以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病預(yù)防與控制的成本效益與成本-效用分析

張維虎 ，孫瓊

1.即墨市田橫島省級(jí)旅游度假區(qū)衛(wèi)生院防疫科，山東青島 266200；2.即墨市衛(wèi)生局城區(qū)疾病預(yù)防控制工作站，山東青島266200

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國每天約有1.4萬人死于慢性病，占全國死亡總?cè)藬?shù)的75%以上，其中城市地區(qū)高達(dá)80%以上，而心臟疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤是造成我國城市居民的前三位死因[1]。隨著我國慢性病發(fā)病率、病死率的不斷提升，城鎮(zhèn)居民對衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加，導(dǎo)致我國衛(wèi)生費(fèi)用過度增長；同時(shí)，慢性病病程長，復(fù)發(fā)率、致殘率均較高，給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)慢性病預(yù)防，采取安全、有效、經(jīng)濟(jì)的控制措施，已成為我國衛(wèi)生部門的重要任務(wù)?；诖?，開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病預(yù)防和控制，并注重其成本效益，對慢性病的防治有重要意義。

1 開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病防治，是預(yù)防慢性病的有效途徑

高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病的發(fā)生，因具有病程長、復(fù)發(fā)率高、治愈率低、致殘率高的特點(diǎn)，不僅影響患者身心健康，同時(shí)給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)慢性病的預(yù)防，必然成為我國疾病預(yù)防的重點(diǎn)。而選擇切實(shí)可行的預(yù)防措施，即注重預(yù)防措施的可應(yīng)用性、可及性、成本效益等，對慢性病的控制有重要意義。開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性疾病防治，則符合上述要求。近年，有學(xué)者認(rèn)為，控制慢性病的有效途徑應(yīng)滿足以下要求：①最有效抑制新患者的產(chǎn)生；②受益人群最大；③滿足成本經(jīng)濟(jì)效益[2]。經(jīng)調(diào)查了解，我國社區(qū)居民群眾較多，以社區(qū)為活動(dòng)地點(diǎn)，是預(yù)防慢性病最適宜的場所。與此同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有可及性、全面性、協(xié)調(diào)性等特征，這些特征決定了開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病防治，是預(yù)防慢性病的有效途徑。

2 我國社區(qū)慢性病防治活動(dòng)開展情況

自20世紀(jì)70年代，北京市東城區(qū)開展了高血壓防治的社區(qū)干預(yù)。在1984年，天津市開展了高血壓、冠心病、腦血管疾病、惡性腫瘤等高發(fā)慢性病的社區(qū)防治，自1990年開始，國內(nèi)率先啟動(dòng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓、冠心病、腦卒中、肺癌預(yù)防與控制項(xiàng)目，其他地區(qū)也相應(yīng)開展社區(qū)慢性病防治工作。于1997年，我國衛(wèi)生部頒布了《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案》，并在上海、北京、天津、杭州等地區(qū)開展社區(qū)慢性病綜合防治示范點(diǎn)活動(dòng)，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)對慢性病的防治[3]。經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，開展慢性病防治工作后，腦卒中的發(fā)病率、死亡率明顯下降，防治效果明顯。通過觀察相關(guān)慢性疾病發(fā)病率、死亡率的變化、或社區(qū)居民健康意識(shí)及行為的變化來評(píng)價(jià)對慢性病的防治效果是一種有效的方法。而衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法也是一種重要方法，其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)投入與產(chǎn)出相聯(lián)系，例如成本-效益、成本-效用比較[4]。

3 社區(qū)慢性病防治的成本效益和成本-效用分析

近年，國內(nèi)外均有一些成功的高血壓、腦卒中、冠心病等慢性病綜合防治干預(yù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。以2015年天津市腦卒中、急性心肌梗死預(yù)防和控制的成本-效益、成本-效用進(jìn)行分析。首先需估算項(xiàng)目資金收益、額外支出、凈成本等，資金收益計(jì)算公式：資金收益=該項(xiàng)目所產(chǎn)生避免腦卒中、急性心肌梗死事件的例數(shù)×住院及治療費(fèi)用。根據(jù)天津市衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查，天津市社區(qū)居民每年醫(yī)療費(fèi)用支出1 124元，由于腦卒中、心肌梗死疾病的發(fā)生多集中于老年人群，根據(jù)其增加的生命年，醫(yī)療費(fèi)用估算為1 124×3=3 372元，再乘以增加現(xiàn)貼的生命年，即為額外支出。項(xiàng)目的凈成本=項(xiàng)目粗成本+額外支出-資金收益。

田惠光等[5]研究報(bào)道，將社區(qū)居民群眾調(diào)整的是期望壽命減去急性心肌梗死及腦卒中患者質(zhì)量調(diào)整生命年，即得到每避免一例慢性病發(fā)展增加QALYs，在此基礎(chǔ)上再乘以避免發(fā)病例數(shù)，即得到腦卒中、急性心肌梗死預(yù)防項(xiàng)目增加的QALYs，每個(gè)單位QALY所需的凈成本則為成本-效用比。該項(xiàng)目人均國內(nèi)生產(chǎn)總值乘以社區(qū)男性、女性人群而增加的QALYs，即獲得該項(xiàng)目產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益，再除以凈成本，即為成本-效益比。按示范點(diǎn)和對照點(diǎn)2015年慢性病防治項(xiàng)目每10萬男性、女性腦卒中、急性心肌梗死發(fā)病情況進(jìn)行趨勢分析，在示范點(diǎn)，經(jīng)社區(qū)干預(yù)后避免的發(fā)病人數(shù)為：腦卒中男性315例，女性136例；急性心肌梗死男性53例，女性28例。1年間，腦卒中患者平均住院費(fèi)用為8 532.1元，包括住院醫(yī)藥費(fèi)、住院看護(hù)費(fèi)、患者誤工費(fèi)；除住院費(fèi)用外，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為3 218.9元，包括門診費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)和輔助治療費(fèi)用等，總費(fèi)用共計(jì)11751元。急性心肌梗死住院費(fèi)用為9 427.5元，住院外所產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)為2 416.3元，總費(fèi)用共計(jì)11 843.8元。

3.1 成本-效用分析

經(jīng)計(jì)算，該項(xiàng)目增加的QALYs共計(jì)2481，其中避免腦卒中發(fā)病例數(shù)而增加的QALYs占85%，避免急性心肌梗死發(fā)病例數(shù)而增加的QALYs占15%，由此表明避免腦卒中發(fā)病例數(shù)，在慢性病防治中可取得良好效果。參照《1991—1996年天津市慢性病綜合干預(yù)項(xiàng)目的成本估算》[6]，在腦卒中、急性心肌梗死綜合防治項(xiàng)目中，避免心血管疾病而減少的治療費(fèi)用和住院費(fèi)用共計(jì)4 528 165元，其中避免腦卒中發(fā)病例數(shù)451例，其治療費(fèi)用和住院費(fèi)用節(jié)約3 546 328元，節(jié)約的費(fèi)用占總節(jié)約費(fèi)用的78%，而避免急性心肌梗死發(fā)病例數(shù)而產(chǎn)生的節(jié)約費(fèi)用占22%。避免腦卒中發(fā)病例數(shù)后，其增加貼現(xiàn)后的生命年為2006年，每個(gè)生命年所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)為3372元，其增加的醫(yī)療費(fèi)為6 764 232元；避免冠心病發(fā)病例數(shù)而增加的醫(yī)療費(fèi)用為1 601 700元，共計(jì)費(fèi)用為8365932元。經(jīng)計(jì)算，該項(xiàng)目所獲得凈成本為1 946 640元，再除以本項(xiàng)目所增加的QALYs 2481，即獲得本項(xiàng)目成本-效用為784//QALY。見表1。

表1 天津市慢性病防治項(xiàng)目成本-效用分析

3.2 成本-效益分析

在腦卒中、急性心肌梗死綜合防治項(xiàng)目中，共計(jì)避免心血管疾病發(fā)病例數(shù)為532例，該項(xiàng)目增加的QALYs為2 481，經(jīng)統(tǒng)計(jì)其在職職工所增加QALYs為832，此值乘以天津市GDP，獲得本項(xiàng)目社區(qū)男性人群≤60歲、女性≤55歲所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益為13 627 142元，再除以該項(xiàng)目的凈成本為1 946 640元，即可獲得該項(xiàng)目的成本-效益比為7.01，表明本項(xiàng)目每投入1元，其避免心血管疾病發(fā)病例數(shù)而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益為7.01元。天津市腦卒中、急性心肌梗死防治項(xiàng)目的成本-效益分析見表2。

表2 天津市腦卒中、急性心肌梗死防治項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益分析

4 總結(jié)

該研究對天津市腦卒中、急性心肌梗死綜合防治項(xiàng)目進(jìn)行分析，其產(chǎn)生的費(fèi)用主要包括非醫(yī)療費(fèi)用（看護(hù)費(fèi)、病人誤工費(fèi)）和醫(yī)療費(fèi)用（門診治療費(fèi)用和住院費(fèi)用），國內(nèi)外關(guān)于心血管疾病所產(chǎn)生費(fèi)用分析的內(nèi)容基本相似，且通過醫(yī)院查賬法，該項(xiàng)目所產(chǎn)生的住院費(fèi)用均在合理控制范圍，認(rèn)為心血管疾病醫(yī)療費(fèi)用的資料具有實(shí)用性和可靠性?？偟膩碚f，隨著近年社會(huì)老齡化的增加，以及人們生活方式的改變，糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、急性心肌梗死、肺癌等慢性病的發(fā)病人數(shù)明顯增加，這就成為我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過度增長的重要因素。除加強(qiáng)慢性病預(yù)防外，還應(yīng)注重其干預(yù)措施的成本效益和成本-效用分析。而社區(qū)是慢性病防治的重要場所，開展社區(qū)慢性病防治工作，不僅是預(yù)防慢性疾病的有效途徑，同時(shí)也最經(jīng)濟(jì)的途徑。

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[5]田惠光,郭則宇,宋柜德,等.1991-1996年天津市慢性病綜合干預(yù)項(xiàng)目成本-效用和成本-效益分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2000,8(5):196-197.

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