基層醫(yī)院住院患者護(hù)理風(fēng)險評估上報系統(tǒng)的建立及實施

盧艷，舒德翠，韓華瓊，陳敏

湖北省宜昌市興山縣人民醫(yī)院護(hù)理部，湖北興山 443700

原國家衛(wèi)生部2011年提出的《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)則中衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理水平時已經(jīng)納入壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、管道滑脫發(fā)生率等指標(biāo)，以便于確保患者安全[1-2]。所以護(hù)理管理將住院患者護(hù)理風(fēng)險發(fā)生率降低是主要的核心工作。有研究[3]證實，醫(yī)院形成科學(xué)有效的風(fēng)險評估機(jī)制可顯著提升護(hù)理人員應(yīng)對能力以及識別風(fēng)險的能力，降低發(fā)生護(hù)理不良事件的幾率。然而，目前基層醫(yī)院尚無便捷高效、且運行成熟的護(hù)理風(fēng)險網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)，如何利用信息技術(shù)和科學(xué)的評價工具幫助護(hù)士有效識別出高危風(fēng)險和前瞻性落實有效措施，已經(jīng)成為保障患者住院安全的一個迫切任務(wù)。為此，該院護(hù)理部與信息科應(yīng)用現(xiàn)代化科學(xué)管理工具，結(jié)合形成便于決策、基礎(chǔ)信息、高可操作性的臨床護(hù)理風(fēng)險評估上報機(jī)制，在防護(hù)重點內(nèi)容加上跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險等類型[4-5]?，F(xiàn)報道該院在2016年開始應(yīng)用臨床護(hù)理風(fēng)險評估上報機(jī)制之后的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2015年1—12月來自15個臨床科室的10 751例住院患者，均實行紙質(zhì)評估上報風(fēng)險系統(tǒng)，將2016年1—12月來自15個臨床科的11 044例住院患者應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險上報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實施護(hù)理風(fēng)險管理。該院屬于二級甲等綜合性醫(yī)院，具有教學(xué)、醫(yī)療以及科研的綜合作用，擁有360張開放床位。

1.2 構(gòu)建護(hù)理風(fēng)險網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)

1.2.1 建立護(hù)理風(fēng)險評估平臺 通過參考國內(nèi)外相關(guān)評估量表，廣泛征集上級專家和臨床科室建議的基礎(chǔ)上形成該院護(hù)理風(fēng)險評估量表，將大量文字性描述利用表格形式進(jìn)行取代，隨后在醫(yī)院信息系統(tǒng)中納入數(shù)據(jù)信息形成電子表格?；颊呷朐寒?dāng)日責(zé)任護(hù)士在床邊首次評估患者是否發(fā)生跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫等高風(fēng)險因素，在術(shù)后、病情變化、轉(zhuǎn)科或留置各種導(dǎo)管時再次評估，然后應(yīng)用工號登錄護(hù)理風(fēng)險上報平臺，對照患者實際評估情況在電子評估表逐項勾選相應(yīng)指標(biāo)或填寫代表措施的數(shù)字，通過后臺直接上傳科室評估與數(shù)據(jù)，匯總至護(hù)理風(fēng)險評估上報系統(tǒng)。正常情況，臨床護(hù)士評估1次/周，同時嚴(yán)格按照對應(yīng)護(hù)理措施對患者進(jìn)行護(hù)理。當(dāng)?shù)?墜床風(fēng)險、管道滑脫風(fēng)險總分≥2分者，床頭掛警示標(biāo)牌并落實相應(yīng)護(hù)理措施；總分≥10分者，則填寫該評估監(jiān)控表，并由管床護(hù)士至少評估1次/周，納入科室高危風(fēng)險患者監(jiān)測范疇；總分≥20分，則為“警戒狀態(tài)”每天評估實施重點預(yù)防。壓瘡風(fēng)險采用Braden評分表，低于18分應(yīng)的時候需要予以壓瘡預(yù)防措施，超過18分是對壓瘡發(fā)生危險預(yù)測的診斷界值，低于≤12分者，屬高?；颊?，則為“警戒狀態(tài)”可申報難免壓瘡，積極采取相應(yīng)護(hù)理措施，每天評估實施重點預(yù)防。風(fēng)險評估表下設(shè)置護(hù)士長簽名欄，且每天護(hù)士長指導(dǎo)以及監(jiān)督護(hù)理風(fēng)險評分準(zhǔn)確性以及相應(yīng)預(yù)防措施，反饋與改正評估不完善或者不準(zhǔn)確之處，健全科室審核制度。

1.2.2 護(hù)理風(fēng)險網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)運作 護(hù)理風(fēng)險上報系統(tǒng)是責(zé)任護(hù)士將壓瘡、跌倒、管道滑脫等高風(fēng)險患者的信息資料和干預(yù)措施直接登錄電子信息系統(tǒng)填報，系統(tǒng)將資料保存識別分類匯總，護(hù)理部每日9:00前查看科室上報信息，根據(jù)對話框提示，查閱審核指導(dǎo)或進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)量督查，對評估準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查，指導(dǎo)患者全面落實防控措施以及健康教育干預(yù)，完成信息內(nèi)容實時監(jiān)控與管理干預(yù)；責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動態(tài)評估及跟蹤管理，前瞻性地落實預(yù)防措施，并根據(jù)危險度和風(fēng)險類型給予警示標(biāo)識，填寫監(jiān)控記錄單記錄高危監(jiān)控措施；護(hù)士長和質(zhì)控員每周評估督查，護(hù)理質(zhì)量安全控制小組不定期督查，直至風(fēng)險解除。

表2 實施信息化平臺管理前后高危風(fēng)險護(hù)理措施達(dá)標(biāo)率比較

1.2.3 建立護(hù)理風(fēng)險事件上報與追蹤平臺 對住院患者護(hù)理風(fēng)險事件上報流程進(jìn)行評估，在發(fā)生護(hù)理風(fēng)險事件之后病區(qū)護(hù)士長需要將不良事件及時匯報到系統(tǒng)平臺，對發(fā)生地點、發(fā)生時間、事件經(jīng)過、處理措施、處理結(jié)果等進(jìn)行詳細(xì)記錄。信息平臺對病區(qū)信息接收之后，護(hù)理部登錄系統(tǒng)會顯示對話框，在平臺上護(hù)理部能夠?qū)颊咦o(hù)理風(fēng)險級別、風(fēng)險評分、評估事件是否及時、預(yù)防干預(yù)措施是否恰當(dāng)、是否存在動態(tài)評估等進(jìn)行迅速追溯。在對患者相關(guān)信息、現(xiàn)場查看情況等進(jìn)行充分了解之后，指導(dǎo)科室人員依據(jù)根因分析法深入分析風(fēng)險事件，尋找根本發(fā)生原因，提出合理改進(jìn)措施，且將指導(dǎo)意見直接上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺上。病區(qū)護(hù)士長在平臺上登錄之后能夠?qū)ψo(hù)理部指導(dǎo)意見進(jìn)行查看，依據(jù)意見進(jìn)行改進(jìn)。

1.3 評價方法

實施前，采用回顧性數(shù)據(jù)統(tǒng)計法收集2015年住院患者存在跌倒/墜床、壓瘡及管道滑脫高危風(fēng)險上報護(hù)理部的原始紙質(zhì)表格及2015年護(hù)理安全質(zhì)量督查結(jié)果，統(tǒng)計達(dá)警戒狀態(tài)上報、發(fā)生及風(fēng)險控制護(hù)理措施落實不到位的例數(shù)；護(hù)理風(fēng)險上報系統(tǒng)實施后數(shù)據(jù)收集2016年來自護(hù)理風(fēng)險上報網(wǎng)絡(luò)平臺及每月安全質(zhì)量督查結(jié)果，系統(tǒng)自動生成統(tǒng)計結(jié)果。統(tǒng)計比較2015年與2016年全院住院患者跌倒/墜床發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、管道滑脫發(fā)生率及高風(fēng)險上報率。

2 結(jié)果

2.1 實施前后護(hù)理不良事件類型比較

該研究聚焦跌倒/墜床、非難免壓瘡、非計劃性拔管3種臨床主要護(hù)理風(fēng)險類型通過網(wǎng)絡(luò)上報平臺管理，匯總并比較2015年與2016年全年上報的護(hù)理不良事件，比較實施前后上報護(hù)理風(fēng)險引發(fā)的護(hù)理不良事件發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。 見表 1、圖 1。

2.2 風(fēng)險預(yù)控措施達(dá)標(biāo)率比較

通過對臨床風(fēng)險防范護(hù)理措施實施情況進(jìn)行檢查，將超過90分的考核分?jǐn)?shù)作為達(dá)標(biāo)。主要包括壓瘡風(fēng)險、跌倒/墜床、以及導(dǎo)管滑脫風(fēng)險等對癥預(yù)控措施。2015年與2016年比較，根據(jù)表2結(jié)果顯示，實施信息化平臺管理后，住院患者高危風(fēng)險護(hù)理措施落實達(dá)標(biāo)率顯著提高（P＜0.01）。

表1 實施前后上報護(hù)理不良事件類型比較

圖1 2015年與2016年護(hù)理風(fēng)險不良事件上報例數(shù)對比

3 討論

3.1 護(hù)理風(fēng)險上報系統(tǒng)可提高住院患者高危風(fēng)險上報率和管理效率

護(hù)理風(fēng)險上報系統(tǒng)從風(fēng)險評估、預(yù)報監(jiān)控等角度為臨床提供直觀、簡單、操作性強(qiáng)的一種管理模式，通過制度化、規(guī)范化以及程序化進(jìn)行管理，確保護(hù)理人員能夠?qū)Ω呶Ｗo(hù)理風(fēng)險防控措施進(jìn)行全面落實，同時及時進(jìn)行評估，降低漏報發(fā)生率，提升高危風(fēng)險上報率。此外也能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)方式上報不及時、評估不及時、評估表遺失、信息傳遞延誤、追蹤信息不完整、護(hù)理部指導(dǎo)不及時、信息統(tǒng)計不準(zhǔn)確等諸多不足，提高了管理效率。

3.2 護(hù)理風(fēng)險上報系統(tǒng)顯著提高護(hù)士風(fēng)險管理能力以及意識

風(fēng)險控制是護(hù)理風(fēng)險上報的根本目的，風(fēng)險控制的最終環(huán)節(jié)為落實控制措施,護(hù)士屬于執(zhí)行落實措施的人員。所以，醫(yī)院提升護(hù)理人員風(fēng)險管理能力與意識十分重要。該院在原來護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)系統(tǒng)前提下，護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會對護(hù)理風(fēng)險評估上報系統(tǒng)實施質(zhì)量監(jiān)控，每月組織護(hù)理不良事件進(jìn)行討論評析會，每季度匯總護(hù)理風(fēng)險質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控數(shù)據(jù)，分類匯總處理護(hù)理風(fēng)險導(dǎo)致的護(hù)理不良事件類型、人群等信息，詳細(xì)描述事件發(fā)生過程-分析-改進(jìn)-評價-追蹤的流程，以此當(dāng)做PDCA典型案例，為所有護(hù)理人員知曉，以便于從中吸取教訓(xùn)，確?？梢猿B(tài)化進(jìn)行風(fēng)險管理培訓(xùn)。資料顯示，從考核的2016年壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險防控措施考核結(jié)果角度進(jìn)行分析，相比較2015年達(dá)標(biāo)率顯著提高，通過護(hù)理風(fēng)險上報平臺上報例數(shù)明顯增加，護(hù)理部能夠及時干預(yù)不良事件報告，提高了管理評估準(zhǔn)確率，使風(fēng)險防控措施得到有效落實，發(fā)生例數(shù)明顯減少，見圖2。

4 小結(jié)與展望

依據(jù)信息化來構(gòu)建系統(tǒng)平臺，形成護(hù)理風(fēng)險安全管理系統(tǒng)，以便于能夠獲得所有護(hù)理人員的認(rèn)可，降低醫(yī)院管理成本，提升醫(yī)院管理水平，經(jīng)實踐證明能夠降低以上護(hù)理風(fēng)險發(fā)生率，這與吳茜等[3]人文獻(xiàn)結(jié)果一致性較高，是一種可靠、可控、高效、安全的管理模式。然而，基層醫(yī)院受條件限制，未使用移動護(hù)士工作站PDA，也不能廣泛應(yīng)用信息系統(tǒng)，因此全面利用與整合護(hù)理質(zhì)量安全管理與信息系統(tǒng)十分重要，信息系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)和完善都是今后努力的方向。

圖2 實施前與實施后護(hù)理風(fēng)險上報例數(shù)對比

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)管司，三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：126.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則[R].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕57 號.

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[5]龍艷芳，李映蘭，郭燕紅.我國護(hù)理不良事件報告現(xiàn)況調(diào)查及分析[J].中國護(hù)理管理，2011,11（5）:16-20.