分析新版病案首頁填寫質(zhì)量缺陷對統(tǒng)計工作的影響

余中剛

（湖南省邵陽市第一人民醫(yī)院，湖南 邵陽 422001）

分析新版病案首頁填寫質(zhì)量缺陷對統(tǒng)計工作的影響

余中剛

（湖南省邵陽市第一人民醫(yī)院，湖南 邵陽 422001）

目的 分析新版病案首頁填寫質(zhì)量缺陷對統(tǒng)計工作的影響。方法 選擇2012年版醫(yī)院統(tǒng)計病案管理系統(tǒng)綜合查詢、查詢分析器、平衡功能，審核我院2013年1月至6月3200份出院病案首頁和住院統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析病案首頁缺陷項目。結(jié)果 （1）非手術(shù)類新版病案首頁填寫情況：對于新版病案首頁來講，存在較多的增加修訂項目，有效提高了數(shù)據(jù)的精細(xì)化、規(guī)范化和科學(xué)化。非手術(shù)類新版病案首頁的填寫缺陷主要為離院方式、門診和出院診斷相符合。產(chǎn)科則是缺項最多的科室；（2）手術(shù)類新版病案首頁填寫情況：手術(shù)切口類別0-III類切口合計應(yīng)和手術(shù)總次數(shù)相等，手術(shù)級別分一至四級合計，應(yīng)和手術(shù)總次數(shù)相等；2013年1月至6月我院手術(shù)總次數(shù)為1532次，填寫問題主要為新增指標(biāo)0類切口愈合缺陷和手術(shù)級別缺陷。缺項科室主要為消化科和產(chǎn)科。結(jié)論 新版病案首頁填寫質(zhì)量缺陷會對統(tǒng)計報表質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，臨床中應(yīng)制定有針對性的改善對策，提高病案首頁填寫質(zhì)量。

新版病案首頁；填寫質(zhì)量；缺陷；統(tǒng)計工作

0 引言

醫(yī)院工作報表是向上級領(lǐng)導(dǎo)、主管部門直接上交的第一手材料，能對醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量進行直接反應(yīng)，能為醫(yī)院管理水平和工作質(zhì)量的提升提供科學(xué)依據(jù)，同時也能為醫(yī)院的科研和教學(xué)提供相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究主要分析了新版病案首頁填寫質(zhì)量缺陷對統(tǒng)計工作的影響，具體情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年版醫(yī)院統(tǒng)計病案管理系統(tǒng)綜合查詢、查詢分析器、平衡功能，審核我院2013年1月至6月3200份出院病案首頁和住院統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)。

1.2 方法

通過平衡病房工作日志和病案首頁，平衡住院統(tǒng)計報表和病案首頁，按照平衡信息來修改病案首頁，對醫(yī)院工作報表邏輯關(guān)系進行審核：病例分型分項合計、入院病情分項合計、人數(shù)入院途徑分項合計、離院方式分項合計均應(yīng)和出院人數(shù)相等；住院手術(shù)的邏輯關(guān)系審核：手術(shù)分級分項合計、手術(shù)切口類別分項合計均應(yīng)和手術(shù)總次數(shù)相等。按照邏輯關(guān)系來審核住院統(tǒng)計報表，如果指標(biāo)不滿足邏輯關(guān)系，利用新版病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)的查詢分析器和綜合查詢，對病案首頁的缺項進行查詢，并補缺，統(tǒng)計分析修改過的病案首頁信息。

2 結(jié)果

2.1 非手術(shù)類新版病案首頁填寫情況

對于新版病案首頁來講，存在較多的增加修訂項目，有效提高了數(shù)據(jù)的精細(xì)化、規(guī)范化和科學(xué)化。非手術(shù)類新版病案首頁的填寫缺陷主要為離院方式、門診和出院診斷相符合。產(chǎn)科則是缺項最多的科室。

2.2 手術(shù)類新版病案首頁填寫情況

手術(shù)切口類別0-III類切口合計應(yīng)和手術(shù)總次數(shù)相等，手術(shù)級別分一至四級合計，應(yīng)和手術(shù)總次數(shù)相等；2013年1月至6月我院手術(shù)總次數(shù)為1532次，填寫問題主要為新增指標(biāo)0類切口愈合缺陷和手術(shù)級別缺陷。缺項科室主要為消化科和產(chǎn)科。

3 討論

新版病案首頁的離院方式包括以下幾種，分別為醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，擬接收醫(yī)療機構(gòu)的名稱；醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)的名稱；非醫(yī)囑離院；死亡以及其他[1]。離院方式缺項會對醫(yī)院的住院工作報表出院人數(shù)產(chǎn)生直接影響，如果患者的出院方式為醫(yī)囑轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，如果已明確了接收醫(yī)療機構(gòu)，則應(yīng)對接受醫(yī)療機構(gòu)的名稱進行認(rèn)真填寫，對反映醫(yī)院“雙向轉(zhuǎn)診”的開展情況進行正確填寫。對新版病案首頁的離院方式作為必填項目，如果新版病案首頁的離院方式并未填寫，則不能提交電子病歷。

門診和出院診斷符合情況是舊首頁的保留指標(biāo)，然而臨床醫(yī)師還并未真正認(rèn)識該指標(biāo)，例如產(chǎn)科正常分娩、正常妊娠監(jiān)護、人工流產(chǎn)、絕育；放療、化療屬與醫(yī)療機構(gòu)接觸[2]；不以改變健康狀況為目的、經(jīng)檢查無病出院的等情況，均將其作為非病人，不對其進行診斷復(fù)合統(tǒng)計，在新版病案首頁應(yīng)填寫空格，不是以上情況則應(yīng)該填寫符合、不符合、不肯定。在實際的臨床工作中，在對病案首頁進行導(dǎo)入時，應(yīng)根據(jù)ICD編碼范圍實施過濾，對于不進行診斷符合統(tǒng)計的，應(yīng)自動將其轉(zhuǎn)化成空格，進而讓門診和出院診斷符合率的準(zhǔn)確性顯著提高[3]。如果職業(yè)和婚姻狀態(tài)存在缺失，則會對每季度向國家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)上報病案首頁產(chǎn)生直接影響，在補充完整漏填項目后才能保證上報工作的完整。在對病案首頁信息進行導(dǎo)入時，應(yīng)關(guān)聯(lián)處理沒有特指的情況，例如將“90其他”作為未特指具體職業(yè)和婚姻狀態(tài)的關(guān)聯(lián)，讓病案首頁的完整性得以保證。

新版病案首頁增加了愈合等級“其他”和0類切口，體表不存在切口或者經(jīng)機體自然腔道開展的手術(shù)和經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，包括經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級“0級”則是指患者出院時切口不滿足拆線時間，切口不需要拆線或者沒有拆線，切口愈合情況不明確的現(xiàn)象[4]。愈合等級、切口類別如果存在缺陷，則會對住院工作報表的0-III切口小計產(chǎn)生直接影響。在實施新版病案首頁之前，雖然組織臨床醫(yī)師積極參加了相關(guān)的培訓(xùn)班，然而因為新版病案首頁并沒有正式開始實施，臨床醫(yī)師對其還缺乏具體概念，所以需要在實際的使用中，在使用的同時加強學(xué)習(xí)，才能了解和熟悉新版病案首頁的相關(guān)填寫標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)該將《住院病案首頁項目修訂說明》和《住院病案首頁項目填寫說明》傳到OA上進行傳閱，制定科學(xué)和合理的反饋信息制定，定期對相關(guān)信息進行反饋，對病案首頁項目的漏項、錯項統(tǒng)計一覽表進行公布，讓臨床科室主任能對病案首頁的填寫情況進行及時了解，開展質(zhì)量管理。

新版病案首頁新增了手術(shù)級別指標(biāo)，按照手術(shù)的難易程度和風(fēng)險性，將其分為不同的級別，如果手術(shù)級別填寫存在缺失，則會對住院工作報表的手術(shù)級別分享統(tǒng)計造成影響。積極組織相關(guān)行政職能科室和臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。填寫病案首頁工作站，讓邏輯核查增加，填寫手術(shù)名稱系統(tǒng)，如果醫(yī)師和麻醉方式未填，則能自動彈動提示。病理診斷符合情況、病理號、病理診斷的疾病編碼是新版病案首頁的增加項目，如果存在缺陷，則會對住院工作報表的病理診斷符合率造成直接影響。提高病案書寫的規(guī)范化，如果病案存在形態(tài)學(xué)編碼，但是缺少病理診斷，則應(yīng)對首頁病理診斷填寫狀況進行認(rèn)真檢查，對相關(guān)的報表數(shù)據(jù)進行認(rèn)真審核，檢查有無漏填及編碼和病理診斷是否符合[5]。

在對醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理質(zhì)量進行反映時，統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)是非常重要的評價指標(biāo)，所以提高統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性就顯得非常重要，要想有效提高病案首頁的填寫質(zhì)量，不僅需要加強統(tǒng)計人員、編碼員、臨床醫(yī)生的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)工作，除此之外還應(yīng)對醫(yī)生電子病案工作站進行不斷改進和完善，通過信息平臺的支持作用，有效監(jiān)控病案首頁的錄入質(zhì)量和書寫質(zhì)量，進而讓工作報表數(shù)據(jù)的完整性、及時性和準(zhǔn)確性得以保證，讓醫(yī)院的管理水平得以顯著提高，促進醫(yī)院健康和穩(wěn)定的發(fā)展。

[1] 沈艷玲,劉才華,斯琴,等.新版病案首頁填寫存在的問題及改進措施[J].中國病案,2012,13(7):21-22.

[2] 曹文,田勇.新版病案首頁填寫中的問題及解決對策[J].中華醫(yī)學(xué)圖書情報雜志,2013,22(7):46-48.

[3] 吳琳,宋艷麗,高月,等.新版病案首頁填寫問題及改進措施[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(10):1633-1634.

[4] 董秀萍,史佳敏,周哲穎,等.病案首頁應(yīng)用中存在的問題及措施[J].中國病案,2014,15(2):20-21.

[5] 譚進進,張靜.新版病案首頁信息填寫中存在的問題及改進措施[J].實用醫(yī)藥雜志,2011,28(2):181-182.

Analysis of the Influence of the Quality Defects of the New Edition of Medical Records on the Statistical Work

YU Zhong-gang
(The First people's Hospital of Shaoyang, Shaoyang, Hunan, 422001, China)

Objective To analyze the effect of fill in the first page of the new medical records quality defects for statistical work. Methods Comprehensive inquiry， statistical hospital medical record management system 2012 edition query analyzer， balance function， review of our hospital from January to June 2013, a total of 3200 cases of hospitalized cases and hospital statistics report data and statistical analysis. Results (1) the new type of medical record home page filling out of the case: for the new version of the medical record home page， there are more amendments to increase the project， effectively improve the data of the fine， standardized and scientific. The main defects of the new type of medical record in the non surgical class are the hospital leaving method， outpatient clinic and hospital discharge diagnosis. Obstetrics is the most missing department; (2) the operation of the new version of the medical record page filling: The incision type 0-III incision should be equal to the total number of operations，Operation level from one to four total should be equal to the total number of operations; from January to June in 2013, the total number of operations in our hospital for 1532 times，F(xiàn)ill in the main problems for the new indicators of 0 type of wound healing defects and surgical grade defects. The main departments of the department of gastroenterology and obstetrics. Conclusion The new version of the medical record will have a direct impact on the quality of the quality of statistical statements， the clinical should be targeted to improve the countermeasures and the quality of medical record home page.

New medical record; Fill quality; Defect; Statistical work

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.07.11