書寫規(guī)范B超檢查報告單的必要性分析

辛淑娟，張世英

青島市第六人民醫(yī)院超聲科，山東青島 266000

病案是一種醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，其對于醫(yī)院的科研、醫(yī)療、教學(xué)及管理水平有著直接客觀的反映[1]。超聲檢查報告是在病案中一項非常重要的組成部分，對其進行正確、規(guī)范的書寫在出現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療侵權(quán)案件需開展舉證責(zé)任倒置時具有非常重要的作用。同時，超聲檢查報告也是對檢查醫(yī)生臨床思維、書寫能力、知識水平及責(zé)任心進行評價的依據(jù)[2]。該次研究抽取該院2015年6月—2016年6月所出具的350份以及2016年7月以后的350例B超檢查報告單為研究對象，旨在分析與探討書寫規(guī)范B超檢查報告單的必要性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院自2015年6月—2016年6月所出具的B超檢查報告單350例作為該次研究的對照組，于2016年7月起在該院開展B超檢查報告單規(guī)范書寫活動，并抽取活動開展后B超檢查報告單350份作為該次研究的研究組。兩組B超檢查報告單均為隨機抽取，具有可比性。

1.2 方法

為響應(yīng)等級醫(yī)院的相關(guān)工作要求，使B超檢查報告單的質(zhì)量與醫(yī)院總體質(zhì)量管理標準相符，對超聲科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行提升，將診斷依據(jù)更加準確與快捷的提供給相關(guān)臨床科室，該院自2016年7月起開展了B超檢查報告單規(guī)范書寫活動。

1.2.1 建立起超聲檢查報告單質(zhì)量標準 將超聲檢查報告但質(zhì)量標準建立起來并對其進行嚴格執(zhí)行，使超聲科中全體人員對該標準進行學(xué)習(xí)，并以此為依據(jù)找出自身的不足，將相關(guān)改進措施指定出來并組織實施。

1.2.2 明確B超檢查報告單的具體內(nèi)容 對B超檢查報告單當(dāng)中的具體內(nèi)容進行明確，其中應(yīng)包括患者的姓名、年齡、性別、門診ID號、住院病歷號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告出具的具體日期、報告責(zé)任人簽名或蓋章等。

1.2.3 嚴格落實五項基本要求 對包括針對性、系統(tǒng)性、獨立性、科學(xué)性及客觀性的5項基本要求進行嚴格落實。其中超聲醫(yī)生應(yīng)對超聲檢查報告單的一系列具體要求進行熟練掌握并有針對性地對醫(yī)師申請中所標注的問題進行闡述，給予明確肯定；客觀描述患者的病變部位、數(shù)目、形態(tài)、回聲特點、比鄰關(guān)系及動態(tài)變化；描述檢查過程中所觀察到的重要陰性指標，以便臨床醫(yī)生在診斷時進行參考。另外，檢查醫(yī)生在對超聲圖像進行分析時需對患者實際臨床表現(xiàn)進行注意，避免出現(xiàn)為迎合臨床診斷而與超聲圖像客觀表現(xiàn)有所脫離的情況發(fā)生。

1.2.4 關(guān)注超聲圖像的動態(tài)變化 若患者超聲圖像有動態(tài)變化出現(xiàn)，檢查醫(yī)生應(yīng)對其進行系統(tǒng)的超聲隨訪，以對最初診斷進行復(fù)核，并通過B超檢查報告單將相應(yīng)變化反饋給臨床醫(yī)生。若患者病變的超聲圖像無法直接利用病理學(xué)術(shù)語描述則應(yīng)同時描述清楚病變的平面特點與立體形態(tài)。檢查醫(yī)生在對患者進行超聲檢查時應(yīng)與其充分溝通，對其病史有明確了解，以便做出更加準確的診斷。

1.2.5 B超檢查報告單的質(zhì)量管理控制 B超檢查報告單質(zhì)量管理控制中包括醫(yī)院病案管理科控制、超聲科質(zhì)量控制組控制以及檢查醫(yī)生自我控制。

1.2.6 檢查醫(yī)生自我控制 在檢查醫(yī)生自我控制中，檢查醫(yī)生應(yīng)對自身業(yè)務(wù)進行自覺鉆研且具有臨床思維，在工作過程中若遇到疑問應(yīng)主動與科室當(dāng)中其他醫(yī)生進行交流、研究與討論；檢查醫(yī)生需對臨床工作及患者持有認真負責(zé)的態(tài)度，力求為每一位患者做好超聲檢查并于檢查過程中主動和患者溝通，對患者病情與既往病史有明確掌握；在超聲檢查結(jié)束后，檢查醫(yī)生應(yīng)及時填寫出B超檢查報告單，并于開具完畢后對其中內(nèi)容進行核查，遵循包括針對性、系統(tǒng)性、獨立性、科學(xué)性及客觀性的五項基本要求；在為疑難患者開具B超檢查報告單時應(yīng)與其臨床醫(yī)生共同探討研究；對于病情存在動態(tài)變化的患者要做到隨訪，以提升B超檢查報告單的準確程度，同時對自身輔助診斷水平進行提升；需加強自身為臨床服務(wù)的意識，自省自律。

1.3 觀察指標

觀察與對比兩組B超檢查報告單的合格率與規(guī)范優(yōu)質(zhì)率。其中B超檢查報告單不存在檢查結(jié)果與病變部位不符或錯誤、報告單術(shù)語不準確等學(xué)術(shù)方面錯誤的判定為合格，B超檢查報告單書寫規(guī)范，不存在錯別字、語序不通等書寫方面錯誤的判定為規(guī)范優(yōu)質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究數(shù)據(jù)借助于SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，用[n（%）]來代表計數(shù)資料，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組B超檢查報告單的合格率與規(guī)范優(yōu)質(zhì)率分別為100.00%、98.86%，明顯高于對照組的93.14%、84.86%，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見下表1。

表1 兩組B超檢查報告單合格率與規(guī)范優(yōu)質(zhì)率對比[n(%)]

3 討論

B超檢查是臨床當(dāng)中一種非常重要的檢查方法，其具有無痛苦、無損害、無放射性、準確率高及診斷及時等諸多優(yōu)點。但許多檢查醫(yī)生對B超檢查報告單的規(guī)范書寫不夠重視，常常會出現(xiàn)檢查結(jié)果與病變部位不符或錯誤、報告單醫(yī)學(xué)術(shù)語不準確等一系列問題[3]。在現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系愈加緊張的情況下，應(yīng)規(guī)范書寫B(tài)超檢查報告單，以避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

該次研究結(jié)果表明，研究組B超檢查報告單的合格率與規(guī)范優(yōu)質(zhì)率分別為100.00%、98.86%，明顯高于對照組的93.14%、84.86%，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。陳瓊[4]的研究結(jié)果為開展超聲科B超檢查報告單書寫質(zhì)量管理可在一定程度上提高B超檢查報告單的準確性與合格率，該次研究結(jié)果與其研究結(jié)果相符，說明開展B超檢查報告單規(guī)范書寫活動可對超聲科的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行顯著提升，使臨床科室能夠更加快速的得到準確的診斷依據(jù)。并且，B超醫(yī)生可通過此項活動的開展對輔助檢查單的作用及責(zé)任有更加明確的認識，使其進一步提升自身的工作能力。

綜上所述，在超聲科質(zhì)量管理工作當(dāng)中，B超檢查報告單管理是其中重要內(nèi)容，對B超檢查報告單的書寫進行規(guī)范可顯著提升B超檢查報告單的合格率與規(guī)范優(yōu)質(zhì)率，具有必要性。

[1]陸珍鳳，顧曉燕，夏春，等.33 696份病理檢查申請與診斷報告單的質(zhì)量分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2013,26(8):841-843.

[2]黃杰雄.輔助檢查申請單報告單書寫質(zhì)量分析[J].中國病案,2012,13(6):22-23.

[3]李靜,袁捷,李佳勛，等.降低住院病人功能檢查報告單差錯率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(4):87-90.

[4]陳瓊.書寫規(guī)范B超檢查報告單的體會[J].包頭醫(yī)學(xué),2015,17(2):127-128.