合工作實(shí)際提出自己的一些看法。

2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的起源與內(nèi)涵

2.1 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的起源

關(guān)于預(yù)算的概念最初起源于國(guó)家的預(yù)算，直至19世紀(jì)末，開(kāi)始應(yīng)用于企業(yè)管理，隨之產(chǎn)生了全面預(yù)算及全面預(yù)算管理。在我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)時(shí)是屬于福利性質(zhì)的，所以其實(shí)際成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其收的費(fèi)用，但并未對(duì)其成本和收益進(jìn)行核算，最終導(dǎo)致了十分嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象。十一屆三中全會(huì)之后，國(guó)家開(kāi)始逐漸對(duì)醫(yī)院的預(yù)算管理模式及收費(fèi)模式進(jìn)行改革。1985年，國(guó)家提出了“對(duì)于現(xiàn)行不合理的收費(fèi)制度要逐步進(jìn)行改革”的號(hào)召，開(kāi)始對(duì)城市衛(wèi)生機(jī)進(jìn)行改革，明確公立醫(yī)院收費(fèi)制度，調(diào)動(dòng)了廣大公立醫(yī)院的積極性，滿足了較大部分群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。1988年，財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)手制定了《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法》，這也是我國(guó)第一個(gè)較為全面的針對(duì)規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的文件。近些年，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理等方面日趨精細(xì)化和科學(xué)化，作為一種被企業(yè)廣泛使用的管理辦法，全面預(yù)算被逐漸應(yīng)用到公立醫(yī)院管理之中。衛(wèi)生部于2005年頒布了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》，其中明確指出“將預(yù)算管理納入醫(yī)院管理考核內(nèi)容的一部分”。2012年，財(cái)政部和衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，其中明確指出“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”。作為公共財(cái)政預(yù)算的一個(gè)重要組成部分，公立醫(yī)院預(yù)算將全面預(yù)算管理的理念納入到公立醫(yī)院管理制度之中，對(duì)公共財(cái)政和公立醫(yī)院自身的經(jīng)營(yíng)管理水平都將有重大的意義。

2.2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是指公立醫(yī)院利用預(yù)算對(duì)院內(nèi)各部門(mén)的各種財(cái)務(wù)、非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制，以便有效的組織和協(xié)調(diào)，完成既定的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。全面預(yù)算管理具有一套完整的內(nèi)部控制體系，能夠全方位地管理和全方位地控制全體參與人員，在預(yù)算、執(zhí)行、控制和考核等環(huán)節(jié)合理地分配資源，通過(guò)全面預(yù)算，合理、科學(xué)、高效地安排各項(xiàng)支出，降低成本的同時(shí)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)目標(biāo)和短期利益不標(biāo)的雙贏。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的顯著特點(diǎn)：指導(dǎo)性、戰(zhàn)略性、綜合性、約束性和效益性。

3 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

3.1 公立醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不足

公立醫(yī)院的管理者、財(cái)務(wù)部員工和普通員工都存在對(duì)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不足的現(xiàn)象。大部分公立醫(yī)院的管理者都認(rèn)識(shí)全面預(yù)算管理是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，與他們關(guān)系不大，普通員工更是如此，如果對(duì)全面預(yù)算管理的重要性也認(rèn)識(shí)不足的話，那么這個(gè)一樣的預(yù)算管理就很難開(kāi)展，就算開(kāi)展了，也只能是流于形式，應(yīng)付檢查罷了。而較多的財(cái)務(wù)部工作人員也沒(méi)有認(rèn)識(shí)到問(wèn)題的重要性，認(rèn)為預(yù)算管理只是電腦里面和桌上的幾個(gè)表格，并沒(méi)有將它們和醫(yī)院的實(shí)際狀況緊密相連，更是沒(méi)有全面預(yù)算管理的理念。

3.2 預(yù)算編制不合理

當(dāng)前大部分醫(yī)院在預(yù)算編制的時(shí)候采取的是增量預(yù)算編制費(fèi)，即在上一年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)單的按比例調(diào)增調(diào)減，具有濃厚的會(huì)計(jì)色彩，同時(shí)也將上一年度不合理的開(kāi)支不假思索的繼承；與此同時(shí)參與編制的部門(mén)僅限于財(cái)務(wù)科，而沒(méi)有使全院各個(gè)部門(mén)都參與其中，沒(méi)有考慮醫(yī)院預(yù)算年度的特殊性及近期的戰(zhàn)略發(fā)展方向，確實(shí)準(zhǔn)確的預(yù)算目標(biāo)，使預(yù)算編制脫離于實(shí)際工作，閉門(mén)造車(chē)。

3.3 預(yù)算管理執(zhí)行效率低，缺乏有效的約束機(jī)制

醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行效率低，隨意性大，且對(duì)預(yù)算過(guò)程前、中、后的約束力度不夠。一方面是由于預(yù)算編制的隨意性，準(zhǔn)確性低，而且對(duì)預(yù)算結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性也沒(méi)有科學(xué)合理的復(fù)審機(jī)制以及相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施，使得醫(yī)院的預(yù)算難以嚴(yán)格的落實(shí)，達(dá)不到預(yù)期的效果；另一方面，醫(yī)院對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況也沒(méi)有相應(yīng)的考核，預(yù)算的有效與否難以量化，且對(duì)以為年度預(yù)算中出現(xiàn)的問(wèn)題也不善于總結(jié)，缺乏對(duì)預(yù)算管理的積極主動(dòng)性，僅僅將預(yù)算限制在中低層領(lǐng)導(dǎo)的審核范圍，因而缺乏對(duì)高層領(lǐng)導(dǎo)決策分析，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行力與約束力低。

3.4 全面預(yù)算監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制不夠健全

在整個(gè)預(yù)算管理系統(tǒng)中，預(yù)算編制屬于計(jì)劃部分，預(yù)算執(zhí)行屬于控制部分。在現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院的預(yù)算管理中，預(yù)算編制一般要經(jīng)歷院長(zhǎng)辦公審核、職工代表會(huì)議審核等程序，但是在預(yù)算執(zhí)行時(shí)卻沒(méi)有與之相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制和考評(píng)機(jī)制，不能對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，因此，全面預(yù)算可能達(dá)不到最初想要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，全面預(yù)算管理也不能最大發(fā)揮其作用。

4 改進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策探析

4.1 健全全面預(yù)算管理及其機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算管理機(jī)構(gòu)是全面預(yù)算的基礎(chǔ)和保證。成立預(yù)算管理委員會(huì)，并由院主要領(lǐng)導(dǎo)任負(fù)責(zé)人，作為醫(yī)院預(yù)算管理的最高決策機(jī)構(gòu)；在院內(nèi)成立以財(cái)務(wù)科為主，其他職能科室為輔的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，設(shè)預(yù)算管理委員會(huì)辦公室，對(duì)預(yù)算管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，具體審核、平衡及確定醫(yī)院預(yù)算草案，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行協(xié)調(diào)、監(jiān)控和考核評(píng)價(jià)；在各具體的智能部門(mén)設(shè)預(yù)算專(zhuān)管員，具體負(fù)責(zé)預(yù)算的執(zhí)行和監(jiān)督考核。

4.2 制定科學(xué)合理的預(yù)算編制方法

預(yù)算管理與工作計(jì)劃是相互聯(lián)系、相輔相成，工作計(jì)劃是預(yù)算的基礎(chǔ)。因此，各預(yù)算編制部門(mén)應(yīng)該根據(jù)下一年度的計(jì)劃來(lái)編制下一年度的預(yù)算，嚴(yán)禁根據(jù)上一度的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單的調(diào)整，要求上報(bào)的預(yù)算，詳細(xì)的列出下一年度的工作計(jì)劃及預(yù)算。

4.2.1 收入預(yù)算

主要是針對(duì)臨床醫(yī)技科室，我們可以根據(jù)預(yù)算的工作量指標(biāo)，均次費(fèi)用指標(biāo)，床位周轉(zhuǎn)指標(biāo)等指標(biāo)，結(jié)合設(shè)備投入、工作量、床位變化等來(lái)確定科室收入預(yù)算指標(biāo)。進(jìn)而自下而上，上下結(jié)合的方式確定下一年度合理的收入規(guī)模。

4.2.2 支出預(yù)算

變動(dòng)成本中的可變成本是支出預(yù)算需管理的重點(diǎn)對(duì)象，主要包括智能科室和后期管理部門(mén)，三類(lèi)主要控制的支出為人員經(jīng)費(fèi)、非醫(yī)療性支出，預(yù)算外支出。人員經(jīng)費(fèi)支出應(yīng)該控制在總收入的合理范圍內(nèi)，每月設(shè)定一個(gè)人員經(jīng)費(fèi)的發(fā)放上限，倒推績(jī)效工資應(yīng)發(fā)總額。對(duì)于與醫(yī)療沒(méi)有直接關(guān)系的支出，如差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、招待費(fèi)等支出預(yù)算，應(yīng)該實(shí)行總量控制，定額、定量管理。預(yù)算外支出應(yīng)該通過(guò)規(guī)定的追加或者調(diào)整途徑以后，方可開(kāi)支，如無(wú)特殊情況，應(yīng)盡量減少預(yù)算外開(kāi)支，維護(hù)預(yù)算的嚴(yán)肅性。

4.2.3 采購(gòu)預(yù)算

以醫(yī)院計(jì)劃為上限，按照科室計(jì)劃確定下一年度的藥品、耗材及固定資產(chǎn)采購(gòu)計(jì)劃，具體流程：科室上報(bào)—相關(guān)歸口管理部門(mén)審核—上報(bào)采購(gòu)管理委員會(huì)審核、匯總—形成年度采購(gòu)計(jì)劃。

4.3 建立監(jiān)督考核體系，嚴(yán)肅預(yù)算執(zhí)行及考核

預(yù)算一旦確定則不得隨意更改和追加，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以全面預(yù)算為手段，落實(shí)預(yù)算執(zhí)行責(zé)任制，確保預(yù)算剛性，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行。將預(yù)算指標(biāo)層層分解，從橫向縱向落實(shí)到醫(yī)院各個(gè)科室和智能科室以及各個(gè)崗位，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。此外，還應(yīng)實(shí)施分期預(yù)算控制，將預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解，分解為季度和月度數(shù)據(jù)。為了實(shí)現(xiàn)上面的目標(biāo)，醫(yī)院必須建立嚴(yán)格考的核制度的同時(shí)還還必須執(zhí)行預(yù)算執(zhí)行情況內(nèi)部審計(jì)制度等。預(yù)算在期末時(shí)應(yīng)對(duì)其執(zhí)行和完成情況進(jìn)行考核，通過(guò)合理的程序進(jìn)行考評(píng)，罰劣獎(jiǎng)優(yōu)，發(fā)揮預(yù)算的約束和激勵(lì)作用。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，提高數(shù)據(jù)綜合處理能力

為適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需求，必須將預(yù)算管理與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相結(jié)合。其核心就是將預(yù)算管理的思想及方式用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)準(zhǔn)確的量化出來(lái)，在計(jì)算機(jī)財(cái)務(wù)系統(tǒng)中講年度預(yù)算用預(yù)算項(xiàng)目表示出來(lái)。在年度計(jì)劃分解到各個(gè)歸口部門(mén)管理，使得會(huì)計(jì)核算和全面預(yù)算管理、成本核算相銜接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理各種數(shù)據(jù)的機(jī)密集成及財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的共享。目前，很多一樣已應(yīng)用的眾多信息系統(tǒng)和預(yù)算系統(tǒng)軟件無(wú)法直接共享數(shù)據(jù)，這使得在實(shí)際工作中，預(yù)算管理人員把大量的時(shí)間花在數(shù)據(jù)來(lái)源和整理的正確性上，而非數(shù)據(jù)分析和完善系統(tǒng)內(nèi)容上。這就要求我們提高醫(yī)院的信息化水平，進(jìn)行軟件之間數(shù)據(jù)的對(duì)接，以提高預(yù)算的準(zhǔn)確性，以為為管理者決策提供更多的有價(jià)值的信息。

總之，我們的醫(yī)院全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)還很薄弱，因此在實(shí)際工作中會(huì)出現(xiàn)很多這樣那樣的問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算編制，嚴(yán)肅預(yù)算執(zhí)行，加強(qiáng)預(yù)算考核。通過(guò)全員、全額、全過(guò)程的全面預(yù)算管理，使得醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作越來(lái)越精細(xì)化，從而提高醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

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